郭偉，高明松，葉正華，李陽，涂嘉駿，雷維民

論著·臨床

二甲雙胍對2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝病患者 血清nesfatin-1及肝脂肪變的影響

郭偉，高明松，葉正華，李陽，涂嘉駿，雷維民

目的探討二甲雙胍對2型糖尿病(DM)合并非酒精性脂肪肝病(NAFLD)患者血清nesfatin-1及肝脂肪變的影響。方法選取 2型DM 合并NAFLD患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。對照組給予飲食及運(yùn)動治療；觀察組在飲食及運(yùn)動治療基礎(chǔ)上加用二甲雙胍，療程為12周。比較2組治療前及治療12周后體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FIN)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、TC、TG、LDL-C、HDL-C、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、nesfatin-1等指標(biāo)變化。治療前及治療12周后，所有患者進(jìn)行肝臟CT檢查，評價(jià)肝脂肪變的程度。結(jié)果與治療前比較，治療12周后觀察組BMI、FPG、HOMA-IR、HbA1c、TG、TC、nesfatin-1均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組BMI、FPG、HOMA-IR、HbA1c、TG、TC略下降，F(xiàn)IN、nesfatin-1、HDL-C、LDL-C無明顯改善，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組BMI、FPG、HOMA-IR、HbA1c、TG、TC、nesfatin-1均改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療12周后，觀察組總有效率為71.43%，高于對照組的35.71% (P<0.05)。觀察組肝脂肪變的程度與 BMI、HOMA-IR、TG、TC 呈正相關(guān)(r=0.396、0.369、0.347、0.428，P均<0.05)，與nesfatin-1呈負(fù)相關(guān)(r=-7.37，P<0.05)。結(jié)論二甲雙胍可以改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂、減少肝臟脂肪變程度。而nesfatin-1可調(diào)節(jié)胰島素的分泌和肝糖合成，可能是二甲雙胍調(diào)節(jié)糖脂代謝、改善肝臟胰島素抵抗的作用位點(diǎn)之一，有望成為2型DM合并NAFLD治療的新靶點(diǎn)。

二甲雙胍；糖尿??；脂肪肝病，非酒精性；nesfatin-1；肝脂肪變

隨著人們生活水平的不斷提高，2型糖尿病(diabeteSmellitus，DM)、非酒精性脂肪肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢。2型DM患者中NAFLD的發(fā)病率為28%～55%，10%～75%的NAFLD 患者合并2型DM[1],如何防治2型DM和NAFLD成為研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。2型DM早期是糖耐量異常，NAFLD早期是脂肪肝，防治的重點(diǎn)在于疾病早期祛除引起代謝綜合征的危險(xiǎn)因素，如肥胖、胰島素抵抗及血脂紊亂等。nesfatin-1是近幾年新發(fā)現(xiàn)的一種胃腸調(diào)節(jié)肽，具有抑制攝食、調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂、胰島素依賴性的降糖作用，與2型DM及NAFLD有著重要的聯(lián)系[2，3]?，F(xiàn)觀察二甲雙胍對2型DM合并NAFLD患者血清nesfatin-1及肝脂肪變程度的影響，并探討二甲雙胍改善胰島素抵抗及肝脂肪變的可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年5月—2013年5月我院診治2型DM 合并NAFLD患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2010年版中國2型糖尿病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(2) 符合NAFLD超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。肝臟超聲檢查具備≥2項(xiàng)以上表現(xiàn)者為彌漫性脂肪肝:肝臟近場回聲彌漫性增強(qiáng),回聲強(qiáng)于腎臟;肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減。(3)均符合以下條件：①年齡18～70歲；②近3個月內(nèi)未使用調(diào)脂藥物；③空腹血糖<12 mmol/L,餐后2 h血糖<18 mmol/L；④糖化血紅蛋白(HbA1c)7%～10%；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病；糖尿病合并急性并發(fā)癥；過量酒精攝入者(飲酒量折合乙醇量：男性>140 g/周,女性>70 g/周);心、肝、腎功能不全患者；合并嚴(yán)重的高血壓、冠心病、肺源性心臟病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病患者；妊娠期、哺乳期婦女；精神病患者。隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組30例，其中男17例,女13例,年齡40～65(49.7±6.8)歲；合并高血壓者13例,血脂異常10例,冠心病患者2例；并發(fā)大血管病變5例,并發(fā)微血管病變3例。對照組30例，其中男18例,女12例；年齡41～66(50.4±6.4)歲；合并高血壓者12例,血脂異常9例,冠心病患者3例；并發(fā)大血管病變4例,并發(fā)微血管病變4例。2組患者均能夠生活自理,無功能障礙,冠心病患者心電圖為輕度ST-T改變,心功能I級。并發(fā)大血管病變患者頸動脈超聲為動脈硬化及斑塊形成,無明顯動脈狹窄及閉塞。微血管病變患者包括腎病及視網(wǎng)膜病變，腎病和視網(wǎng)膜病變I～I(xiàn)I期。所有患者均為初次確診2型DM 合并NAFLD,未接受任何治療措施,包括飲食、運(yùn)動及藥物治療。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 2組均進(jìn)行糖尿病及非酒精性脂肪肝病的健康教育，予飲食及運(yùn)動治療。觀察組在此基礎(chǔ)上加用二甲雙胍(上海施貴寶藥廠，500 mg/粒)500 mg口服，每日3次，療程為12周。每2周復(fù)診1次，檢測指尖末梢血糖，并對不良事件進(jìn)行記錄。

