徐 菲劉國恩唐 勇馬金鐘李金學(xué)

奇正消痛貼膏治療急性腰扭傷的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)

徐 菲1劉國恩2唐 勇3馬金鐘4李金學(xué)5

目的 基于社會(huì)角度，通過成本-效果分析和成本-效用分析評價(jià)奇正消痛貼膏與雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑治療急性腰扭傷的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)劣，為急性腰扭傷的治療方案選擇提供依據(jù)。方法 選取2012年7月至2013年6月來自北京、上海、廣州和通遼4個(gè)城市5所三級(jí)醫(yī)院的急性腰扭傷患者295例，其中奇正消痛貼膏治療組152例，雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑治療組143例。選取疼痛消失時(shí)間為效果指標(biāo)，質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）為效用指標(biāo)，進(jìn)行成本-效果分析及成本-效用分析。結(jié)果 與雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑治療組相比，奇正消痛貼膏治療組疼痛消失時(shí)間顯著縮短（8.26 d對9.23 d，P＜0.001），且獲得更多的QALYs（0.0362對0.0359，P=0.597），但治療成本也更高（308.52元對297.43元，P=0.697）。增量成本效果比（ICER）為-11.43元/d，即減少1天疼痛時(shí)間需多花費(fèi)11.43元。增量成本效用比（ICUR）為36 966.67元/QALY，低于世界衛(wèi)生組織（WHO）所建議的成本效用閾值115 000元（人均GDP的3倍）。結(jié)論 在急性腰扭傷的治療中，外用止痛藥物奇正消痛貼膏是非常具有成本-效益的治療方案。

急性腰扭傷；奇正消痛貼膏；成本-效果分析；成本-效用分析；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)

急性腰扭傷（acute lumbar sprain）是腰部肌肉、韌帶、筋膜、小關(guān)節(jié)突等組織的急性扭傷，主要表現(xiàn)為腰部不適或腰部持續(xù)性劇痛，不能行走和翻身，且咳嗽、呼吸等腹部用力活動(dòng)可使疼痛加重等[1]。急性腰扭傷屬多發(fā)病，占臨床腰痛門診量的12%以上，骨傷科門診量的5%～20%[2]。臨床上多采用非手術(shù)療法進(jìn)行治療。西醫(yī)治療主要采取局部封閉、理療、非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物[2]；中醫(yī)多采用推拿和針刺治療，同時(shí)輔以藥物、理療等措施[3]。雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑為西藥止痛劑，在臨床上常被用于治療腰扭傷，具有緩解局部疼痛的功效[4-5]。奇正消痛貼膏作為中藥制劑，主要用于治療急慢性扭挫傷、跌打瘀痛、骨質(zhì)增生、風(fēng)濕及類風(fēng)濕疼痛，亦用于落枕、肩周炎、腰肌勞損和陳舊性傷痛等，具有起效快（30 min即可起效）、藥效維持時(shí)間長、療效好的優(yōu)勢。本文從社會(huì)角度出發(fā)，對奇正消痛貼膏和雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑治療急性腰扭傷進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，比較兩組治療方案的成本-效果和成本-效用，以期找出較好的治療方案，減輕患者疾病負(fù)擔(dān)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，為急性腰扭傷的臨床治療方案選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究數(shù)據(jù)來自一項(xiàng)于2012年7月至2013年6月組織開展的陽性平行對照、多中心試驗(yàn)。研究對象是來自北京、上海、廣州和通遼4個(gè)城市的5所三甲醫(yī)院的295例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的急性腰扭傷病例。兩組病例性別、有無既往急性腰扭傷病史應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，年齡、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分和歐洲五維健康量表（EQ-5D）效用值應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析結(jié)果顯示兩組病例一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合西醫(yī)急性腰扭傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②本次發(fā)作病程≤3 d；③年齡18～75周歲；④治療中使用了奇正消痛貼或雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)合并腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤、骨折、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)??；②傷處皮膚破損，或其他疾?。ㄈ缙つw?。┯绊懙綋p傷局部用藥；③對研究藥物已知成分過敏，或?qū)Χ喾N藥物過敏，或過敏體質(zhì)；④哺乳期或妊娠及準(zhǔn)備妊娠的婦女。

