謝莉

[摘要]目的觀察并分析結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的臨床病理特征、診斷方式、治療措施以及預(yù)后。方法將2008～2012年間我院收治40例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者的臨床資料為回顧性分析依據(jù)。結(jié)果結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌發(fā)病率為13.11%（40/305），所有患者均行手術(shù)治療，40例甲狀腺癌患者均經(jīng)術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查確診。術(shù)后有2例復(fù)發(fā)，行再次手術(shù)治療，術(shù)后無一例出現(xiàn)死亡，預(yù)后效果良好。結(jié)論應(yīng)警惕單側(cè)孤立結(jié)節(jié)或鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)惡變可能性，積極進(jìn)行手術(shù)治療，可避免甲狀腺癌的遺漏，也可做到盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療。術(shù)后以甲狀腺素作替代性治療，可有效避免疾病復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺癌；病理特征；診斷方式；治療措施

[中圖分類號(hào)]?R736.1???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?B???[文章編號(hào)]?2095-0616（2014）09-191-03

Clinical observation of nodular goiter with thyroid cancer

XIE?Li

Department of General Surgery, the First College of Clinical Medical Science, Sanxia University, Yichang Central People's Hospital, Yichang 443000,China

[Abstract] Objective To observe and analyze the clinical pathological characteristics, diagnostic methods, treatment measures and prognosis of nodular goiter with thyroid cancer. Methods The clinical materials of 40 cases of patients of nodular goiter with thyroid cancer in our hospital from 2008 to 2012 were selected and retrospectively analyzed. Results The nodular goiter with thyroid cancer incidence rate was 13.14%(40/305), and all the patients were given surgical treatment.The 40 cases of thyroid cancer patients were determined with intraoperative frozen section pathology. There were two cases of recurrence after surgery, reoperation line, no case of death after surgery, and the prognosis was good. Conclusion We should be wary of unilateral solitary nodule or calcification of the possibility of m alignant thyroid nodules, achieve active surgical treatment, which can avoid missing thyroid cancer, early detection and early treatment. In the surgery, to instead with the thyroxine can effectively prevent disease recurrence.

[Key words] Nodular goiter;Thyroid cancer;Pathology;Diagnosis;Treatment

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病因與單純性甲狀腺腫基本相似，其病變實(shí)質(zhì)上為單純性甲狀腺腫的晚期表現(xiàn)[1-3]，某些結(jié)節(jié)性甲狀腺腫由于上皮細(xì)胞增生過度，可誘發(fā)胚胎性腺瘤、乳頭狀腺癌，亦可發(fā)展成為甲狀腺癌。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌時(shí)往往難以診斷，臨床多采用手術(shù)治療,術(shù)前彩超、針吸細(xì)胞學(xué)檢查或術(shù)中病理組織冰凍切片檢查對(duì)于術(shù)式的選擇具有重要的指導(dǎo)意義[4-7]。本文筆者選取于我院以手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者的臨床資料為探究依據(jù)，現(xiàn)將臨床資料經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

2008～2012年間我院共收治結(jié)節(jié)性甲狀腺腫305例，男135例，女170例，其中合并甲狀腺癌40例，男18例，女22例，年齡23～75歲，所有患者均因頸部出現(xiàn)腫塊、頸粗、結(jié)節(jié)而入院就診，其中3例局部疼痛，2例伴有聲嘶，2例吞咽困難，1例呼吸困難，5例察覺結(jié)節(jié)近期明顯增大，38例查體可捫及結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)質(zhì)硬者1例，結(jié)節(jié)質(zhì)韌者36例，頸部淋巴結(jié)明顯腫大1例，3例結(jié)節(jié)有觸痛感。

1.2?輔助檢查

T3、T4、TSH、TMA、TGA檢查顯示，40例患者的T3、T4、TSH測(cè)定結(jié)果基本正常，術(shù)前TGAb（甲狀腺球蛋白抗體）與TMAb（甲狀腺微粒抗體）測(cè)定結(jié)果顯示33例患者為陽性，判定標(biāo)準(zhǔn)為TMA＞300U/mL，TGA＞90U/mL[1]。

1.3?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異顯著且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?診斷結(jié)果

