王世廣，趙 杰，姚 金，楊 怡，毛雪文，洪秋陽(yáng)

(北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 101300)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)屬于中醫(yī)“痹證”范疇，是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病?；りP(guān)節(jié)的慢性炎癥反應(yīng)是RA形成和發(fā)展過(guò)程中的中心環(huán)節(jié)。急性期滑膜腫脹、滲出，粒細(xì)胞浸潤(rùn)；慢性期滑膜增生肥厚，形成血管翳，后者是造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形、障礙、使疾病進(jìn)入不可逆階段的病理基礎(chǔ)。該病病程遷延，致殘率高達(dá)60%以上，其病因目前尚不明確,其主要與遺傳、感染、激素、免疫等因素相關(guān)[1]。近來(lái)環(huán)境因素的影響越來(lái)越受到矚目。筆者采用針刺結(jié)合艾灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與單純艾灸和單純針刺進(jìn)行比較研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

全部病例為2012年6月—2014年3月北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，共90例，按就診順序，使用隨機(jī)數(shù)字表法將入選病例隨機(jī)分為3組，每組各30例。3組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]制訂。

表1 各組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者一般資料比較

2 治療方法

2.1 針刺組 主穴取命門(mén)、足三里、腎俞、脾俞、肝俞。上肢配穴：風(fēng)池、曲池、合谷、外關(guān)、陽(yáng)池、腕骨，下肢配穴：申脈、昆侖、陽(yáng)陵泉、太溪。選用0.30 mm×(25～40) mm一次性無(wú)菌針灸針，直刺0.5～1.5寸后行提插捻轉(zhuǎn)，平補(bǔ)平瀉手法，以患者耐受得氣為度，留針30 min。

2.2 艾灸組 艾條溫和熏灸命門(mén)、脾俞、腎俞、足三里、腕骨。將點(diǎn)燃的艾條在上述諸穴所在區(qū)域上方1～2 cm處溫和熏灸，每穴每次30 min，治療結(jié)束后以上述諸穴所在區(qū)域的皮膚潮紅為度。

2.3 針刺結(jié)合艾灸組 常規(guī)毫針針刺命門(mén)、足三里、腎俞、脾俞、肝俞、曲池、太溪、合谷、外關(guān)、陽(yáng)池、腕骨、申脈、昆侖、陽(yáng)陵泉，提插捻轉(zhuǎn)使之得氣，再加用艾條溫和熏灸命門(mén)、脾俞、腎俞、足三里、腕骨，以上述諸穴所在區(qū)域皮膚潮紅為度，30 min/次。

以上3組治療均1次/d，每周5次(周六、日休息)，2周為1療程，2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效，觀察并記錄治療前及治療后量化評(píng)分。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 癥狀體征分級(jí)量化評(píng)分表 根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床體征分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的輕、中、重分別記作3分，6分，9 分，體征包括關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、雙手握力；中醫(yī)臨床癥候主癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的輕、中、重分別記作3分，6分，9 分，主要癥狀包括關(guān)節(jié)疼痛度、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)發(fā)燙、惡寒；次要癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的輕、中、重分別記作1分，2分，3 分，次要癥狀包括陰雨天加重、疲乏無(wú)力、口渴或干、肢體沉重。觀察記錄治療前及治療28 d后癥狀分級(jí)量化評(píng)分表，根據(jù)主要次要癥狀、體征整體為患者評(píng)分，以便數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

3.1.2 患者治療前后疼痛水平評(píng)價(jià) 采用疼痛10 cm水平視力對(duì)照表法(VAS)記錄患者治療前后疼痛的等級(jí)(分為0-10，10個(gè)等級(jí))，在患者意識(shí)清醒狀態(tài)下，自行測(cè)評(píng)并記錄。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：主要次要癥狀、體征整體改善率≥75%；有效:主要次要癥狀、體征整體改善率≥30%；無(wú)效：主要次要癥狀、體征整體改善率<30%，主要次要癥狀、體征整體改善率是指RA患者主要次要癥狀體征指標(biāo)的改善百分率即[(治前證候積分-治后證候積分)]÷治前證候積分×100%]相加后求其平均值。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 各組治療前后主要癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

組 別關(guān)節(jié)壓痛關(guān)節(jié)腫脹度關(guān)節(jié)活動(dòng)度雙手握力針刺組3.60±1.30 3.60±1.20 4.00±1.41#0.33±0.49 艾灸組5.00±1.41△4.50±1.41 3.60±1.30 0.67±0.47 針灸組4.20±1.47 5.00±2.82△△4.00±1.41#1.00±0.63△△

注：與針刺組比較，#P<0.05，##P<0.01；與艾灸組比較，△P<0.05，△△P<0.01

3.4.2 各組治療前后主、次癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

組 別主證次證針刺組16.50±3.35 5.75±1.09 艾灸組15.42±1.24 5.00±0.82 針灸組17.67±4.45#7.00±2.16#

注：與艾灸組比較，#P<0.05

3.4.3 各組治療前后疼痛水平變化比較 見(jiàn)表4。

表4 各組治療前后疼痛水平變化情況

注：與針刺組比較，#P<0.05，##P<0.01；與艾灸組比較，△P<0.05，△△P<0.01

疼痛水平分10個(gè)等級(jí)，由患者自測(cè)。表4結(jié)果顯示,針灸組在治療后改變最顯著，與針刺組和艾灸組比較均有顯著性差異(P<0.01);其次是艾灸組，與針刺組比較也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。這與主證的變化結(jié)果基本一致,提示在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛改善方面，兩種方法的聯(lián)用效果最顯著，其次是艾灸治療。