表1 兩組一般資料比較

1.3 治療方法 試驗(yàn)組患者治療期間使用奇正消痛貼膏（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z54020113，規(guī)格：1.2 g/貼，由西藏奇正藏藥股份有限公司生產(chǎn)），在使用前先清潔患部皮膚，將小袋內(nèi)的潤濕劑均勻涂在中間藥墊表面，將其潤濕后敷于患處或穴位，每貼敷24 h。對照組患者治療期間使用雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19990291，規(guī)格：20.0 g:0.2 g，由北京諾華制藥有限公司公司生產(chǎn)），需按痛處面積大小確定使用劑量，通常每次3～5 cm。涂抹于患處后輕輕揉搓使藥品滲透皮膚，3～4次/d。

1.4 評價(jià)指標(biāo)與方法

1.4.1 效果指標(biāo) 本研究選取的效果指標(biāo)為疼痛消失時(shí)間。研究采用患者日記，記錄用藥后每天疼痛VAS評分，從而觀察兩組患者在用藥后不同時(shí)間的疼痛緩解情況。VAS是將疼痛用一段標(biāo)示值為0～100 mm的線段表示，患者需要在線段上標(biāo)出能代表自身疼痛強(qiáng)度評分的點(diǎn)，該點(diǎn)的標(biāo)示值即為疼痛強(qiáng)度評分值[6]。

1.4.2 效用指標(biāo) 本研究選取的效用指標(biāo)為質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）。生命質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)采用EQ-5D量表測量而得。測量方法為入組患者在當(dāng)天和第14天填寫EQ-5D問卷。為了模擬患者整個(gè)治療周期的生命質(zhì)量的改變，本文假設(shè)第14天的EQ-5D評分的均值即為28 d內(nèi)患者生命質(zhì)量的平均狀況。為了得到患者的效用值將EQ-5D評分代入相應(yīng)積分方程，本研究選擇了同為亞洲國家的日本效用值積分體系，換算公式如下[7]：

U=1－（0.152+0.075×M2+0.418×M3+0.054 ×S2+0.102×S3+0.044×U2+0.133×U3+0.080× P2+0.194×P3+0.063×A2+0.112×A3）

其中，M2～A3為10個(gè)主要的變量，M2、S2、U2、P2、A2為1分別表示行動(dòng)、自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛/不舒服、焦慮/抑郁處于第2水平，其他為0；M3、S3、U3、P3、A3 為1分別表示行動(dòng)、自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛/不舒服、焦慮/抑郁處于第3水平，其他為0。行動(dòng)、自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛/不舒服、焦慮/抑郁均處于第1水平則健康效用值為1。

1.5 成本的選擇與確定 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中的成本包括直接成本（直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本）、間接成本和隱性成本。由于隱性成本已經(jīng)包含在健康結(jié)果的測量中，因此不單獨(dú)測量。本研究從社會(huì)角度，全面測量急性腰扭傷在治療過程中的直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本和間接成本。其中直接醫(yī)療成本包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)用、其他治療費(fèi)；直接非醫(yī)療成本包括交通費(fèi)和護(hù)工陪護(hù)費(fèi)；間接成本包括患者工資損失和陪護(hù)家屬工資損失。

1.6 成本-效果和成本-效用分析方法 本研究運(yùn)用了成本-效果分析（CEA）和成本-效用分析（CUA）對奇正消痛貼膏和雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑治療急性腰扭傷進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。分別以疼痛消失時(shí)間和QALYs來衡量。經(jīng)濟(jì)學(xué)評估結(jié)果使用增量成本-效果比（ICERs）和增量成本-效用比（ICURs）表示。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中所用的變量通常較難準(zhǔn)確地測量，經(jīng)研究中的數(shù)據(jù)具有不確定性和潛在的偏倚[8]，因此，需要對研究中具有不確定性的變量進(jìn)行敏感性分析。

1.7 統(tǒng)計(jì)處理方法 本研究運(yùn)用STATA 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 效果評價(jià) 兩組患者的疼痛消失情況見表2。結(jié)果顯示，奇正消痛貼膏組疼痛消失時(shí)間明顯低于雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑組（8.26 d對9.23 d，P＜0.001）。

