王俊龍，董耀榮，王勝林，胡曉貞，馮其茂

(上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

隨著老齡化進(jìn)程的到來(lái)，充血性心力衰竭的發(fā)病率增高，其5年存活率與惡性腫瘤接近，已經(jīng)成為影響老年人生活質(zhì)量的主要心血管疾病。筆者應(yīng)用強(qiáng)心方治療老年充血性心力衰竭(心腎陽(yáng)虛型)，取得了較為滿意的療效。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)本臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012—2013年期間上海市中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診及住院患者共120例,隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。2組患者一般資料比較如表1所示，在性別構(gòu)成、年齡、病程、心功能分級(jí)以及病因方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療組患者中冠心病28例，高血壓性心臟病20例，擴(kuò)張型心肌病6例，心臟瓣膜病6例。對(duì)照組中有冠心病29例，高血壓性心臟病19例，擴(kuò)張型心肌病5例，心臟瓣膜病7例。2組患者從病因看，均以冠心病較多,其次是高血壓性心臟病，與上海市既往調(diào)查結(jié)果一致[1]。

1.2 病例選擇

表1 治療組與對(duì)照組患者一般資料比較

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性充血性心力衰竭診斷參照國(guó)內(nèi)臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2]，并參考Framingham心力衰竭診斷[3]，同時(shí)參照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA) 心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]。心腎陽(yáng)虛證型標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療充血性心力衰竭臨床研究指導(dǎo)原則》[4]。主癥：心悸、短氣乏力、動(dòng)則氣喘、身寒肢冷。次癥：尿少浮腫、腹脹便溏，面色灰青。舌脈：舌淡胖或有齒印，脈沉細(xì)或遲。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，且心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí);中醫(yī)辨證為心腎陽(yáng)虛證型；年齡60～80歲。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)肺、肝、腎等重要臟器功能障礙致心力衰竭者。2)對(duì)多種藥物及食物過(guò)敏或高度敏感者。3)合并有多臟器功能障礙者。4)有精神行為異常及不愿服用中藥者。5)合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，如休克、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重高血壓等。

1.3 治療方法 2組患者均給予休息、低鹽飲食、吸氧，并常規(guī)劑量口服螺內(nèi)酯、雙氫克尿噻利尿，ACEI制劑洛汀新或ARBs制劑科素亞抗心室重構(gòu)，β受體阻滯劑倍他樂(lè)克抗交感神經(jīng)激活，地高辛強(qiáng)心等常規(guī)治療，合并心絞痛、心律失常、高血壓病、高脂血癥、糖尿病等疾病分別給予抗心絞痛、抗心律失常、降壓、降脂、降糖、抗凝等對(duì)癥治療。治療組則在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服中藥強(qiáng)心方。藥物組成：鹿角片、補(bǔ)骨脂、附子、桂枝、桃仁、川芎各10 g，肉桂6 g，黨參、黃芪、太子參、豬苓、茯苓、車(chē)前子、車(chē)前草、大腹皮、葶藶子各15 g，女貞子10 g等。1劑/d，水煎煮400 mL，分2次口服。療程均為4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 超聲心動(dòng)圖檢查 使用美國(guó)惠普公司生產(chǎn)的HP SO-NOS5500型超聲心動(dòng)圖儀,分別測(cè)量治療前后左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等項(xiàng)。

1.4.2 血漿腦鈉肽(BNP)濃度測(cè)定 應(yīng)用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定治療前后血漿BNP濃度。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 心衰療效積分、心功能療效判定、中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療充血性心力衰竭臨床研究指導(dǎo)原則》[4]評(píng)定。其中分值設(shè)定依據(jù)癥狀的輕、中、重程度分別標(biāo)記為1、2、3分。

2 治療結(jié)果

2.1 心衰Lee氏積分比較 治療組減少Lee氏積分總有效率達(dá)88.3%，對(duì)照組為70%，說(shuō)明2組患者經(jīng)治療癥狀及體征均有改善。統(tǒng)計(jì)分析P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示治療組較對(duì)照組能夠明顯改善心衰癥狀Lee氏積分。見(jiàn)表2。

表2 2組心衰Lee氏積分改善情況比較(n=60) 例

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.2 心功能療效比較 治療組提高心功能總有效率達(dá)78.3%，對(duì)照組為60%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P<0.05,提示治療組加用中藥制劑后心功能改善程度優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 心功能療效比較(n=60) 例

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.3 中醫(yī)癥候療效比較 治療組改善中醫(yī)癥候積分總有效率達(dá)91.7%，對(duì)照組為66.7%，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示常規(guī)西藥加用強(qiáng)心方改善中醫(yī)證候效果較對(duì)照組單純使用西藥為優(yōu)。見(jiàn)表4。

表4 中醫(yī)癥候療效比較(n=60) 例

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.4 LVEF，LVEDd及BNP比較 治療前2組LVEF，LVEDd及BNP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后組間、組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05,說(shuō)明2組治療均可改善LVEDd及BNP，提高LVEF，治療組較對(duì)照組改善明顯。提示常規(guī)西藥抗心衰基礎(chǔ)上加用強(qiáng)心方能夠更好地改善心衰患者的生化及形態(tài)學(xué)指標(biāo)。見(jiàn)表5。

