陳娜，陸連生，宋巧，楊香敏，盧海麗，史萬英

論著·臨床

前列地爾對(duì)糖尿病腔隙性腦梗死患者血糖、纖維蛋白原及甲襞微循環(huán)的影響

陳娜，陸連生，宋巧，楊香敏，盧海麗，史萬英

目的探討前列地爾治療糖尿病腔隙性腦梗死患者的臨床療效及對(duì)血糖、纖維蛋白原及甲襞微循環(huán)的影響。方法糖尿病腔隙性腦梗死患者95例隨機(jī)分為治療組48例和對(duì)照組47例。2組均以常規(guī)治療為基礎(chǔ)，對(duì)照組加用舒血寧治療，觀察組加用前列地爾治療，治療14 d后比較2組臨床療效、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)、血漿纖維蛋白原(Fg)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)及甲襞微循環(huán)變化。結(jié)果治療組臨床療效明顯高于對(duì)照組(91.6% vS78.8%，P<0.05)。2組NIHSS評(píng)分均改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01 ，P<0.05)。2組Fg、hs-CRP、FPG及微循環(huán)指標(biāo)均改善，且治療組較對(duì)照組均明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05，P<0.01)。結(jié)論糖尿病腔隙性腦梗死患者應(yīng)用前列地爾能夠顯著改善臨床療效，提高其神經(jīng)功能，且無明顯不良反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。

前列地爾；腦梗死，腔隙性；糖尿??；甲襞微循環(huán)

目前腦梗死、糖尿病的患病率呈上升趨勢(shì)，腦梗死合并糖尿病的患者也越來越多，其使患者致殘率和病死率升高，且預(yù)后較差，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。早期、及時(shí)地治療，對(duì)于降低腦梗死的病死率、減少后遺癥、改善患者的預(yù)后有重要意義。臨床上治療糖尿病腔隙性腦梗死主要采用腦細(xì)胞保護(hù)、改善腦循環(huán)及控制血糖等措施[1～3]。前列地爾治療糖尿病腔隙性腦梗死，可增加腦血流量，減輕腦缺血再灌注所致的組織損傷，具有顯著的腦組織保護(hù)作用。我院于2010年1月—2013年6月對(duì)糖尿病腔隙性腦梗死患者48例采用前列地爾治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 急性糖尿病腔隙性腦梗死患者95例，均符合1996中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)修訂的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：全部病例均經(jīng)頭顱CT或MR證實(shí)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病例發(fā)生腦梗死前已確診有糖尿病，且符合1999年WHO糖尿病診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，且無糖尿病視網(wǎng)膜、糖尿病腎病并發(fā)癥；(2)首次發(fā)生腔隙性腦梗死<24 h；(3)全部患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血管性癡呆、精神病史及有意識(shí)障礙的腦卒中者；(2)嚴(yán)重的心、肝、腎疾病者；(3)活動(dòng)性消化潰瘍、血液病、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤等病史；(4)慢性炎性反應(yīng)、自身免疫性疾病者。95例患者隨機(jī)分為治療組48例和對(duì)照組47例。治療組48例中男32例，女16例；年齡40～82(51.0±8.1)歲；糖尿病病程3～20年；空腹血糖4.5～8.1 mmol/L；既往有腦梗死病史3例，有腦梗死家族史4例，有糖尿病家族史3例。對(duì)照組47例中男33例，女14例；年齡41～80(50.0±8.4)歲；糖尿病病程2～21年；空腹血糖5.1～8.4 mmol/L；既往有腦梗死病史2例，有腦梗死家族史5例，有糖尿病家族史2例。2組患者臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者入院后均給予肌氨肽苷17.5 mg+生理鹽水250 ml靜脈滴注，阿司匹林100 mg、阿托伐他汀20 mg口服，均1次/d；根據(jù)病情使用降血壓、降血糖藥和脫水劑，維持水和電解質(zhì)平衡及對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，治療組加用前列地爾注射液(哈藥集團(tuán)生物工程有限公司生產(chǎn)) 10 μg + 生理鹽水100 ml靜脈推注， 1 次/d；對(duì)照組加用舒血寧注射液20 ml(北京雙鶴藥業(yè)有限公司生產(chǎn))加入生理鹽水250 ml靜脈滴注，1 次/d。2組均以14 d為1個(gè)療程。