2.2 效用評價(jià) 兩組患者獲得QALYs的情況見表2。結(jié)果顯示，奇正消痛貼膏組患者獲得的QALYs高于雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑組，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.0362對0.0359，P＞0.05）。

表2 兩組患者疼痛消失情況及獲得QALYs的情況

2.3 成本結(jié)果 28 d奇正消痛貼膏組的人均成本（308.52元）高于雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑組（297.43元）。本研究中所使用的人均成本由治療過程中實(shí)際發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用匯總后計(jì)算得出，包括直接醫(yī)療成本（218.03元對182.86元）、直接非醫(yī)療成本（17.21元對23.23元）和間接成本（73.28元對91.34元），見表3。

表3 人均成本構(gòu)成情況(元)

2.4 成本-效果分析和成本-效用分析結(jié)果 根據(jù)表2和表3分析結(jié)果可知，對于急性腰扭傷，奇正消痛貼膏組的治療成本和獲得的QALYs高于雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑組，疼痛消失時(shí)間顯著低于雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑組。成本-效果分析和成本-效用分析結(jié)果見表4和表5。根據(jù)表5成本-效果分析結(jié)果可知，增量成本效果比（ICER）為-11.43元/d，即每減少1 d的疼痛時(shí)間，需多花費(fèi)11.43元。根據(jù)表5成本-效用分析結(jié)果可知，增量成本效用比（ICUR）為36 966.67元/QALYs，每增加1個(gè)QALY，奇正消痛貼膏組的患者比雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑組多支付36 966.67元，所增加的成本是完全值得的，奇正消痛貼膏是非常具有成本效益的治療方案。

表4 疼痛消失時(shí)間成本-效果分析結(jié)果

表5 QALYs成本-效用分析結(jié)果

2.5 敏感性分析 本研究對關(guān)鍵參數(shù)進(jìn)行了單因素敏感性分析，將這些參數(shù)在原來的基礎(chǔ)上變動(dòng)± 20%。單因素敏感性分析結(jié)果以旋風(fēng)圖（Tornado diagram）表示。

2.5.1 影響成本-效果的主要參數(shù) 由旋風(fēng)圖1可知，影響疼痛成本效果最顯著的變量為試驗(yàn)藥物費(fèi)用、患者工資損失和疼痛消失時(shí)間。當(dāng)奇正消痛貼膏治療組的藥品費(fèi)用或患者工資損失降低20%或者雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑治療組的藥品費(fèi)用或患者工資損失增加20%時(shí)，奇正消痛貼膏治療方案與雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑治療方案相比具有絕對優(yōu)勢。當(dāng)情況相反時(shí)，減少1 d的疼痛時(shí)間，最多也僅需要花費(fèi)44.64元。當(dāng)奇正消痛貼膏治療組疼痛消失時(shí)間增加20%或雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑治療組疼痛消失時(shí)間下降20%時(shí)，奇正消痛貼膏治療方案處于絕對劣勢。當(dāng)情況相反時(shí)，減少1 d疼痛時(shí)間的花費(fèi)分別降低至4.23元和3.94元。

圖1 成本-效果敏感性分析旋風(fēng)圖

2.5.2 影響成本-效用的主要參數(shù) 由旋風(fēng)圖2可知，影響疼痛成本-效用最顯著的變量為試驗(yàn)藥物費(fèi)用、患者工資損失。當(dāng)奇正消痛貼膏治療組藥品費(fèi)用或患者工資損失降低20%或者雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑治療組的藥品費(fèi)用或患者工資損失增加20%時(shí)，奇正消痛貼膏治療方案與雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑治療方案相比具有絕對優(yōu)勢。當(dāng)奇正消痛貼膏治療組患者工資損失增加20%或者雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑治療組的藥品費(fèi)用或患者工資損失下降20%時(shí)，ICUR最大值為105 947元/QALY，低于3倍人均GDP，此時(shí)奇正消痛貼膏治療方案具有成本-效用，增加的成本可以接受。當(dāng)奇正消痛貼膏治療組藥品費(fèi)用增加20%時(shí)，ICUR增加至144 320元/QALYs，高于3倍人均GDP，增加的成本不值得。