表5 LVEF，LVEDd及血漿BNP水平比較

注：與本組治療前比較,#P<0.05,與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05

3 討論

慢性充血性心力衰竭臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、喘息、水腫等癥狀[5]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其表現(xiàn)歸入胸痹、水腫、喘證、心悸等病癥中[6]?！端貑?wèn)·痹論》中較早記載了“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”的心衰癥狀。到了漢代，張仲景《傷寒雜病論》中的葶藶大棗瀉肺湯、真武湯、腎氣丸、苓桂術(shù)甘湯等方所描述的癥狀更接近于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的慢性充血性心力衰竭，并且以溫陽(yáng)利水逐飲為基本方法進(jìn)行此類(lèi)疾病的治療。以方測(cè)證，說(shuō)明陽(yáng)氣虛衰、水飲痰濕內(nèi)停是主要的病機(jī)特點(diǎn)。

隨著治療觀念的更新，以“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”為主的傳統(tǒng)心力衰竭治療方法，逐漸被神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑所代替，心衰患者的病死率從而得到了進(jìn)一步的降低。心衰患者預(yù)后的改善得益于心衰早期尚無(wú)癥狀時(shí)盡早明確診斷并得到有效治療，已明確診斷的心衰患者得到標(biāo)準(zhǔn)化治療后進(jìn)一步拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活,延緩心室重構(gòu)。BNP在篩選早期患者及評(píng)判預(yù)后方面具有重要的價(jià)值[7]。最近國(guó)外研究[8]表明，BNP是評(píng)估心力衰竭患者預(yù)后和危險(xiǎn)性分層的重要標(biāo)志物，其升高水平與標(biāo)識(shí)心衰嚴(yán)重程度的NYHA分級(jí)相平行，住院期間BNP明顯升高預(yù)測(cè)患者再住院率或病死率增加。

近年來(lái),中醫(yī)證型的客觀化研究也取得了一定進(jìn)展。張蕾等[9]在研究中發(fā)現(xiàn)，心功能分級(jí)、NT-proBNP水平、胞外因子(EF)等指標(biāo)與中醫(yī)證型存在相關(guān)性，在一定程度上可以作為客觀化指標(biāo)評(píng)價(jià)心力衰竭的嚴(yán)重程度。隨著心功能的惡化，EF數(shù)值逐步降低，NT-proBNP水平增加。龐建中等[10]的研究也有類(lèi)似的結(jié)果，慢性心力衰竭患者心腎陽(yáng)虛證組NT-proBNP的水平高于氣虛血瘀證和氣陰兩虛證，NT-proBNP水平與終點(diǎn)事件發(fā)生呈明顯正相關(guān)性，揭示了血清標(biāo)記物NT-proBNP對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，并可作為心力衰竭中醫(yī)辨證分型的客觀化指標(biāo)之一。這與臨床實(shí)際情況相符合。

董耀榮主任醫(yī)師根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論，結(jié)合前人研究成果以及自己長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，認(rèn)為心腎陽(yáng)氣虛衰始終貫穿于老年充血性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過(guò)程之中，不同發(fā)展階段只是陽(yáng)氣虛衰的程度輕重不同而已，所以治療總以溫陽(yáng)益氣為首要。血液失于氣的推動(dòng)、溫煦，運(yùn)行遲緩無(wú)力，阻滯脈絡(luò)而形成瘀血。氣不行水，津液停聚，留而為飲，甚則水泛為腫。瘀血、水飲互結(jié)，又進(jìn)一步損害心腎陽(yáng)氣。正如《血證論》所言“水病則累血，血病則累氣”，從而形成陽(yáng)氣虛衰為本，瘀血水飲互結(jié)為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的復(fù)雜癥候。董耀榮主任由五苓散、真武湯加減化裁出益氣溫陽(yáng)、活血利水經(jīng)驗(yàn)方強(qiáng)心方。方中重用附子、桂枝、肉桂、補(bǔ)骨脂、鹿角片溫補(bǔ)心腎，黃芪、黨參、太子參等益氣治其本，輔以桃仁、川芎、豬苓、茯苓、葶藶子、大腹皮、車(chē)前子、車(chē)前草等活血利水治其標(biāo)。附子氣雄性悍，辛甘大熱，有毒，通行十二經(jīng)，有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)之功，上可助心陽(yáng)以通脈，中可溫脾陽(yáng)，下可補(bǔ)腎陽(yáng)益火以祛寒濕。鹿角片消陰助陽(yáng)，行血辟陰邪。補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)脾腎，納氣平喘；肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，通血脈；桂枝溫化水濕，黃芪、黨參、太子參益氣，葶藶子瀉肺逐飲平喘，桃仁、川芎活血化瘀，豬苓、茯苓、車(chē)前子、車(chē)前草、大腹皮利水消腫。該方諸藥合用，標(biāo)本兼治，起到溫陽(yáng)益氣、活血利水之功效，從而對(duì)慢性充血性心力衰竭起到補(bǔ)虛祛邪的目的。

本項(xiàng)臨床研究結(jié)果表明，常規(guī)西藥抗心衰治療加用溫陽(yáng)益氣、活血利水中藥強(qiáng)心方除了提高射血分?jǐn)?shù)，在一定程度改善形態(tài)學(xué)指標(biāo)外，能進(jìn)一步降低慢性充血性心力衰竭患者的BNP水平，對(duì)抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活,延緩心室重構(gòu)過(guò)程。這對(duì)于心衰患者改善臨床癥狀、降低預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)起到了一定作用。

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