1.3 觀測(cè)項(xiàng)目 分別于治療前后進(jìn)行美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)、全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[4]進(jìn)行臨床療效評(píng)定。檢測(cè)血漿纖維蛋白原(Fg)、高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)及甲襞微循環(huán)指標(biāo)。Fg由日本生產(chǎn)的SYSMEX CA7000全自動(dòng)血凝分析儀，采用凝固法測(cè)定，hs-CRP由日立7180全自動(dòng)生化分析儀，采用免疫比濁法測(cè)定，F(xiàn)PG由上海科華生物工程股份有限公司生產(chǎn)的葡萄糖試劑盒應(yīng)用氧化酶法測(cè)定，HbA1c由Bio-Rad Laboratories，Inc生產(chǎn)的HbA1c檢測(cè)試劑盒(HPLC法)測(cè)定，微循環(huán)用無錫醫(yī)療光學(xué)儀器廠生產(chǎn)的XG-8C型多部位多功能彩色血循環(huán)檢測(cè)儀測(cè)定，田氏加權(quán)積分法評(píng)定[6]。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療前及治療14 d后進(jìn)行臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分并比較2組患者的臨床療效，療效評(píng)定依據(jù)文獻(xiàn)[4]評(píng)定：(1)基本痊愈為評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)；(2)顯著進(jìn)步為評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)；(3)進(jìn)步為評(píng)分減少18%～45%；(4)無變化為評(píng)分減少或增加17%以內(nèi)；(5)惡化為評(píng)分增加18%以上。臨床有效率=(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總病例數(shù)×100%。治療期間，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 HIHSS評(píng)分及療效比較 治療14 d后2組NIHSS評(píng)分均下降，且治療組下降較對(duì)照組明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療組總有效率(91.6%)明顯高于對(duì)照組(78.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1，表2。

表1 2組患者療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 Fg、hs-CRP、FPG、HbAIc等比較 治療前2組Fg、hs-CRP、FPG、HbAIc等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。治療后2組Fg、hs-CRP均下降，且治療組較對(duì)照組下降明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)；治療后2組FPG、HbAIc均下降(P<0.05，P<0.01)，且治療組FPG較對(duì)照組下降明顯(P<0.05)。見表2。

2.3 甲襞微循環(huán)比較 治療前2組管袢形態(tài)、管袢流態(tài)、袢周形態(tài)、總積分值等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)，治療14 d后治療組各項(xiàng)指標(biāo)均顯著改善，總積分值下降，且均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。對(duì)照組治療后各指標(biāo)均稍有好轉(zhuǎn)，除流態(tài)外其余指標(biāo)變化不明顯(P﹥0.05)。見表3。

表2 2組治療前后NIHSS評(píng)分、Fg、hs-CRP、FPG、HbAIc變化

注：與治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05，ΔP<0.01

表3 2組治療前后甲襞微循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)積分變化分)

注：與治療前比較，*P<0.05，#P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，ΔP<0.05，☆P<0.01

3 討 論

近年來，糖尿病性腦卒中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病患者較非糖尿病患者更容易引起缺血性腦卒中[5]，尤其是腔隙性腦梗死。腔隙性腦梗死指大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長期高血壓的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，導(dǎo)致管腔閉塞，形成小的梗死灶[6]。它的發(fā)病機(jī)制主要是腦的深穿通動(dòng)脈或其他微小動(dòng)脈壁動(dòng)脈硬化，使血管滲透性增高，凝血功能亢進(jìn)而抗凝功能減弱，導(dǎo)致微血管壁節(jié)段性脂肪透明變性、纖維蛋白壞死及微動(dòng)脈瘤等改變，致使小動(dòng)脈阻塞、微栓塞形成。因此，有效的治療腦梗死的方法是溶栓、改善腦循環(huán)和腦保護(hù)[7～10]。

