喻學(xué)慧

[摘要] 目的 探討自發(fā)性氣胸行胸腔閉式引流術(shù)的護理對策。 方法 回顧性分析我院2009年6月～2013年6月收治126例自發(fā)性氣胸的護理過程和經(jīng)驗。 結(jié)果 126例患者經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后8例帶管出院，1例胸腔大出血死亡，117例治愈出院，引流管留置時間7~132d，平均14d。通過對胸腔閉式引流患者術(shù)后及拔管后的護理，患者及家屬均能很好的配合治療，達到治療和護理的目的。 結(jié)論 自發(fā)性氣胸確診后如患者有呼吸困難均應(yīng)行胸腔閉式引流，加強對胸腔閉式引流管的護理，可減少引流并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 自發(fā)性氣胸；胸腔閉式引流術(shù)；護理

[中圖分類號] R473.5???[文獻標識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）09-156-03

Postoperative observation and nursing of closed thoracic drainage in the treatment of spontaneous pneumothorax

YU?Xuehui

Fei County People's Hospital of Shandong Province, Fei County 273499, China

[Abstract] Objective To explore the nursing care of closed thoracic drainage in the treatment of spontaneous pneumothorax. Methods The nursing process and experience of 126 patients with spontaneous pneumothorax of in our hospital from June 2009 to June 2013 were analyzed retrospectively. Results After the treatment of closed?thoracic?drainage, 8 cases of 126 patients leave the hospital with a discharge pipe, one case died because of thoracic?massive hemorrhage, 117 cases were cured, indwelling time of drainage tube were 7-132 days,with an average of 14 days. By thoracic drainage and postoperative care after extubation, patients and their families can be very good with treatment and care to achieve the purpose. Conclusion If the patient has dyspnea, who were diagnosed as spontaneous pneumothorax, we should strengthen the nursing care of closed thoracic drainage, so as to reduce the incidence of complications, promote early recovery, and improve the quality of life of patients.

[Key words] Spontaneous pneumothorax; Closed thoracic drainage; Nursing

自發(fā)性氣胸是較常見的呼吸系統(tǒng)疾病，多由肺大泡破裂引起，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性通常沒有其他肺臟疾病，以青年人居多，產(chǎn)生氣胸多為胸膜下肺大泡或肺彈力纖維先天發(fā)育不良所致，而繼發(fā)性是在其他肺疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的，以老年人居多，老年人自發(fā)性氣胸基礎(chǔ)病多以慢性阻塞性肺病常見，自發(fā)性氣胸如診治處理不及時會危及患者生命，應(yīng)該立刻實行排氣治療，臨床上常用的排氣方法是胸腔閉式引流術(shù)[1]。我院自2009年6月～2013年6月共收治自發(fā)性氣胸126例，現(xiàn)將胸腔閉式引流術(shù)后護理體會介紹如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

本組126例，男112例，女14例，年齡10~86歲，平均65.4歲。氣胸發(fā)生部位：左側(cè)氣胸83例，右側(cè)氣胸37例，雙側(cè)氣胸6例。發(fā)病誘因，睡眠中發(fā)病12例，輕微活動66例，劇烈咳嗽37例，無明顯誘因10例，臨床表現(xiàn)：126例患者均有明顯呼吸困難，活動后加重，部分患者出現(xiàn)煩躁不安、呼吸極度困難、紫紺，所有患者都行胸部X線攝片或胸部CT檢查，均為閉合性氣胸，肺壓縮20%~90%，發(fā)病至入院時間最短0.5h，最長7d。

1.2?方法

患者取半臥位，生命體征未穩(wěn)定者取平臥位，一般在患側(cè)胸壁鎖骨中線第二肋間進行插管，對復(fù)發(fā)性氣胸要根據(jù)氣胸的位置確定最佳的引流部位，確定手術(shù)部位后，置1根或2根胸腔引流管，采用硅膠引流管，與橡膠管相比組織相容性大，頭端較硬管壁較軟，便于順利插入，對患者刺激性小，術(shù)后疼痛輕，管壁透明，便于觀察管內(nèi)情況[2]。常規(guī)消毒皮膚，局部麻醉后，切開皮膚皮下組織，分離胸部肌肉及肋間肌，置入胸腔引流管，使胸腔內(nèi)引流管的側(cè)孔正好深入胸腔內(nèi)2~3cm，遠端連接水封瓶，水封瓶中有氣泡逸出，引流管通暢，固定引流管，無菌紗布包扎切口，引流管長約60~80cm，引流管放在患者上肢下方，水封瓶置于病床下不易被碰倒的地方，瓶內(nèi)引流管插入水面以下2~3cm，避免外界空氣進入胸腔，又可使胸腔內(nèi)氣體易于排出。