1.3 觀測指標(biāo) 治療前后，測量受試者的身高、體質(zhì)量計(jì)算BMI。受試者均隔夜空腹12 h，清晨靜脈采血5 ml，用于測空腹血糖(FPG)、TG、TC、HbA1c、LDL-C、HDL-C、空腹胰島素(FIN)、nesfatin-1。FPG 測定采用氧化酶法，試劑盒購自上?？迫A生物工程股份有限公司。TG、TC、LDL-C、HDL-C采用酶比色法，TG、TC試劑盒購自寧波瑞源生物科技有限公司，LDL-C、HDL-C試劑盒購自積水醫(yī)療株式會社。FPG、TG、TC、LDL-C、HDL-C采用美國貝克曼公司的AU2700生化分析儀進(jìn)行檢查。HbA1c采用高效液相色譜法，由美國伯樂公司的D10糖化血紅蛋白分析儀進(jìn)行檢查。FIN測定采用電化學(xué)發(fā)光法，試劑盒購自德國羅氏診斷有限公司，采用美國羅氏公司C601電化學(xué)發(fā)光分析儀進(jìn)行檢查。nesfatin-1測定采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)，試劑盒購自美國Phoenix Pharmaceuticals公司。胰島素抵抗的評估采用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)：HOMA-IR=FPG×FIN/22.5。CT判斷肝脂肪變的標(biāo)準(zhǔn)[5]：肝臟密度彌漫性降低，0.7<肝/脾CT比值≤1.0為輕度；0.5 <肝/脾CT比值≤0.7為中度；肝/脾CT比值≤0.5為重度。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效:肝/脾CT比值>1.0，或由重度轉(zhuǎn)為輕度。(2)有效:CT分度減輕1級。(3)無效:未達(dá)到上述顯效或有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100 %。

表1 2組患者臨床指標(biāo)治療前后比較

注:與治療前比較,*P<0.05；與對照組差值比較,#P<0.05

2 結(jié) 果

12周后，觀察組退出2例，對照組失訪2例，余受試者均按期完成研究。

2.1 生化指標(biāo)比較 治療12周后，與治療前比較，觀察組BMI、FPG、HOMA-IR、HbA1c、TG、TC、nesfatin-1均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組BMI、FPG、HOMA-IR、HbA1c、TG、TC略下降，F(xiàn)IN、nesfatin-1、HDL-C、LDL-C無明顯改善，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對照組比較，觀察組BMI、FPG、HOMA-IR、HbA1c、TG、TC、nesfatin-1均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 肝脂肪變程度比較 治療12周后，對照組總有效率為35.71%，低于觀察組的71.43% (P<0.05)。見表2。

表2 2組肝脂肪變程度的比較 [例(%)]

注：與對照組比較,*P<0.05

2.3 相關(guān)性分析 Spearman等級相關(guān)分析顯示，觀察組肝脂肪變的程度與 BMI、HOMA-IR、TG、TC 呈正相關(guān)(P<0.05)，與nesfatin-1呈負(fù)相關(guān)，與其他指標(biāo)無相關(guān)。見表3。

