周 瑩,朱 濤，朱昭瓊，劉 進(jìn)

(1.遵義醫(yī)學(xué)院 麻醉系，貴州 遵義 563099；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 麻醉科，四川 成都 610041)

丙泊酚具有蘇醒快、持續(xù)輸注后無蓄積等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于麻醉誘導(dǎo)、維持及ICU病房的鎮(zhèn)靜。丙泊酚對(duì)心肌的抑制和外周血管的擴(kuò)張可使動(dòng)脈壓顯著下降，發(fā)生程度與劑量有關(guān)[1]。有研究報(bào)道，麻醉誘導(dǎo)前肌肉注射或靜脈注射利多卡因均可減少丙泊酚誘導(dǎo)劑量[2]。靜脈注射小劑量利多卡因可以起到腦保護(hù)、緩解支氣管痙攣、鎮(zhèn)痛及抗痛覺敏感化、抑制插管或拔管時(shí)嗆咳及心血管反應(yīng)等作用[3-5]。目前，利多卡因?qū)︽?zhèn)靜催眠的影響存在爭(zhēng)議。因此，本研究旨在探討靜脈注射不同劑量利多卡因?qū)Ρ捶勇樽碚T導(dǎo)的影響以及與丙泊酚麻醉誘導(dǎo)時(shí)的劑量-效應(yīng)關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年5～7月在四川大學(xué)華西醫(yī)院門診中心接受無痛電子腸鏡檢查的患者80例，年齡18～70歲，ASA為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺系統(tǒng)疾病和精神病史，肝、腎功能異常，過敏體質(zhì)，長期服用鎮(zhèn)靜藥物或阿片類藥物等。

1.2 研究方法 采用隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的方法，將符合要求的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為四組，每組20例(n=20),分別在丙泊酚誘導(dǎo)前靜脈給予L1.0組：利多卡因1 mg/kg；L1.5組：利多卡因1.5 mg/kg；L2.0組：利多卡因2 mg/kg；和對(duì)照組(C組)：等容積的生理鹽水。試驗(yàn)由2位麻醉醫(yī)師完成，其一負(fù)責(zé)配藥，按照分組將不同濃度利多卡因溶液(0.5%，0.75%或1%的濃度)或生理鹽水用相同型號(hào)注射器抽取等容積，不帶任何標(biāo)識(shí)。另一位負(fù)責(zé)麻醉管理及記錄數(shù)據(jù)。

1.3 麻醉方法 所有患者在麻醉前常規(guī)禁食禁飲及腸道準(zhǔn)備。入室后開放靜脈，取左側(cè)臥位，面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和脈博血氧飽和度(SpO2)。根據(jù)隨機(jī)分組靜注不同劑量利多卡因或生理鹽水，注射時(shí)間在30s內(nèi)。然后靜脈注射丙泊酚10 mg/15 s(約1次臂-腦循環(huán))，直至改良清醒鎮(zhèn)靜OAA/S評(píng)分為1～0分時(shí)停止[6](見表1)，記錄丙泊酚總用量和誘導(dǎo)時(shí)間。麻醉維持用舒芬太尼0.1μg/kg，咪達(dá)唑侖0.15 mg/kg，若術(shù)中患者發(fā)生體動(dòng)，則追加丙泊酚0.5 mg/kg。若術(shù)中患者發(fā)生心動(dòng)過緩(HR<55次/min)，阿托品0.005 mg/kg；發(fā)生低血壓(收縮壓<80 mmHg或低于基礎(chǔ)值70%)，靜注射黃堿6 mg；發(fā)生低氧血癥(SpO2<90%)，面罩輔助通氣[9]。

表1改良OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

分級(jí)(分)表現(xiàn)語言面部表情眼睛5對(duì)正常語調(diào)的呼名反應(yīng)迅速正常正常清晰，沒有下垂 4對(duì)正常語調(diào)的呼名反應(yīng)冷淡稍緩慢輕度松弛凝視時(shí)眼瞼輕度下垂3僅對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)口齒不清或明顯變慢明顯松弛(下顎松弛)凝視時(shí)眼瞼明顯下垂2僅對(duì)推搖或刺激有反應(yīng) 吐字不清--1對(duì)輕搖或刺激無反應(yīng) ---0對(duì)手捏三角肌無反應(yīng) ---