2?結(jié)果

本組病例中，經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后，117例患者治愈出院，8例帶管出院，1例術(shù)后3d胸腔大量出血，每小時超過200mL，連續(xù)3h，因患者體質(zhì)差無法行剖胸手術(shù)止血，患者因失血性休克死亡。引流管留置時間為7~132d，平均14d。通過對胸腔閉式引流患者術(shù)后及拔管后的護理，患者及家屬均能很好的配合治療，達到治療和護理的目的。同時通過以上臨床實踐，體會到護理觀察中認真仔細、正確處理將影響到患者的病變及并發(fā)癥的控制。

3?討論

3.1?護理體會

3.1.1?保持引流管道的密閉和無菌?目前胸腔閉式引流都采用一次性胸腔閉式引流管，使用前檢查引流裝置是否在有效期內(nèi)，打開包裝后，在無菌條件下檢查水封瓶、引流管有無縫隙、漏氣，長管是否在水平面下。術(shù)后每24小時更換一次水封瓶，更換時用兩把止血鉗鉗夾近水封瓶處的遠端引流管，目的是防止空氣進入胸腔引起氣胸，如果用齒血管鉗，齒端必須用紗布包裹，防止夾管時引流管破裂，如果引流管破裂從遠端剪除有裂縫的引流管。倒出水封瓶中的胸腔引流液或向水封瓶中注入的生理鹽水時，從水封瓶上拔下引流管均要嚴格執(zhí)行無菌操作原則，防止污染。引流管周圍的胸壁切口用無菌敷料包扎，引流管周圍用0.5%碘伏棉球圍繞一周，可減少切口感染并使切口干燥，減少滲出，可有效防止長期引流患者縫線脫落，導(dǎo)致引流管從胸腔脫出，并保持切口處敷料干燥，一旦有滲液應(yīng)及時更換。

3.1.2?保持胸腔引流管通暢?胸腔引流術(shù)后如果患者一般情況穩(wěn)定，患者取床頭抬高半臥位，有利于引流通暢。定時觀察水柱上下波動情況，正常波動范圍4~6cm，水柱隨呼吸上下波動，說明引流通暢，水柱波動范圍大小反映肺膨脹情況、胸腔殘腔大小及胸腔內(nèi)負壓的大小?；颊吆粑щy癥狀無改善、氣管向健側(cè)偏移、水封瓶中無氣體液體排出、引流管水柱無波動，說明引流不暢，用手指擠壓引流管或調(diào)整引流管在胸腔內(nèi)的深淺及在切口的位置，注意引流管有無折疊、扭曲、受壓、阻塞、脫出等情況，氣胸患者深呼吸或咳嗽時，水封瓶中有氣泡逸出，也說明引流管通暢，合并胸腔積液患者，有時整條引流管充滿液體，引起引流不暢，此時在引流管近切口處鉗夾止血鉗，從水封瓶上拔下引流管，用手指輕輕彈動引流管，使引流管中的液體慢慢流出，引流管水柱無波動，患者呼吸困難明顯減輕，甚至無呼吸困難，聽診雙肺呼吸音正常，說明肺臟已經(jīng)完全膨脹，胸腔無殘腔。合并胸腔積血時，如果出血量多，為避免血凝塊阻塞胸腔引流管，早期要定時用手指來回擠壓引流管，一般每30~60分鐘擠壓一次引流管，勤觀察水柱是否有波動，在觀察不明確時，可以囑患者咳嗽來觀察水柱波動情況[3]。術(shù)后鼓勵患者咳嗽或吹氣球鍛煉，加快胸腔內(nèi)氣體及液體排出，促使肺膨脹。

