王俏俏，林佳選，李進(jìn)，李岳春，林加鋒

起源于心室流出道（ventricular outflow tract，VOT）的室性心律失常（ventricular arrhythmias，VAs）是特發(fā)性VAs最常見(jiàn)的形式[1]。流出道VAs大多數(shù)起源于右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）[2]，其次是左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）[3]。兩者體表心電圖相似，均表現(xiàn)為下壁導(dǎo)聯(lián)呈正向的R波伴心電軸下偏，但消融途徑不同，前者經(jīng)股靜脈途徑在RVOT標(biāo)測(cè)與消融安全有效，而后者則須經(jīng)股動(dòng)脈逆行途徑在LVOT進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融。因此，在消融術(shù)前根據(jù)體表心電圖標(biāo)準(zhǔn)鑒別RVOT或LVOT起源尤為重要。近年來(lái)，一些學(xué)者提出了RVOT與LVOT起源VAs的形態(tài)心電圖鑒別標(biāo)準(zhǔn)[4-7]，其對(duì)鑒別RVOT與LVOT起源VAs有一定的價(jià)值。本研究旨在進(jìn)一步評(píng)價(jià)這些形態(tài)心電圖標(biāo)準(zhǔn)對(duì)RVOT起源VAs的臨床鑒別價(jià)值及其存在的缺陷。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008年6月至2012年5月，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療成功的RVOT室性期前收縮/特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（premature ventricular contractions/idiopathic ventriculartachycardia，PVCs/IVT）272例，男96例，女176例，年齡14～79歲，平均（48.01±16.87）歲；其中單純PVCs 227例，持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia，VT）9例，短陣VT 36例；PVCs/IVT的病程為2個(gè)月～26年。所有患者均有不同程度的心悸、胸悶、食欲減低等癥狀，多種抗心律失常藥物效果不佳，明顯影響患者的生活質(zhì)量。所有患者常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖見(jiàn)RVOT頻發(fā)PVCs、短陣VT（短陣反復(fù)發(fā)作連續(xù)≥3次，頻率≥120次/min）或持續(xù)性VT（頻率≥120次/min、持續(xù)＞30 s或雖≤30 s但VT發(fā)作時(shí)伴血流動(dòng)力學(xué)障礙），其形態(tài)在II、III、aVF、V5～V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，多數(shù)患者胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3或之后，但有部分患者在V2～V3之間。其中227例PVCs者動(dòng)態(tài)心電圖記錄PVCs在（19 913±10 701）次/24 h；36例伴反復(fù)短陣VT、9例伴持續(xù)性VT未進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。所有患者入院后經(jīng)體格檢查、常規(guī)生化檢查、X線胸片、超聲心動(dòng)圖、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，部分患者行心臟核磁共振成像等檢查排除器質(zhì)性心臟病，其中伴高血壓20例。臨床診斷為RVOT特發(fā)性PVCs 227例、特發(fā)性短陣或持續(xù)性VT 45例。

為比較LVOT、RVOT心律失常心電圖特征的異同，對(duì)同期住院行射頻消融治療的72例LVOT VAs的心電圖特征進(jìn)行比較，其中男24例，女48例，年齡19～79歲，平均（59.96±14.08）歲；PVCs 63例，PVCs伴短陣VT 8例，伴持續(xù)性VT 1例，左冠竇起源46例，右冠竇、右冠竇下起源各13例。

1.2 方法

1.2.1 心電圖描記及測(cè)量方法：心電記錄儀為12導(dǎo)同步心電描記儀，紙速25 mm/s。本研究所有患者于標(biāo)準(zhǔn)位置記錄體表12導(dǎo)聯(lián)竇性心律及室性早搏心電圖（如圖1）；①當(dāng)胸前導(dǎo)聯(lián)R/S=1時(shí)為胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)（包括PVCs/IVT及竇性心律時(shí)），并將其進(jìn)行數(shù)字化處理（如胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3以3來(lái)表示，在V3～V4之間以3.5來(lái)表示，依次類推）；②按Yoshida等[7]方法計(jì)算胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)（PVCs或IVT時(shí)胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)與竇性心律時(shí)胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)的差值）；③按Ouyang等[5]方法測(cè)量V1及V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅及時(shí)限比值（R波振幅比值是R波振幅與S波振幅的比例，取V1或V2導(dǎo)聯(lián)中的最大值，R波時(shí)限比值是指V1及V2導(dǎo)聯(lián)中取其R波時(shí)限最大值，R波時(shí)限占QRS波時(shí)限的比例，即R波時(shí)限比值=R波時(shí)限/QRS波時(shí)限（如圖1B）；④按Betensky等[6]方法計(jì)算V2導(dǎo)聯(lián)的移行比（即PVCs/IVT時(shí)V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅在R波和S波振幅總和中所占比例與竇性心律下V2導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)數(shù)值的比值）。

圖1 各種形態(tài)心電圖標(biāo)準(zhǔn)心電圖測(cè)量和計(jì)算方法

1.2.2 心臟電生理檢查與射頻消融治療方法：所有患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療成功根治PVCs或IVT，其中23例在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)EnSite-NavX或Carto指導(dǎo)下完成消融術(shù)，249例在普通X線透視下完成消融術(shù)。

1.3 隨訪方法 ①消融術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)72 h，并于第30天復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖；②停用所有抗心律失常藥物，于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖及動(dòng)態(tài)心電圖1次，判斷遠(yuǎn)期效果；③以后通過(guò)門診隨訪，如有特殊病情變化，及時(shí)到溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科復(fù)診；④每位患者建立檔案隨訪至今。