2.4 不良反應(yīng) 觀察組患者服用二甲雙胍過程中，輕度胃腸脹氣、惡心等4例(可耐受)；無法耐受退出試驗(yàn)2例，其中嚴(yán)重惡心、嘔吐1例，連續(xù)出現(xiàn)2次中度低血糖1例。對照組無不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討 論

國內(nèi)外大量研究表明，2型DM及NAFLD的發(fā)生發(fā)展與胰島素抵抗密切相關(guān)[6～8]，胰島素抵抗使胰島素抑制脂肪酶的活性下降，外周組織脂肪分解增多，游離脂肪酸水平增高，大量游離脂肪酸氧化和利用不足，在此基礎(chǔ)上發(fā)生氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化反應(yīng),肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積，造成肝細(xì)胞損傷和炎性反應(yīng)。胰島素抵抗在2型DM合并NAFLD的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用[9]。

表3 肝脂肪變程度與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

二甲雙胍是治療2型糖尿病的一線用藥，在人體內(nèi)的主要作用部位是肝臟與骨骼肌,其中肝臟是最重要的作用部位。二甲雙胍通過減少肝糖原異生、抑制肝糖輸出,促進(jìn)肌細(xì)胞葡萄糖的無氧酵解,增加肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取和利用,在受體水平提高外周和肝臟胰島素敏感性,減少肝臟脂肪累積，減輕脂肪對肝細(xì)胞的損傷，改善脂肪肝的病理狀態(tài),改善胰島素抵抗[10，11]。二甲雙胍現(xiàn)在應(yīng)用領(lǐng)域越來越廣，在乳腺癌、多囊卵巢綜合征等疾病的治療中也起到重要的作用，近年來國內(nèi)外很多報(bào)道指出，二甲雙胍可用于治療NAFLD[12，13]，并且可以減少2型DM合并NAFLD患者肝臟脂肪含量[14],這和本研究結(jié)果結(jié)論一致。

2型DM合并NAFLD患者游離脂肪酸(FFA)增高，二甲雙胍通過降低FFA,可改善2型DM合并NAFLD患者的脂代謝,降低FFA和組織酸性氧化產(chǎn)物水平,降低TG、TC水平,還可通過降低血糖來減輕氧化壓力并減少脂質(zhì)氧化。本研究中，治療12周后，觀察組在糖脂代謝的改善方面明顯優(yōu)于對照組，BMI、FPG、HOMA-IR、HbA1c、TG、TC均較對照組明顯下降，提示二甲雙胍在降糖之外對能量代謝相關(guān)指標(biāo)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，這與國外相關(guān)研究結(jié)論也是一致的[15]。

nesfatin-1是一種由82個氨基酸構(gòu)成的攝食調(diào)節(jié)肽，與能量代謝關(guān)系密切,2006年首次發(fā)現(xiàn)，廣泛分布于外周脂肪組織、心肌、胃、胰腺、小腸和睪丸等部位[16]。nesfatin-1可調(diào)節(jié)胰島素的分泌和肝糖合成[17]。本研究中，無論和治療前相比，還是和對照組相比，治療后觀察組nesfatin-1水平顯著升高，對照組則無顯著性差異。Li等[18]發(fā)現(xiàn)空腹血nesfatin-1水平在2型DM患者中較正常者及1型DM患者顯著降低。許麗萍等[19]在2012年亦報(bào)道nesfatin-1水平在2型肥胖DM患者中顯著降低。Basar等[2]的研究結(jié)果也表明，NAFLD患者nesfatin-1水平較正常對照組明顯下降。也有學(xué)者提出不同的觀點(diǎn)，Zhang等[20]則通過對新診斷2型DM及IGT患者進(jìn)行觀察后提出,早期DM患者nesfatin-1水平較正常人顯著升高。結(jié)合nesfatin-1對攝食及能量平衡的調(diào)節(jié)作用,有學(xué)者認(rèn)為，nesfatin-1可能參與早期DM患者機(jī)體內(nèi)代謝穩(wěn)態(tài)的維持,并代償性升高;當(dāng)病程逐漸延長,病情加重時,機(jī)體內(nèi)平衡被打破,呈失代償狀態(tài),nesfatin-1水平反而下降。所以血清nesfatin-1水平在不同糖代謝狀況者中有波動存在,此外，研究的誤差及不同的選取對象標(biāo)準(zhǔn)，也可能造成結(jié)論相異。結(jié)合本研究結(jié)果來看，選取對象為初次診斷為2型DM及NAFLD的患者，但是由于2型DM及NAFLD的早期表現(xiàn)多不典型，發(fā)病時多已有較長時間潛伏期，加上選取對象樣本數(shù)較少，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生偏移。本研究中，觀察組二甲雙胍治療12周后，血清nesfatin-1水平較治療前明顯升高，且糖脂代謝及肝脂肪變程度較治療前有顯著改善。由此分析，nesfatin-1可能是二甲雙胍調(diào)節(jié)糖脂代謝、改善肝臟胰島素抵抗的作用位點(diǎn)之一，但是具體機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究其作用受體及代謝通路。