3.4.4 各組臨床綜合療效比較 見(jiàn)表5。

表5 各組臨床綜合療效比較(n=30) 例

注：與針刺組比較，#P<0.05；與艾灸組比較，△P<0.05

對(duì)3組RA患者臨床療效比較，針刺組總有效率60.0%，艾灸組總有效率70.0%，針刺結(jié)合艾灸組總有效率83.3%，針刺與艾灸聯(lián)用組總有效率明顯優(yōu)于針刺組和艾灸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，其發(fā)病機(jī)理《素問(wèn)·痹論》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。風(fēng)寒濕閉阻肢體經(jīng)脈，氣血不通，不通則痛，臨床上多采用溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)之法。焦樹(shù)德提出病因病機(jī)都以虛為本、實(shí)為標(biāo)，治以補(bǔ)腎祛寒為主[3]。然筆者認(rèn)為此病多遷延日久，久病必虛，后期以虛實(shí)夾雜證為多見(jiàn)，故治宜標(biāo)本兼治，所以在常規(guī)治法基礎(chǔ)上更注重補(bǔ)益陽(yáng)氣。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與寒邪有密切關(guān)系，故在預(yù)防及治療上都要考慮祛寒的重要性[4]。

針刺采取對(duì)一定腧穴的刺激通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)作用，激發(fā)經(jīng)氣調(diào)整臟腑氣血的功能，調(diào)動(dòng)人體內(nèi)在抗病能力，從而達(dá)到扶正祛邪防治疾病的作用[5]。命門(mén)，位于兩腎之間，又見(jiàn)《素問(wèn)·骨空論》云“督脈者合并少陰，上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎”，以其橫通足少陰之經(jīng)，故本穴又為本經(jīng)構(gòu)通腎臟之門(mén)戶。肝俞、脾俞、腎俞穴是肝脾腎三臟之氣在腰背部的輸注之處，首載于《靈樞·背腧》，諸穴相配具有補(bǔ)益肝腎，健脾祛濕之功，且肝俞、脾俞、腎俞穴位于膀胱經(jīng)第一側(cè)線，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)在《十一脈灸經(jīng)》中被稱為“巨陽(yáng)脈”，《素問(wèn)·熱論》：“巨陽(yáng)者諸陽(yáng)之屬也?！弊闾?yáng)之經(jīng)氣與督脈相聯(lián)，主一身之表，統(tǒng)一身之營(yíng)衛(wèi)，司一身之氣化。而合谷、曲池、足三里穴為手足陽(yáng)明經(jīng)穴，手足陽(yáng)明經(jīng)通行全身，且與手足太陽(yáng)經(jīng)(昆侖、申脈)、足少陽(yáng)經(jīng)(陽(yáng)陵泉)、任督二脈相交，為多氣多血之經(jīng)，可調(diào)節(jié)全身氣血，足三里為足陽(yáng)明合穴，調(diào)理脾胃，培補(bǔ)后天以治本[6]。曲池、外關(guān)、陽(yáng)池、腕骨相配，有行氣活血，舒筋通絡(luò)的作用；太溪與腎俞相配可溫腎壯陽(yáng)。

艾灸作為古老傳統(tǒng)中醫(yī)的重要組成部分，因其操作簡(jiǎn)便，無(wú)毒副作用等優(yōu)點(diǎn)一直深受普通百姓歡迎，沿用至今。艾灸有補(bǔ)益元陽(yáng)，溫通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)散寒除濕的作用，學(xué)者們認(rèn)為艾條作用機(jī)制更可能是溫?zé)嵝?yīng)、光的輻射效應(yīng)、艾條的藥性及艾燃燒產(chǎn)物和氣味等多種因素的綜合作用[7]?！侗静輳男隆吩唬骸鞍~苦辛，生溫，熟熱，純陽(yáng)之情，能回垂絕之陽(yáng)，通十二經(jīng)，走三陰，理血?dú)?，逐寒濕，暖子宮，止諸血，溫中開(kāi)郁，調(diào)經(jīng)安胎……以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病。”故用艾條熏灸命門(mén)、脾俞、腎俞、足三里、腕骨可溫補(bǔ)先后天之本，通達(dá)周身陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣強(qiáng)盛，陰陽(yáng)調(diào)和，五臟各司其職，周身氣血得行，遂達(dá)到祛風(fēng)、散寒、除濕的功效，使全身經(jīng)脈通暢，四肢百骸康健，收獲除痹神效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，艾灸具有顯著的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，可以抑制TNF、IL-1、IL-6等炎癥因子的釋放,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)對(duì)胸腺、脾臟免疫器官的細(xì)胞保護(hù)作用，糾正炎癥時(shí)自由基代謝的紊亂，改善NE、5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)的失衡，從而緩解疼痛[8]。大腦邊緣系統(tǒng)海馬可能是艾灸治療作用信息整合中樞的重要環(huán)節(jié),而HPA軸是艾灸療法作用中一條重要的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)途徑[8-9]。松果腺位于中腦上丘之上，第三腦室頂部，研究發(fā)現(xiàn)，它在艾灸抗炎免疫作用中發(fā)揮重要地位，可能是艾灸抗炎免疫作用的一個(gè)高位調(diào)節(jié)點(diǎn)[10]，故在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的治療方法中，艾灸起到重要作用而成為臨床治療中不可忽視的一環(huán)。

本研究顯示針刺結(jié)合艾灸使用可以顯著改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，其療效肯定，優(yōu)于針刺單用組和艾灸單用組，而艾灸單用組作用雖與針刺單用組比較沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在多數(shù)指標(biāo)的改善方面優(yōu)于針刺單用組。

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