覃山羽 姜海行 陶 霖 蘇思彪 唐國都 黃杰安 李曉敏 柳 娟 劉敏芝

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)診治消化道病變的臨床研究▲

覃山羽 姜海行*陶 霖 蘇思彪 唐國都 黃杰安 李曉敏 柳 娟 劉敏芝

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

目的探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)診治消化道黏膜及黏膜下病變的療效和安全性。方法應用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)診治消化道病變68例，對病例的大塊切除率、病理符合率、并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率等進行評估。結(jié)果68例患者切除病灶共69處，40處(58.0%)完整大塊切除，64處(92.8%)在內(nèi)鏡下完全切除。23例術(shù)前曾行病理活檢，13例(56.5%)術(shù)前病理與術(shù)后病理吻合，10例(43.5%)切除后大體標本送檢明確病變性質(zhì)。發(fā)生術(shù)后出血3例(4.4%)；術(shù)中穿孔1例(1.5%)，立即鈦夾封閉后接受外科手術(shù)治療。平均隨訪5.7個月，隨訪率34.8%(23/66)，1例直腸腺瘤在隨訪的第14個月復發(fā)。結(jié)論ESD是治療消化道病變的一項有效的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，可完整大塊切除較大的病灶，提高病變確診率，而術(shù)后鈦夾夾閉創(chuàng)面未能明顯降低術(shù)后出血的發(fā)生率。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；消化道黏膜病變；消化道黏膜下病變

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，經(jīng)過近20年的發(fā)展改進，目前ESD是被臨床認可的消化道黏膜及黏膜下病變的主要治療手段之一。ESD的優(yōu)勢在于完整剝離超過2 cm的病灶，同時使腫瘤原位復發(fā)的危險大大降低[1，2]。本文就我院行內(nèi)鏡下消化道腫物剝離術(shù)的病例進行總結(jié)及分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年9月至2013年3月在我院內(nèi)鏡診療部進行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者68例，男女比例為1 ∶1，中位年齡48(18～82)歲。食管腫物5例，胃腫物39例，結(jié)直腸腫物24例。54例術(shù)前通過超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查明確病變起源，術(shù)后所有病例均留標本送病理組織學檢查，并定期門診內(nèi)鏡隨訪。

1.2 器械 Olympus GIF-XQ240，Olympus GIF-Q260J，超聲小探頭UM-2R，頻率12MHz，UM-3R，頻率為20MHz，環(huán)掃型超聲內(nèi)鏡UMQ-240頻率為7.5MHz，ERBE VIO 200S高頻電凝器及APC凝固器，medwork注射針，Olympus透明吸帽，Endo-Flex GmbH圈套器，Cook套扎器，五爪鉗，HX-110QR鈦夾，Olympus KD-620LR鉤型電刀，dual刀及IT刀。

1.3 檢查和治療方法 常規(guī)胃鏡或結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)消化道腫物，即對部分病灶進行活檢。予超聲內(nèi)鏡檢查，確定病變深度，再次行內(nèi)鏡下治療。于內(nèi)鏡前端置透明帽，于距腫物邊緣0.5 cm處黏膜標記，黏膜下注射液體墊，切開腫物周圍黏膜，根據(jù)病灶不同情況選擇圈套器直接剝離切除或用電刀剝離切除。剝離后充分處理創(chuàng)面，部分病例用鈦夾夾閉創(chuàng)面。術(shù)后禁食2～3 d，食管、胃腫物ESD術(shù)后常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑，酌情使用抗生素。待明確切除病灶病理后以制定患者術(shù)后隨訪方案，對早癌病例要增加內(nèi)鏡復查次數(shù)及縮短復查時間間隔。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 病灶的切除情況 68例患者共剝除69處病灶， 40處(58.0%)完整大塊切除，64處(92.8%)病灶均在內(nèi)鏡下完全切除。ESD手術(shù)時間(自黏膜下注射至完整剝離病變)20～140 min，平均45 min。切除最小的病灶大小為0.3 cm×0.3 cm，最大的病灶為4.0 cm×3.0 cm。術(shù)后住院時間5.2(1～9)d，術(shù)后抗生素使用率27.9%(19/68)。鏡下表現(xiàn)見圖1～圖6。

