陳菲菲，繆劍霞，林麗娜

體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）是一種將回流入心臟的靜脈血引流出來(lái)，在膜肺中進(jìn)行氧合并排出二氧化碳后返回入大動(dòng)脈的技術(shù)，是一種非生理性循環(huán)方式，對(duì)組織和器官存在不同程度的損害。隨著近年來(lái)麻醉和外科技術(shù)的發(fā)展，以及CPB技術(shù)的不斷提高，其造成的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率日趨下降，但與之相關(guān)的急性肺損傷和肺不良事件仍然是CPB術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1-3]。在整個(gè)肺循環(huán)過(guò)程中，肺動(dòng)脈（pulmonary artery，PA）血經(jīng)過(guò)肺氧合進(jìn)入肺靜脈（pulmonary vein，PV），最后匯入左心系統(tǒng)。當(dāng)肺受到缺血再灌注損傷后，其對(duì)炎癥遞質(zhì)的屏障作用減弱，因此炎癥遞質(zhì)在PA和PV中的含量產(chǎn)生變化，通過(guò)PV/PA比值能反映肺損傷的程度。七氟烷作為目前廣泛使用的吸入麻醉藥物，其心肌保護(hù)作用在臨床得到了證實(shí)[4-6]， 而其對(duì)肺的保護(hù)作用尚未完全明確，在臨床心血管麻醉，尤其在CPB期間吸入七氟烷的優(yōu)勢(shì)，更是鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)兩種不同麻醉維持方式下的冠脈搭橋手術(shù)的對(duì)比，探討全程七氟烷吸入對(duì)早期肺炎癥反應(yīng)的影響，以及七氟烷在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇30例2012年6月-2013年6月期間，在本院擇期行CPB下冠脈搭橋手術(shù)患者，均為男性，年齡45～75歲，體質(zhì)量58～78 kg，均為首次心臟手術(shù)。隨機(jī)分成2組：S組（七氟烷組）和P組（丙泊酚組），各15例。S組和P組患者平均年齡分別為（62.13±8.27）歲和（63.23±7.89）歲，平均體質(zhì)量分別為（66.4±7.58）kg和（65.3±9.86）kg，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者心功能II～I(xiàn)II級(jí)，術(shù)前無(wú)肺部疾患，無(wú)合并肝腎功能損害，術(shù)前血糖控制在理想范圍。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前1/2 h肌肉注射嗎啡0.15 mg/kg，入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，麻醉誘導(dǎo)前予左橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，同時(shí)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)經(jīng)外周靜脈依次注入咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼1.0μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg，當(dāng)BIS值達(dá)到40左右時(shí)予氣管插管，確認(rèn)無(wú)誤后固定，麻醉機(jī)控制呼吸。之后2組患者都接受了鎖骨下靜脈穿刺和經(jīng)頸內(nèi)靜脈放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（swan-ganz導(dǎo)管）監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓（pulmonary artery pressure， PAP）和連續(xù)心排量（continuous cardiac output，CCO）。S組全程七氟烷吸入，包括CPB轉(zhuǎn)流期間，通過(guò)特殊的裝置將七氟烷揮發(fā)罐和膜肺相連，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/（kg·h）微泵，異丙酚150～200 mg/h微泵維持。P組順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/（kg·h），異丙酚靶控輸注2～4μg/mL。2組患者均根據(jù)手術(shù)步驟間斷追加舒芬太尼0.3～0.5μg/kg，BIS值維持在40～60；CPB過(guò)程中，必要時(shí)使用血管活性藥物以維持灌注壓50～80 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)和檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1 觀察指標(biāo)：記錄主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、CPB時(shí)間、CPB中升壓藥和降壓藥的總用量、術(shù)后氣管導(dǎo)管留存時(shí)間，以及患者在冠心病監(jiān)測(cè)治療室（coronary heart disease care unit，CCU）住院時(shí)間。

1.3.2 檢測(cè)指標(biāo)：于打開(kāi)心包后、CPB前（T0）、心臟復(fù)跳后5 min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3）、1 h（T4），取PA和PV血，并留取血清測(cè)定血人中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶（human neutrophilelastase，HNE）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-10（interleukin-10，IL-10）濃度，并計(jì)算各指標(biāo)在PV和PA中的濃度比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組間主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和CPB時(shí)間比較 2組患者平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間分別為（76.87±28.19）min和（80.53±31.42）min，平均CPB時(shí)間分別為（102.24±8.31）min和（101.29±9.02）min，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 2組間不同時(shí)點(diǎn)血HNE、IL-6、IL-10在PV、PA中含量之比的比較