本次臨床探究中的40例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并

表1??結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌中結(jié)節(jié)鈣化發(fā)生率分析[n（%）]

項(xiàng)目 n 鈣化結(jié)節(jié) 非鈣化結(jié)節(jié) x2 P

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 265 44（16.60） 221（83.40） 15.782 ＜0.05

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌 40 18（45.00） 22（55.00） 34.768 ＜0.01

甲狀腺癌者，僅有3例患者術(shù)前確診為甲狀腺癌，其中1例術(shù)前經(jīng)淋巴結(jié)活檢確診為乳頭狀癌，余下2例經(jīng)術(shù)中快速冰凍切片病理檢查證實(shí)；余下37例均為術(shù)中冷凍快速切片與術(shù)后石蠟切片檢查確診。

2.2?手術(shù)方式

40例患者均行手術(shù)治療，其中5例患者行患側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)，28例患者行患側(cè)甲狀腺腺葉全切除，另一側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，2例行雙側(cè)甲狀腺葉次全切術(shù)，2例患者經(jīng)快速冷凍病理檢查證實(shí)為甲狀腺癌后，患者家屬放棄接受進(jìn)一步的手術(shù)治療，5例患者行雙側(cè)全切術(shù)；40例患者中有12例行單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，38例術(shù)中全程顯露單側(cè)或雙側(cè)喉返神經(jīng)，占95%，2例患者因甲狀腺癌變導(dǎo)致結(jié)節(jié)侵犯同側(cè)喉返神經(jīng)，需行喉返神經(jīng)切斷聯(lián)合靜脈橋接修復(fù)術(shù)。40例患者術(shù)后均常規(guī)給予甲狀腺素片口服治療，劑量為90～120mg/d，術(shù)后1個(gè)月行甲狀腺功能復(fù)查，術(shù)后3～6個(gè)月行彩超復(fù)查。

對(duì)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后3～6個(gè)月行ECT檢查，發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移者視情況再次手術(shù)或行放射性131I治療。

2.3?手術(shù)并發(fā)癥

2例術(shù)前伴有聲嘶，術(shù)中見甲狀腺癌變結(jié)節(jié)侵犯同側(cè)喉返神經(jīng)，需行喉返神經(jīng)切斷聯(lián)合靜脈橋接修復(fù)術(shù)，術(shù)后情況好轉(zhuǎn)，余下38例患者未見明顯聲嘶，2例患者于術(shù)后發(fā)生抽搐、手足麻木現(xiàn)象，患者均于住院期間給予補(bǔ)鈣治療后，臨床癥狀得以消失，40例手術(shù)患者無一例出現(xiàn)術(shù)后死亡。40例患者中2例頸部雙側(cè)淋巴結(jié)甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生轉(zhuǎn)移，需分2次行甲狀腺全切術(shù)及頸部雙側(cè)淋巴結(jié)功能性清掃術(shù)，每次間隔6d，術(shù)后行放射性iv治療，第二次術(shù)后隨訪3年，隨訪結(jié)果顯示患者均無復(fù)發(fā)或癌轉(zhuǎn)移，其他患者術(shù)后3年隨訪結(jié)果顯示患者無一例復(fù)發(fā)或癌轉(zhuǎn)移。

2.4?病理檢查結(jié)果

本組38例患者經(jīng)術(shù)中快速冷凍切片及術(shù)后石蠟切片確診為甲狀腺癌，其中2例患者經(jīng)術(shù)中快速冷凍切片病理檢查未證實(shí)為甲狀腺癌，但術(shù)后石蠟切片病理學(xué)檢查為甲狀腺內(nèi)微小乳頭狀癌，行患側(cè)甲狀腺全切術(shù)，未再次手術(shù)。余下36例乳頭狀癌患者中，12例為微小乳頭狀癌（33.33%），5例為濾泡狀癌（13.89%），2例為髓樣癌（5.56%）, 1例為未分化癌（2.78%）；24例癌變部位位于甲狀腺右側(cè)內(nèi)，14例癌變部位位于甲狀腺左側(cè)內(nèi)；12例行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理檢查顯示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組資料中15例有囊性變，16例有鈣化，6例合并橋本氏病，5例出血。