3.1.3?引流量的觀察與記錄?水封瓶在患者使用前先倒入無菌生理鹽水500mL，并在水封瓶液面處貼一膠布，標明液面的初始高度、日期及時間（具體到小時、分鐘），觀察指標為液體的量、顏色、性質(zhì)、溫度，并準確記錄，能及時反映患者病情的動態(tài)變化，合并胸腔出血患者需記錄每小時的引流量，同時記錄24h的胸腔引流量，術(shù)后24h的引流量一般為150~700mL，24h后引流量將逐漸減少，顏色由血性逐漸變?yōu)榈t色直至淡黃色，為術(shù)后正常情況。如果引流量多，根據(jù)引流量和引流速度綜合判斷是否胸腔有進行性出血，胸腔引流量每小時超過200mL，持續(xù)3h，血色鮮紅或暗紅，性質(zhì)較黏稠，并出現(xiàn)血壓下降，心率增快，呼吸急促等癥狀，說明胸腔內(nèi)有活動性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生。大量氣胸及張力性氣胸患者，胸腔引流管不要一次性放開，防止引流量過快、過多引起復(fù)張性肺水腫，導(dǎo)致患者呼吸困難加重，而應(yīng)該定時、定量、流速緩慢放出胸腔內(nèi)氣液體，一般每6~8小時放開引流管一次，時間為5~10min。并隨時詢問患者感覺，如果患者出現(xiàn)心悸、呼吸困難加重、出汗等癥狀，應(yīng)立即停止引流，并靜脈注射地塞米松5mg，給予吸氧及心理護理。引流氣體時，根據(jù)引流口氣泡排出的情況對患者進行深呼吸指導(dǎo)及咳嗽方式指導(dǎo)[4]。如果是中小氣泡逸出，說明肺裂口較小，在短期內(nèi)能停止排氣，如果是大量氣泡逸出，提示肺臟裂口較大，應(yīng)盡量減少患者咳嗽次數(shù)、深呼吸及屏氣等動作，慢性阻塞性肺部疾病合并氣胸，肺復(fù)張困難者可用負壓吸引器幫助肺復(fù)張。

3.1.4?拔管?胸腔閉式引流后，引流量在50mL/24h以下，水柱波動范圍小或固定不動，患者咳嗽無氣體逸出，胸部聽診雙肺呼吸音清晰，胸部CT檢查肺膨脹良好，胸腔內(nèi)積氣或積液量減少，氣胸患者連續(xù)3~5d可拔出胸腔閉式引流管。胸壁肌肉豐富的患者，拔管時可用凡士林紗布覆蓋切口，讓患者深吸一口氣后屏氣，然后迅速拔出引流管，再用膠布固定敷料。胸壁肌肉少、帶管時間長的患者，拔管時在切口中間縫合一針，縫針深度最好深達肌肉，一人用拇、食指捏住切口，另一人打結(jié)封閉切口，切口覆蓋無菌敷料，膠布固定，再用彈力繃帶纏繞加壓包扎胸壁切口，并囑患者咳嗽時用手掌按壓切口處，防止氣體從切口進入胸腔再次引起氣胸。拔管后注意觀察呼吸情況，有無呼吸困難，局部有無漏液、出血、漏氣、皮下氣腫等情況[5-6]，如有變化及時報告醫(yī)師處理，拔管后在醫(yī)院觀察24h，如無異常方可出院。

3.2?意外情況的處理

3.2.1?復(fù)張性肺水腫?術(shù)后短時間內(nèi)，由于引流管排出氣體或排出液體速度過快導(dǎo)致肺迅速膨脹，引起患者呼吸困難加重，咳痰，煩躁不安，出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即夾閉引流管，并立即通知醫(yī)生處理。預(yù)防方法為緩慢排出氣體或液體[7]。

3.2.2?脫管處理引流管從胸腔內(nèi)脫出?立即用敷料按壓封閉胸壁切口，避免氣體進入胸腔，引起胸腔內(nèi)氣體增加，加重病情。不要將脫出的引流管再經(jīng)原切口插入胸腔，以免造成損傷和感染。術(shù)后引流管置于患者上側(cè)肢體下部，以免患者翻身時拔出引流管，并囑患者活動時注意不要將引流管拔出。

3.2.3?水封瓶引流液減少?應(yīng)立即查找原因，看水封瓶有無裂痕，詢問患者家屬水封瓶是否傾倒或患者家屬自行倒掉引流液[8-9]，并囑患者下床活動時引流瓶不可高于胸部，應(yīng)低于切口60~100cm，防止液體逆流進入胸膜腔。

3.2.4?連接部位脫開?立即用血管鉗鉗夾胸腔引流管，按無菌操作更換水封瓶[10]。

3.2.5?皮下氣腫?多見于慢性阻塞性肺部疾病的老年患者，皮下氣腫程度輕的切口周圍胸壁腫脹，重者患者面部、胸部、腹部、陰囊、四肢近端腫脹，引起患者及家屬的恐懼，應(yīng)告訴患者皮下氣腫是由于胸腔內(nèi)氣體壓力高，不能及時從胸腔引流管排出，使胸腔內(nèi)氣體順著引流管進入胸壁皮下組織所導(dǎo)致[11-13]，只要胸腔內(nèi)氣體引流干凈后1~2周左右皮下氣腫即可完全消失，護理人員應(yīng)主動、耐心、熱情地做好心理護理，消除患者的煩躁不安、恐懼心理，讓患者從醫(yī)護人員處獲得信任及安全感，使患者配合治療，有利于病情的恢復(fù)。

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（收稿日期：2014-03-11）