2.2.1 血HNE：2組在T0時(shí)點(diǎn)PV/PA比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1～T4時(shí)點(diǎn)較T0均有所上升，但S組上升程度低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2.2 血IL-6：2組T0、T1時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T2～T4時(shí)點(diǎn)比值增加，且P組增加幅度大于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2.3 血IL-10：2組T0時(shí)段比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1～T4時(shí)點(diǎn)PV/PA比值升高，但S組升高幅度明顯高于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組間不同時(shí)點(diǎn)炎癥因子水平在PV和PA中的比值（n=15，PV/PA，±s）

2.3 CPB中血管活性藥物用量、術(shù)后氣管導(dǎo)管留存時(shí)間及CCU住院時(shí)間的比較 在CPB過(guò)程中，縮血管藥物去甲腎上腺素（NE）和擴(kuò)血管藥物尼卡地平用量，S組明顯少于P組，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CPB后自動(dòng)復(fù)跳率S組高于P組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后氣管導(dǎo)管留存時(shí)間S組較P組短（P＜0.01）；CCU住院時(shí)間S組較P組短（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 CPB中血管活性藥物的用量、自動(dòng)復(fù)跳率以及術(shù)后情況的比較（n=15，±s）

3 討論

CPB過(guò)程中，主動(dòng)脈被阻斷，心臟和肺的循環(huán)血流被阻斷，只能由肺的支氣管動(dòng)脈供給營(yíng)養(yǎng)血流。當(dāng)主動(dòng)脈開(kāi)放后，肺早期再灌注，大量白細(xì)胞、炎癥因子聚集在肺血管床[7-8]。肺缺血再灌注后，肺小血管發(fā)生了改變，CPB期間隱藏的各種炎癥因子在肺損傷中扮演非常重要的角色[9]，促炎和抗炎的平衡遭到了嚴(yán)重的破壞。PV和PA是整個(gè)肺循環(huán)過(guò)程的概括，其血中的各種不同時(shí)期的促炎和抗炎遞質(zhì)的濃度變化反映了整個(gè)肺循環(huán)過(guò)程中肺再灌注損傷的程度。

HNE在機(jī)體各種炎癥反應(yīng)、組織損傷等，尤其是急慢性肺損傷、呼吸窘迫綜合征、肺水腫等病理過(guò)程中起著重要作用；IL-6可調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的生長(zhǎng)與分化，具有免疫應(yīng)答、急性期反應(yīng)及造血功能，在機(jī)體的抗感染免疫反應(yīng)中起著重要作用，因此當(dāng)機(jī)體缺血再灌注損傷后呈現(xiàn)高水平表達(dá)；而IL-10則是一種負(fù)性調(diào)節(jié)因子，即抗炎因子，發(fā)揮著下調(diào)炎癥因子，拮抗炎癥遞質(zhì)的作用。

七氟烷作為一種較新的揮發(fā)性麻醉藥應(yīng)用于心臟手術(shù)，與其對(duì)CBP后心肌損傷的影響研究相比，其對(duì)CBP后肺損傷影響的研究相對(duì)較少。多項(xiàng)研究表明，七氟烷預(yù)處理或后處理對(duì)心臟[10]、肺[11-12]、脊髓[13]、腎[14]等器官CPB后缺血再灌注損傷有保護(hù)作用。張曉華等[15]研究則認(rèn)為全程七氟烷吸入對(duì)CPB后再灌注引起的心肌損傷有著更有效的保護(hù)作用。本研究亦采用全程吸入七氟烷的手段，觀察CPB下冠脈搭橋患者CPB后早期的肺再灌注損傷情況，發(fā)現(xiàn)CPB后S組HNE、IL-6的PV/PA值較P組低，而IL-10則較P組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05），說(shuō)明七氟烷可以抑制促炎因子表達(dá)和促進(jìn)抗炎因子的表達(dá)，從而抑制了炎癥反應(yīng)，在一定程度上保護(hù)了早期的急性肺損傷。最終2組患者術(shù)后在CCU氣管導(dǎo)管留存時(shí)間和住院時(shí)間上差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，S組較P組短（P＜0.05），這與之前的大量七氟烷具有各臟器保護(hù)作用的結(jié)論一致。

本研究還觀察到，在CPB過(guò)程當(dāng)中血管活性藥物的使用S組明顯少于P組（P＜0.05），心臟復(fù)跳率高于P組，可以認(rèn)為在CPB過(guò)程中吸入七氟烷維持麻醉較單純丙泊酚維持，對(duì)CPB過(guò)程中灌注壓的可控性更強(qiáng)，而且停機(jī)后七氟烷組的心肌抑制明顯小于丙泊酚。因此可以認(rèn)為CPB過(guò)程中吸入七氟烷優(yōu)于單純靜脈丙泊酚輸注。

至于全程吸入和預(yù)處理、后處理之間哪種方式的肺保護(hù)作用更優(yōu)，有待進(jìn)一步考證。