2.5?結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌中結(jié)節(jié)鈣化發(fā)生率（表1）

2.6?TMAb、TGAb與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的關(guān)系

40例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者的TMAb、TGAb檢查陽性率分別為24.24%（8/33）、36.37% （12/33），與同期入院治療的214例單純結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的TMAb、TGAb的陽性率23.83%（51/214）、17.29%（37/214）進(jìn)行比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間的差異明顯，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者的TGAb陽性率明顯高于單純結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者（x2=9.778，P=0.004），而兩組間的TMAb陽性率相比無明顯差異（x2=3.402，P＞0.05）。

2.7?甲狀腺結(jié)節(jié)癌變部位與彩照提示下甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)量、鈣化間的關(guān)聯(lián)（表2）

表2??甲狀腺結(jié)節(jié)癌變部位與彩超下甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)量、鈣化間的關(guān)系（n）

癌變部位 沙礫樣鈣化部位 非沙礫樣鈣化部位

左側(cè)甲狀腺 3 3

右側(cè)甲狀腺 4 5

雙側(cè)甲狀腺 0 3

3?討論

本組40例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者占結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病例的13.11%（40/305）。僅有3例患者術(shù)前診斷為甲狀腺癌，其他患者均通過術(shù)中快速冷凍切片或術(shù)后石蠟切片病理檢查確診。所以，臨床診療上要注重結(jié)節(jié)性甲狀腺腫惡變的可能性，提升結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的確診率，避免臨床漏診或再次手術(shù)率[8-9]。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌一經(jīng)確診均需依照甲狀腺癌的原則進(jìn)行處理[10]。本組40例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌均行手術(shù)治療。對(duì)于術(shù)前或術(shù)中確診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌者應(yīng)常規(guī)行患側(cè)甲狀腺全切術(shù)及另側(cè)次全切術(shù)；若術(shù)中確診為甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺濾泡狀癌者，且為微小癌或包膜未浸出，另側(cè)甲狀腺腺體正常，可作患側(cè)甲狀腺全切術(shù)并峽部切除術(shù)。若甲狀腺雙側(cè)均有癌變，則需行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)。對(duì)于術(shù)后病理檢查才確診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌者，若已行患側(cè)甲狀腺腺葉全切術(shù)，但病理報(bào)告顯示腺內(nèi)微小乳頭狀癌或病灶局性癌變者，可不再行手術(shù)治療。若病理檢查報(bào)告非腺內(nèi)微小乳頭狀癌或病灶局性癌變者，則需再行對(duì)側(cè)甲狀腺次全切術(shù)。術(shù)后患者應(yīng)定期進(jìn)行甲狀腺激素的治療并定期隨診。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳莉莉, 鄭榮琴, 陳軍, 等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌與單純甲狀腺癌超聲表現(xiàn)比較[J].中國誤診學(xué)雜志 ，2009 （25）：6116.

[2] 初蕾. 中西醫(yī)結(jié)合治療單純性甲狀腺腫14例療效觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2008，48（13）：85.

[3] 呂云福,何超，謝賢和. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病因及診治的研究進(jìn)展[J]. 中華內(nèi)分泌外科雜志, 2011，5（4）： 274-276.

[4] 黃芳.彩超診斷甲狀腺腫瘤和單發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013（7）：1002-1003.

[5] 孫瀾芳，賀興峰.高頻彩超對(duì)甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性的鑒別診斷意義[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010 （10 ）：96.

[6] 王傳強(qiáng)，王龍昌. 冰凍切片指導(dǎo)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)中切除范圍147例分析[J]. 山東醫(yī)藥，2006，46（3）： 67.

[7] 劉華儉，楊銀廣，黃禎.利用彩超鑒別診斷甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的觀察[J].臨床合理用藥雜志，2009，2（2）：53.

[8] 董彥初.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌29例臨床分析[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2011，8（3）：142.

[9] 秦華東，石臣磊，石鐵鋒，等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴鈣化與甲狀腺癌關(guān)系的探討[J].中國普通外科雜志，2008，17（11）：1054.

[10] 馬步云，Parajuly shyam sundar，彭玉蘭，等.甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)在超聲檢查中甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，8（11）：40.

（收稿日期：2013-12-10）