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄:①受試者一般資料，包括年齡、性別、體重、ASA分級(jí)；②麻醉誘導(dǎo)前和誘導(dǎo)后的HR、MAP、SpO2；③四組丙泊酚的總用量、誘導(dǎo)時(shí)間(從靜脈注射丙泊酚到OAA/S評(píng)分1～0分的時(shí)間)；④術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括丙泊酚注射痛發(fā)生率(注射丙泊酚時(shí)患者口述注射部位疼痛)、呼吸抑制發(fā)生率(RR<8次/min或吸氧時(shí)SpO2<90%)、低血壓發(fā)生率(收縮壓<80 mmHg或低于基礎(chǔ)值70%)及頭暈頭痛、耳鳴、視物模糊、復(fù)視、口周發(fā)麻、肢體麻木等利多卡因不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 見表2，4組受試對(duì)象的年齡、體重、性別、ASA分級(jí)等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

組別C組L1．0組L1．5組L2．0組P年齡(歲) 49．95±10．66 47．70±12．45 49．50±12．94 50．65±9．65 0．934 體重(kg) 58．00±9．31 61．70±11．178 61．75±13．20 61．90±8．52 0．753 性別(F/M)13/711/911/910/100．706ASA(I/II)11/914/610/1013/70．185

2.2 麻醉誘導(dǎo)前后生命體征的比較(見表3) 丙泊酚誘導(dǎo)后L1.0、L2.0組HR與基礎(chǔ)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，4組患者在丙泊酚誘導(dǎo)后MAP均與基礎(chǔ)值差異有顯著意義(P<0.01)。

組別HR(次/min)基礎(chǔ)麻醉誘導(dǎo)后MAP(mmHg)基礎(chǔ)麻醉誘導(dǎo)后SpO2(%)基礎(chǔ)麻醉誘導(dǎo)后C組76．9±10．374．5±9．1104．2±14．479．5±12．5?98．4±1．298．3±2．1L1．0組80．5±12．669．8±11．3?105．7±12．183．8±10．1?99．1±2．398．9±1．8L1．5組80．2±12．975．7±11．4102．6±13．882．9±12．0?98．2±1．898．4±2．0L2．0組79．8±15．075．9±12．1#101．4±14．986．6±13．8?96．0±11．298．1±1．9

注：同組麻醉誘導(dǎo)后與基礎(chǔ)值比較，#P<0.05，*P<0.01。

2.3 丙泊酚麻醉用量及誘導(dǎo)時(shí)間的比較(見表4) 經(jīng)LSD多重比較方法檢驗(yàn)，L1.5組和L2.0組丙泊酚總用量、丙泊酚用量及誘導(dǎo)時(shí)間與C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。

組別丙泊酚總用量(mg)丙泊酚用量(mg/kg)誘導(dǎo)時(shí)間(s) C組88．5±13．51．5±0．3132．7±20．2 L1．0組88．0±19．31．4±0．3132．0±29．0 L1．5組77．0±13．4#1．3±0．3#115．5±20．1# L2．0組66．0±17．6?1．1±0．3?99．0±26．4?

注：與C組比較，#P<0.05,*P<0.01。

2.4 不同劑量利多卡因與丙泊酚用量的關(guān)系(見圖1) Spearman相關(guān)系數(shù)分析可提示靜脈注射不同劑量利多卡因與丙泊酚最小誘導(dǎo)劑量之間呈線性負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.600，P<0.01)，隨著利多卡因劑量的增加，丙泊酚最小誘導(dǎo)劑量越少，即鎮(zhèn)靜催眠作用隨之增強(qiáng)。

圖1 靜脈注射不同劑量的利多卡因與丙泊酚最小誘導(dǎo)劑量之間的關(guān)系

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生 丙泊酚注射痛:C組中有10例(50%),L1.0組中有2例(10%)，而L1.5組、L2.0組未發(fā)生。呼吸抑制：C組中有5例(25%)，L1.0組有2例(10%)，L1.5組有1例(5%)，L2.0組有2例(10%)發(fā)生。低血壓：C組中有6例(30%)，L1.0組有2例(10%)，L1.5組有1例(5%)發(fā)生。

3 討論

小劑量利多卡因具有鎮(zhèn)靜作用，常與其他靜脈麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用，以增強(qiáng)麻醉效果，減少副作用。有研究表明靜脈注射利多卡因2.0 mg/kg可少量減少丙泊酚誘導(dǎo)劑量及嗆咳反應(yīng)，未發(fā)生利多卡因不良反應(yīng)[7-8]。本研究選擇利多卡因劑量為臨床麻醉中的常用劑量1.0～2.0 mg/kg。通常利多卡因中毒劑量血藥濃度為5 μg/kg，Samaha等[9]觀察到，靜脈注射1.5 mg/kg利多卡因其血漿濃度可達(dá)到3.2 μg/mL，因此，本研究的利多卡因劑量在安全范圍內(nèi)。