圖2 成本-效用敏感性分析旋風(fēng)圖

3 討論

本研究結(jié)果表明，與雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑相比，奇正消痛貼膏治療急性腰扭傷效果更好，明顯縮短了疼痛時(shí)間，患者獲得更多的QALYs。雖然28 d奇正消痛貼膏組成本（△C為11.9元）高于雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑組，但I(xiàn)CER為-11.43元/d，減少1 d疼痛時(shí)間僅需多花費(fèi)11.43元；ICUR為36 966.67元/QALY，低于人均GDP。根據(jù)WHO建議[9]，ICUR＜人均國內(nèi)生產(chǎn)總值[GDP]，所增加的成本完全值得；人均GDP＜ICUR＜3倍人均GDP，增加的成本可以接受；ICUR＞3倍人均GDP，增加的成本不值得。2012年中國人均GDP為38 459.47元[10]。因此，從社會(huì)角度來看，在急性腰扭傷的治療中，奇正消痛貼膏相比雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠的止痛起效更快，緩解時(shí)間更短，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)具有成本-效果及成本-效用優(yōu)勢。

本研究存在以下局限性：首先，缺乏一定的內(nèi)部效度。本研究采用的臨床療效數(shù)據(jù)均為本次觀察性臨床試驗(yàn)所獲得的數(shù)據(jù)，在試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面缺乏嚴(yán)格的Ⅲ期臨床試驗(yàn)的要求，同時(shí)也缺乏對照藥品之間間接對比的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。因此，本研究所采用的臨床療效數(shù)據(jù)不能完全代表奇正消痛貼膏和雙氯芬酸鈉乙二胺乳膠劑在療效方面的差別。其次，本研究數(shù)據(jù)主要來源于一線城市的三甲醫(yī)院，對于中小城市及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能不具有代表性。最后，研究僅代表治療28 d的結(jié)果，不能代表藥物治療的長期結(jié)果。

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Pharmacoeconomic Evaluation of QiZheng XiaoTong Plaster Treating Acute Lumbar Sprain

Xu Fei Gordon Liu Tang Yong Ma Jinzhong Li Jinxue

Objective To evaluate cost-effectiveness and cost-utility of QiZheng XiaoTong plaster and Diclofenac Diethylamine Emulgel for the treatment of acute lumbar sprain,in order to provide evidence for clinical strategy choice.Methods From July 2012 to June 2013,295 patients with acute lumbar sprain were selected from five tertiary hospitals in Beijing,Shanghai,Guangzhou and Tongliao.152 patients are assigned to QiZheng XiaoTong plaster treatment group and 143 to Diclofenac Diethylamine Emulgel treatment group.Pain recovery time is chosen as the effectiveness indexes and the Quality adjusted Life years (QALYs) as utility index.Effectiveness,utility and cost of the two treatment schemes are compared with the method of cost-effectiveness analysis and cost-utility analysis.Results Compared with Diclofenac Diethylamine Emulgel treatment group, the pain recovery time of QiZheng XiaoTong plaster treatment group is significantly less(8.26 days vs.9.23 days,P＜0.001).QiZheng XiaoTong plaster treatment group gains more QALYs (0.0362 vs. 0.0359,P = 0.597),but the cost is higher (308.52 Yuan vs.297.43 Yuan,P = 0.697).Cost-effectiveness analysis shows that the incremental cost-effectiveness ratio (ICER) is-11.43 Yuan/day,which means that reducing one additional day of pain recovery costs 11.43 Yuan more.Cost-utility analysis shows that the incremental cost-utility ratio(ICUR) was 36,966.67 Yuan/QALY,below the threshold of 115,000 Yuan/QALY suggested by WHO(3 times of GDP per capita). Conclusion In the treatment of acute lumbar sprain,QiZheng XiaoTong plaster is a highly cost-effective strategy for clinical promotion.

Acute lumbar sprain;QiZheng XiaoTong plaster;Cost-effectiveness analysis;Cost-utility analysis; Pharmacoeconomic evaluation

R956

A

1673-5846(2014)08-0009-05

1中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇南京 211198

2北京大學(xué)國家發(fā)展研究院，北京 100871

3中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院骨科，廣東廣州 510120

4上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院骨科，上海 200240

5中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102

徐菲，博士在讀，研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。E-mail：xufei0505@gmail.com

劉國恩，教授、博導(dǎo)。E-mail：gordonliu@nsd.pku.edu.cn