綜上所述，二甲雙胍可以改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂、減少肝臟脂肪變程度，是作為2型DM合并NAFLD治療的一線用藥。而nesfatin-1可調(diào)節(jié)胰島素的分泌和肝糖合成，可能是二甲雙胍調(diào)節(jié)糖脂代謝、改善肝臟胰島素抵抗的作用位點(diǎn)之一，有望成為2型DM合并NAFLD治療的新靶點(diǎn)。

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Effectsofmetforminontheserumnesfatin-1andliversteatosisintype2diabeticpatientswithnonalcoholicfattyliverdisease

GUOWei*,GAOMingsong,YEZhenghua,LIYang,TUJiajun,LEIWeimin.

*DepartmentofEndocrinology,theFirstHospitalofWuhan,Wuhan430022,ChinaCorrespondingauthor:GAOMingsong,E-mail:gwity@163.com

ObjectiveTo investigate the effectSof metformin on the serum nesfatin 1 and liver steatosiSin type 2 diabetic patientSwith nonalcoholic fatty liver disease.MethodsSelected 60 caseSof type 2 DM patientSwith NAFLD,they were randomly divided into observation group and control group with each group of 30 cases. The control group

diet and exercise therapy; observation group therapy based on diet and exercise pluSmetformin treatment for 12 weeks. Before and 12 weekSafter treatment,compared of the two groups' body masSindex (BMI),fasting plasma glucose (FPG),fasting plasma insulin (FIN),glycated serum protein (HbA1c),TC,TG,LDL-C,HDL-C,insulin resistance index(HOMA-IR),nesfatin-1 and other indicatorSof change. Before treatment and 12 weekSafter treatment,all patientSreceived liver CT examination,evaluate the degree of hepatic steatosis.ResultsCompared with before treatment,after 12 weekSof treatment,BMI,FPG,HOMA-IR,HbA1c,TG,TC,nesfatin-1 in the observation group were significantly improved,and the difference waSstatistically significant (P<0.05); the control group BMI,FPG,HOMA-IR,HbA1c,TG,TC decreased slightly,FIN,nesfatin-1,HDL-C,LDL-C showed no significant improvement,there waSno statistical difference significance (P>0.05). Compared with the control group,the observation group BMI,FPG,HOMA-IR,HbA1c,TG,TC,nesfatin-1 have improved significantly,and the difference waSstatistically significant (P<0.05). After 12 weekSof treatment,total effective rate waS71.43%,higher than the 35.71% in control group(P<0.05).Hepatic steatosis'Sextent and BMI,HOMA-IR,TG,TC waSpositively correlated(r=0.396,0.369,0.347,0.428,P<0.05),and nesfatin-1 waSnegatively correlated(r=-7.37,P<0.05).ConclusionMetformin can improve insulin resistance,regulate glucose and lipid metabolism,reduce the degree of hepatic steatosis. The nesfatin-1 can regulate the secretion of insulin and glycogen synthesis,probably Metformin,one of the siteSof action to improve hepatic insulin resistance,iSexpected to become a new target for the treatment of type 2 DM merger of NAFLD.

Metformin; Diabetes; Fatty liver disease,non-alcoholic; Nesfatin-1; Fatty liver disease

430022 武漢市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科(郭偉、高明松、葉正華、李陽)，超聲科(涂嘉駿)，放射科(雷維民)

高明松，E-mail:gwity@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.014

2013-12-26)