腦梗死患者腦組織缺血缺氧、血糖升高使血液處于高凝狀態(tài)。而高凝狀態(tài)可造成血管痙攣，在微循環(huán)障礙上表現(xiàn)為血凝速度減慢，嚴(yán)重者呈淤滯狀態(tài)。故腦梗死急性期存在明顯的微循環(huán)障礙，微循環(huán)的功能狀態(tài)直接影響腦組織的血液灌注[11]。糖尿病引起腦梗死或加重腦梗死的原因有：高血糖使脂蛋白顆粒構(gòu)成改變，間接導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，同時(shí)加快脂質(zhì)氧化，阻礙動(dòng)脈壁內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)；高血糖促進(jìn)Von Willebrand 因子的產(chǎn)生，降低前列環(huán)素生成，直接促進(jìn)血栓形成，長期高血糖或血糖控制不良導(dǎo)致動(dòng)脈壁糖基化，最終使管腔閉塞，梗死面積擴(kuò)大[12]。Yegen等[13]發(fā)現(xiàn)在糖尿病合并微血管病變患者的脈管系統(tǒng)中存在不可逆的慢性炎性反應(yīng)，其血漿的C-反應(yīng)蛋白水平明顯升高。

PGE1有明顯的抗動(dòng)脈氧化、抑制血小板聚集、擴(kuò)張血管及增加腦血流量等作用[14]。前列地爾注射液是PGE1脂微球載體制劑，因其含有脂微球，故具有易于分布到受損血管部位的靶向作用，能擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集。因其對(duì)改善血液流變學(xué)異常及微循環(huán)障礙有一定的作用，具有普遍擴(kuò)血管作用，尤其對(duì)缺血部位的血管作用顯著，另可抑制血小板合成和釋放血栓素A2，有效降低血栓素A2的水平，降低血液黏度，可以有效改善血液的高凝狀態(tài)，抑制氧自由基，改善微循環(huán)[15，16]。糖尿病腔隙性腦梗死患者常規(guī)加用PGE1可以改善血液流變學(xué)，加速患者康復(fù)[17]。本結(jié)果顯示，糖尿病腔隙性腦梗死患者應(yīng)用前列地爾治療后，其神經(jīng)功能基本恢復(fù)且明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療組的血Fg、hs-CRP和微循環(huán)指標(biāo)較對(duì)照組明顯下降，而且并未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。所以，前列地爾是治療糖尿病腔隙性腦梗死的重要選擇，其臨床療效確切，安全性高，無明顯的不良反應(yīng)，在臨床有一定的推廣價(jià)值。

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Theimpactofalprostadilonbloodsugar,fibrinogenandnailfoldmicrocirculationinpatientswithdiabeteslacunarcerebralinfarction

CHENNa,LULiansheng,SONGQiao，YANGXiangmin,LUHaili,SHIWanying.

DepartmentofNeurology,CentralHospitalDivision,FirstHospitalofShijiazhuangCity,Shijiazhuang050011,China

To evaluate the clinical efficacy of alprostadil in treatment of diabetic patientSwith lacunar infarction and variouSindicators' changes.MethodsDiabetic patientSwith lacunar infarction 95 caseSwere randomly divided into treatment group (48 cases) and control group (47 cases). 2 groupSare based on conventional therapy,the control group pluSShuxueningtreatment,observation group were treated with alprostadil treatment,clinical efficacy compared between the two groupS14 d after treatment,the U.S. National InstituteSof Health neurologic deficit score (NIHSS),plasma fibrinogen (Fg),high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP),fasting plasma glucose (FPG),glycated hemoglobin (HbA1c) and nail fold microcirculation were observed.ResultsClinical efficacy of the treatment group waSsignificantly higher (91.6% vs. 78.8%,P<0.05). 2 groupSNIHSSscoreSwere improved,and the treatment group better than the control group (P<0.01,P<0.05). 2 groups' Fg,hs-CRP,FPG and microcirculation indicatorSare improved,and the treatment group were significantly better than the control group (P<0.05,P<0.01).ConclusionAlprostadil can significantly improve the clinical efficacy and improve neurological function in diabetic patientSwith lacunar infarction,and no significant adverse reactionSwere observed,it can be widely applied.

Alprostadil; Infarction,lacunar; Diabetes; Nail fold microcirculation

050011 石家莊市第一醫(yī)院中心院區(qū)神經(jīng)三科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.011

2014-01-14)