本研究結(jié)果顯示誘導(dǎo)前靜注利多卡因明顯減少丙泊酚用量，但誘導(dǎo)后各組血壓仍明顯降低，可能與無痛腸鏡患者禁飲禁食時(shí)間較長、需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，以及門診病人術(shù)前補(bǔ)液不充分有關(guān)。

利多卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)有興奮和抑制雙向作用，本研究在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射利多卡因2.0 mg/kg能減少丙泊酚誘導(dǎo)劑量約0.4 mg/kg，有效增強(qiáng)鎮(zhèn)靜催眠作用，結(jié)果與Ebru Kelsaka等[2]的研究一致，與薛瑛[7]認(rèn)為利多卡因2.0 mg/kg僅能減少丙泊酚誘導(dǎo)劑量約0.17 mg/kg差異較大，可能與試驗(yàn)中推注利多卡因速度有關(guān)。利多卡因起效快，本試驗(yàn)推注利多卡因后立即推注丙泊酚，麻醉誘導(dǎo)起效時(shí)可能處于利多卡因藥效達(dá)峰值階段。本研究結(jié)果與崔偉華[10]和Hans G[11]有分歧，這可能與試驗(yàn)的條件及利多卡因干預(yù)劑量不同有關(guān)。利多卡因減少丙泊酚誘導(dǎo)劑量的作用機(jī)制尚不清楚。丙泊酚對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用機(jī)制是通過激活γ-氨基丁酸(GABA)受體-氯(Cl)離子復(fù)合物，抑制興奮的傳遞[12]。有研究觀察表明利多卡因除能阻滯可興奮細(xì)胞膜上電壓門控的鈉通道外，可通過抑制性神經(jīng)遞質(zhì)-γ氨基丁酸(GABA)的再攝取，增強(qiáng)氯離子內(nèi)流，使神經(jīng)元細(xì)胞膜發(fā)生超極化，降低神經(jīng)元細(xì)胞興奮性[13]。丙泊酚和利多卡因類似的作用機(jī)制也許可以解釋靜脈注射利多卡因增強(qiáng)了丙泊酚鎮(zhèn)靜效果的原因。

本研究結(jié)果顯示隨著利多卡因劑量增加，丙泊酚的用量逐漸減少，表明利多卡因可增強(qiáng)丙泊酚鎮(zhèn)靜催眠作用。與張興安等[14]發(fā)現(xiàn)利多卡因血藥濃度4～7 μg/mL時(shí)，濃度越高異丙酚催眠作用越強(qiáng)，兩者呈線性關(guān)系的相關(guān)結(jié)果一致。表明利多卡因與丙泊酚在麻醉誘導(dǎo)中有劑量-效應(yīng)關(guān)系。麻醉誘導(dǎo)前靜注利多卡因2.0 mg/kg能縮短丙泊酚的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間約32.3 s，而本研究中丙泊酚的靜注是勻速的，因此，誘導(dǎo)時(shí)間的縮短可能與丙泊酚總用量的減少有關(guān)。

丙泊酚產(chǎn)生的注射痛與血管的粗細(xì)程度有關(guān)，選用血管較細(xì)疼痛發(fā)生率較高的手背靜脈便于觀察[15]。本研究結(jié)果顯示，靜注利多卡因發(fā)生丙泊酚注射痛的人次明顯減少，靜注1.5 mg/kg或以上劑量的患者均未發(fā)生注射痛。而各組低血壓與呼吸抑制的發(fā)生無明顯差異，這可能與試驗(yàn)方法有關(guān)，本研究的異丙酚誘導(dǎo)參照了藥代動(dòng)力學(xué)，速率為10 mg/15 s，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠狀態(tài)記錄藥物總用量，即為異丙酚最小誘導(dǎo)劑量，此誘導(dǎo)方式與單純用丙泊酚誘導(dǎo)相比，給藥劑量相對(duì)偏小，給藥速度相對(duì)較慢，所以低血壓及呼吸抑制發(fā)生率較低。

本研究存在一定的局限性，其一，患者達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠時(shí)的誘導(dǎo)時(shí)間長短不一，藥物代謝情況不明，未檢測(cè)此時(shí)利多卡因和丙泊酚血藥濃度；其次，靜注利多卡因后立即靜注丙泊酚，其產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜催眠作用可能掩蓋了利多卡因不良反應(yīng)。

綜上所述，靜注利多卡因2 mg/kg聯(lián)合丙泊酚用于麻醉誘導(dǎo)可有效增強(qiáng)丙泊酚鎮(zhèn)靜催眠效果，減少其用量及不良反應(yīng)，且兩者呈藥物劑量-效應(yīng)關(guān)系，但利多卡因是否為最佳劑量還需進(jìn)一步研究。

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