圖1 a.胃底、胃體交接處黏膜下隆起：間質(zhì)瘤；b.超聲提示起源于固有肌層，回聲均勻

圖2 a.剝離腫物后創(chuàng)面；b.切開病變周圍黏膜后剝離腫物

圖3 a.賁門黏膜下隆起；b.超聲提示病灶起源于固有肌層

圖4 a.剝離后創(chuàng)面；b.切開病變周圍黏膜

圖5 a.胃竇早癌；b. 黏膜下預注射后切開病變周圍黏膜

圖6 a.剝離后創(chuàng)面；b.術(shù)后4個月復查

2.2 病理結(jié)果 術(shù)后留切除病變標本共69處送病理檢查，有23例患者術(shù)前曾行病理活檢，其中13例術(shù)前活檢與術(shù)后黏膜切除病理符合，符合率56.5%；10例(43.5%)術(shù)前術(shù)后病理不一致，依靠切除后大體標本送檢以明確病變性質(zhì)。2例異位胰腺術(shù)前活檢均提示淺表性炎癥，無一例術(shù)前活檢可確診。2例結(jié)直腸腫物ESD術(shù)前活檢提示為腺瘤，術(shù)后病理診斷分別為高分化腺癌及管狀腺瘤伴局部低分化腺癌惡變，2例均行外科手術(shù)切除腸段，全制片均未見癌灶殘留，送檢淋巴結(jié)均為反應性增生。各病變分布情況詳見表1、表2。

2.3 并發(fā)癥 本組發(fā)生術(shù)后出血3例(4.4%)，2例在1 d內(nèi)出現(xiàn)嘔血、解黑便癥狀；1例遲發(fā)性出血，術(shù)后第6天出現(xiàn)嘔血，予內(nèi)鏡下止血處理，均成功止血。3例病灶均位于胃竇，其中2例ESD術(shù)后予鈦夾夾閉創(chuàng)面，1例予APC處理創(chuàng)面(鈦夾夾閉創(chuàng)面及術(shù)后出血發(fā)生率情況見表3。1例(1.5%)胃竇ESD操作時發(fā)生穿孔，立即鈦夾封閉后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

2.4 隨訪結(jié)果 術(shù)后23例堅持隨訪，隨訪率34.8%(23/66)，平均隨訪5.7(1～23.5)個月，病變黏膜基本愈合正常。1例直腸腺瘤在ESD術(shù)后14個月復查腸鏡發(fā)現(xiàn)病灶原位復發(fā)，本組復發(fā)率為1.5%(1/68)。

表1 上消化道病灶分布及病理結(jié)果 (n)

表2 結(jié)直腸病灶分布及病理結(jié)果 (n)

表3 鈦夾夾閉創(chuàng)面及術(shù)后出血發(fā)生率情況

3 討 論

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是一種侵入性的內(nèi)鏡下手術(shù)操作，操作者須具備專業(yè)醫(yī)學知識及嫻熟內(nèi)鏡操作技術(shù)。 ESD技術(shù)和其應用的切除設(shè)備允許大塊切除甚至深達固有肌層的組織，相對于息肉切除和EMR等，其優(yōu)勢在于能控制切除腫物的大小及形狀，可大塊切除較大的及有潰瘍形成的病灶[3]。2010年日本胃癌治療指南提出了兩套獨立內(nèi)鏡下切除術(shù)適應證[4，5]：EMR/ESD絕對適應證和擴大的ESD適應證，內(nèi)鏡專家通常遵循擴大的準則進行ESD操作[4，6]。隨著ESD在胃早癌治療的成功應用，其適應證逐漸擴展到了食管及結(jié)直腸病灶。一些消化道類癌和黏膜下腫瘤也可予ESD治療[3]，目前認為小于2 cm起源于固有肌層的上皮下腫瘤也為ESD的適應證[7]。2006年這項技術(shù)在我國開始應用，2012年8月在廈門我國專家對ESD治療達成共識[8]，為ESD在國內(nèi)的推廣應用奠定了堅實基礎(chǔ)。