1.4 成功標(biāo)準(zhǔn) 即刻成功標(biāo)準(zhǔn)[8]：射頻消融后PVCs 消失或偶發(fā)PVCs（≤1次/min）為成功標(biāo)準(zhǔn)?；蛐g(shù)后密切觀察30 min，PVCs總數(shù)＜10個(gè)（其形態(tài)與術(shù)前單形性PVCs完全相似）；遠(yuǎn)期成功標(biāo)準(zhǔn)[8]：術(shù)后3個(gè)月行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，PVCs消失或總數(shù)較前減少75%以上，不適癥狀明顯改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用MedCalc統(tǒng)計(jì)軟件。 計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，分析不同形態(tài)心電圖標(biāo)準(zhǔn)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，并進(jìn)行受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）分析，ROC曲線下面積比較采用Hanley和McNeil法計(jì)算Z值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 5組不同形態(tài)心電圖標(biāo)準(zhǔn)對(duì)RVOT起源PVCs/IVT診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較 見(jiàn)表1。胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)診斷RVOT VAs的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均在90%以上，陰性預(yù)測(cè)值接近80%，其次為V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限或振幅比值，而V2導(dǎo)聯(lián)移行比＜0.6及胸導(dǎo)聯(lián)移行≥V3雖然特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較強(qiáng)，但敏感性及陰性預(yù)測(cè)值不高。

表1 5組不同形態(tài)心電圖標(biāo)準(zhǔn)對(duì)RVOT起源PVCs/IVT診斷比較 例（%）

2.2 5組診斷標(biāo)準(zhǔn)的ROC曲線分析 見(jiàn)表2。ROC曲線下面積分別為0.904（SE1：0.024，95% CI：0.857～0.952）、0.900（SE2：0.024，95% CI：0.854～0.947）、0.927（SE3：0.021，95% CI：0.887～0.968）、0.803（SE4：0.027，95% CI：0.749～0.857）、0.855（SE5：0.023，95% CI：0.809～0.901）。V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限或振幅比值，胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)分別與V2導(dǎo)聯(lián)移行比＜0.6比較以及胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)與胸導(dǎo)聯(lián)移行≥V3比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z值分別為2.795、2.685、3.625、2.311，均P＜0.05）。

表2 5組診斷標(biāo)準(zhǔn)的ROC曲線分析

3 討論

射頻消融技術(shù)的快速發(fā)展，已使器質(zhì)性心臟病患者的VAs治療成功率不斷提高[9]。通過(guò)體表心電圖初步判斷室性早搏起源部位對(duì)導(dǎo)管消融有重要指導(dǎo)作用。RVOT PVCs/IVT的體表心電圖特征常呈左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）形態(tài)，下壁導(dǎo)聯(lián)主波向上呈R型。在解剖上LVOT鄰近RVOT的后上方，故其起源的PVCs/IVT可與前者類似。對(duì)上述兩個(gè)區(qū)域的體表心電圖特征，近年來(lái)一些學(xué)者提出了一些鑒別標(biāo)準(zhǔn)。Kamakura等[4]發(fā)現(xiàn)V3導(dǎo)聯(lián)的R/S比值對(duì)于鑒別RVOT與LVOT PVCs/IVT是一項(xiàng)有效的標(biāo)準(zhǔn)，若V3導(dǎo)聯(lián)的R/S≥1，則可能起源于LVOT，反之則可能起源于RVOT，其診斷的準(zhǔn)確性為83%。Ouyang等[5]發(fā)現(xiàn)V1或V2導(dǎo)聯(lián)的R波時(shí)限指數(shù)≥50%及R/S振幅比值≥30%提示LVOT起源。另外，Betensky等[6]認(rèn)為若IVT的胸前導(dǎo)聯(lián)移行遲于竇性心律，可以100%排除LVOT起源，而兩者相等或前者稍早則計(jì)算V2導(dǎo)聯(lián)的移行比（即PVCs/IVT的V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅在R波和S波振幅總和中所占比例與竇性心律下V2導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)數(shù)值的比值），當(dāng)該比值＞0.6時(shí)對(duì)于預(yù)測(cè)LVOT起源的IVT有95%的敏感性和100%的特異性。Yoshida等[7]注意到現(xiàn)行的判定標(biāo)準(zhǔn)在心臟轉(zhuǎn)位患者中的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，提出了移行區(qū)指數(shù)的計(jì)算公式（移行區(qū)指數(shù)=PVCs/IVT時(shí)移行-竇性心律時(shí)移行），移行區(qū)指數(shù)＜0對(duì)于LVOT起源的預(yù)測(cè)敏感性達(dá)88%，特異性為82%。

本研究結(jié)果顯示胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)對(duì)診斷RVOT VAs的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均在90%以上，陰性預(yù)測(cè)值接近80%，其次是V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限或振幅比值。V2導(dǎo)聯(lián)移行比＜0.6及胸導(dǎo)聯(lián)移行≥V3診斷RVOT起源PVCs/IVT雖然特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較強(qiáng)，但敏感性及陰性預(yù)測(cè)值不高。為綜合考慮敏感性及特異性并應(yīng)用ROC曲線對(duì)不同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)5種標(biāo)準(zhǔn)曲線下面積均大于0.8，其中胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)及V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限或振幅比值曲線下面積均大于0.9，兩者分別與V2導(dǎo)聯(lián)移行比＜0.6及胸導(dǎo)聯(lián)移行≥V3比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明5種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)鑒別均有一定的準(zhǔn)確性，前兩者的鑒別價(jià)值相對(duì)更高；所以觀察各種形態(tài)心電圖標(biāo)準(zhǔn)，尤其是胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)及V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限或振幅比值，對(duì)射頻消融術(shù)前初步判斷RVOT Vas，縮短術(shù)中的標(biāo)測(cè)時(shí)間，提高手術(shù)成功率有較大幫助。