本組8例異位胰腺病灶中7例位于胃竇部，術(shù)前超聲內(nèi)鏡診斷：3例為間質(zhì)瘤可能性大，2例考慮為平滑肌瘤，1例考慮為息肉，僅有2例(25%)診斷異位胰腺，異位胰腺在本組超聲內(nèi)鏡診斷的準確率較低。超聲內(nèi)鏡對胃異位胰腺和間質(zhì)瘤的鑒別有重要價值[9]，但其受客觀因素影響較大。雖然異位胰腺并非ESD的適應證，由于其浸潤較深，術(shù)前活檢難以確診，一般來說多靠內(nèi)鏡下表現(xiàn)及超聲內(nèi)鏡檢查輔助診斷。本組異位胰腺術(shù)前活檢均未能明確病變性質(zhì)，而對于一些內(nèi)鏡下表現(xiàn)不典型的異位胰腺，我們認為ESD也可作為明確診斷的檢查手段之一。

大多數(shù)結(jié)直腸癌起源于腺瘤樣息肉，癌變的危險性與其組織學類型、大小及最初檢查數(shù)目等相關(guān)[10]。本組結(jié)直腸腺瘤癌變率為10.5%(2/19)，其中1例為局部癌變，1例腺癌浸潤黏膜下層。美國一項研究顯示[11]，與過去對比，大腸鏡篩查時切除腺瘤可使結(jié)腸癌發(fā)生率降低90%。EMR、ESD等內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療手段是早期診斷大腸癌的有效途徑及可靠保證。本組有1例直腸腺瘤術(shù)后14個月隨訪發(fā)現(xiàn)病灶原位復發(fā)，考慮為ESD操作時病灶切除不充分導致。窄帶成像內(nèi)鏡(NBI)和放大內(nèi)鏡結(jié)合可以更加清晰的觀察消化道黏膜表面的微細結(jié)構(gòu)，有助于明確腺瘤邊界，減少術(shù)后殘留的可能。另外加強與病理科聯(lián)系，了解切除標本的切緣及基底有無病灶殘留，也有助于準確評估手術(shù)療效。

文獻報道胃ESD術(shù)后出血發(fā)生率可以達到5%～7%以上[12，13]。本組術(shù)后出血3例，其中2例發(fā)生在術(shù)后24 h之內(nèi)，1例在術(shù)后第6天出現(xiàn)，均為胃竇腫物切除術(shù)后，胃ESD術(shù)后出血發(fā)生率為7.9%(3/38)，消化道ESD術(shù)后出血發(fā)生率為4.5%(3/67)。Takizawa等[14]報道，對于切除創(chuàng)面裸露血管行預防性止血措施可以降低出血發(fā)生率，但預防性止血并不能完全杜絕遲發(fā)性出血，因此術(shù)后須嚴密觀察并發(fā)癥出現(xiàn)情況。有些學者認為，ESD術(shù)后1 d二次行胃鏡檢查有助于預防術(shù)后出血發(fā)生[12]。本組1例術(shù)后延遲出血病例為術(shù)后第6天開始普食后出現(xiàn)嘔血，患者有高血壓病史，再次內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)ESD術(shù)后予鉗夾創(chuàng)面的3枚鈦夾已全部脫落，切除病灶后的人工潰瘍處有活動性出血，考慮遲發(fā)性出血的原因可能與患者高血壓基礎(chǔ)病、術(shù)后創(chuàng)面處理不充分等原因有關(guān)，積極控制基礎(chǔ)病如高血壓、糖尿病等，有助于術(shù)后病灶恢復，建議患者在ESD術(shù)后7～10 d的飲食應該以半流質(zhì)或柔軟易消化的食物為主，減少胃酸分泌及胃腸蠕動，促進潰瘍愈合，以預防術(shù)后出血。

在ESD操作過程中出現(xiàn)血管性出血，最有效且實用的是電凝止血。鈦夾技術(shù)在內(nèi)鏡治療中占有很重要的地位，但由于上鈦夾后可能影響ESD的后續(xù)操作，現(xiàn)在用得很少，轉(zhuǎn)而已由原來單純止血作用，發(fā)展成多用途治療作用。李訪賢等[15]認為黏膜切除后用夾子閉合黏膜缺損部位，可延緩和避免人工潰瘍致出血、穿孔的發(fā)生。而本組上消化道病灶使用鈦夾夾閉創(chuàng)面的病例術(shù)后出血率為10.5%，未予鈦夾夾閉病灶創(chuàng)面的出血率為5.3%，本組病例中使用鈦夾處理創(chuàng)面后出血率無明顯下降。

消化道穿孔是ESD的另一常見并發(fā)癥，其在食管的發(fā)生率約4%[16]，胃發(fā)生率1.2%～4.7%，結(jié)直腸ESD為2.2%～5.5%。本組發(fā)生胃竇ESD術(shù)中穿孔1例，在胃ESD的發(fā)生率為2.6%(1/39)，與文獻相符。此穿孔病例術(shù)前曾予病灶多點、深挖活檢，病理提示黏膜腺體中-重度不典型增生，ESD術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶纖維化粘連明顯，在剝離過程中出血較多，影響手術(shù)視野，是導致并發(fā)穿孔的主要原因。因此，對于考慮予內(nèi)鏡下切除病灶的患者應盡量減少術(shù)前活檢次數(shù)及控制取材深度，減少醫(yī)源性因素造成的病灶纖維化，并且在ESD術(shù)中隨時維持良好的觀察視野，這對于預防術(shù)中穿孔也是非常重要的。

ESD適用于較大的黏膜及黏膜下病灶切除，是治療消化道黏膜及黏膜下病變的一項安全、有效、實用的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，目前多用于消化道早癌及癌前病變的治療；ESD由于組織切除、取材完整，也可用于小于2 cm的上皮下腫物之診斷和治療，但較EMR更易合并并發(fā)癥，且并發(fā)癥可出現(xiàn)時間較晚，術(shù)后1周需嚴密觀察，早期發(fā)現(xiàn)并診斷并發(fā)癥是保守治療的前提。

近幾年來內(nèi)鏡操作設(shè)備的創(chuàng)新及技術(shù)發(fā)展的日新月異，每一種器械的出現(xiàn)都使ESD技術(shù)得到了提升及發(fā)展，也讓我們對其更為廣闊的應用前景充滿期待。

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Clinicalstudyonendoscopicsubmucosaldissectioninthetreatmentofgastrointestinalmucosalandsubmucosallesions

QINShanyu,JIANGHaixing,TAOLing,SUSibiao,TANGGuodu,HUANGJiean,LIXiaomin,LIUJuan,LIUMinzhi

(DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

ObjectiveTo evaluate the effectiveness and safety of endoscopic submucosal dissection(ESD) in the diagnosis and therapy of gastrointestinal mucosal and submucosal lesions.MethodsSixty-eight cases of gastrointestinal mucosal and submucosal lesions were diagnosed and treated by ESD. The en block resection rate，complication rate, and recurrence rate of the group were evaluated.ResultsSixty eight patients with 69 lesions underwent ESD successfully, among which, 40(58.0%) lesions were en bloc resection, and 64(92.8%) lesions were removed completely. Twenty-three cases had histological biopsy before the operation, among which, 13 showed consistent diagnosis before and after the procedure (56.5%), and 10 cases (43.5%) had a clear diagnosis relying on larger biopsy after the procedure. There were 3 cases (4.4%) of post-ESD bleeding and one case (1.5%) of perforation during the procedure of ESD, which were performed with tanium clipping and then laparotomy successfully. Median follow-up period was 5.7 (range, 1-23.5) months with a rate of 34.8%(23/66). There was a recurrence case of rectal adenoma in the 14th month of follow-up with a rate of 1.5%.ConclusionsESD is an effective and minimal invasive endoscopic technique in removing gastrointestinal lesions. It allows en-bloc removal of large lesion and is associated with a higher diagnostic rate. Titanium clips of the trauma fail to reduce the post-ESD bleeding rate.

Endoscopic submucosal dissection;Gastrointestinal mucosal lesions; Gastrointestinal submucosal lesions

廣西區(qū)衛(wèi)生廳重點科研項目(合同號：20083)

覃山羽(1973～)，女，博士，教授，研究方向：超聲內(nèi)鏡診治。

R 573

A

1673-6575(2014)01-0018-04

10.11864/j.issn.1673.2014.01.06

2013-11-15

2014-01-06)

*通訊作者