謝明智 覃山羽 姜海行 陶 霖 蘇思彪 陸秀萍 雷榮娥 楊顯文 李曉敏

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內科，南寧市 530021)

超聲內鏡引導下經胃穿刺鼻囊腫引流術治療胰腺假性囊腫的觀察研究▲

謝明智 覃山羽*姜海行 陶 霖 蘇思彪 陸秀萍 雷榮娥 楊顯文 李曉敏

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內科，南寧市 530021)

目的探討超聲內鏡引導下經胃穿刺鼻囊腫引流術治療胰腺假性囊腫的療效及安全性。方法對1例胰腺假性囊腫患者在超聲內鏡引導下經胃穿刺囊腫引流術，術后隨訪2個月，觀察有無術后并發(fā)癥及胰腺病灶縮小情況。結果患者術后1周囊腫明顯縮小，3周后出現遲發(fā)型囊腔感染，經過靜脈抗生素聯(lián)合滅滴靈對囊腔多次沖洗后感染控制， 隨訪2個月，囊腫消失，無復發(fā)。結論超聲內鏡引導下經胃穿刺鼻囊腫引流術治療胰腺假性囊腫安全性好，療效確切，創(chuàng)傷小，值得在有條件的醫(yī)院推廣應用。

胰腺假性囊腫；超聲內鏡；引流

胰腺假性囊腫是胰腺急、慢性炎癥或胰腺損傷等疾病的常見并發(fā)癥，實際上是胰腺周圍的包裹性積液，囊壁由纖維組織和炎性肉芽組織構成而無上皮細胞，多位于胰體、尾部，80%為單發(fā)，罕有與胰管相通[1]。過去常采用外科手術及經皮引流術治療，隨著內鏡醫(yī)師操作水平的不斷提高及超聲內鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)的不斷推廣及應用，超聲內鏡引導下的胰腺囊腫經胃壁穿刺引流術具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低等優(yōu)點，正逐步取代傳統(tǒng)引流術及外科手術，成為治療胰腺假性囊腫的主要方法[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，36歲，因腹痛1年，發(fā)現左上腹包塊6月余，進食后飽脹痛3月入院。1年來多次急性上腹痛在當地醫(yī)院診斷為“急性胰腺炎”，經禁食、抑酶、抗感染后病情好轉出院?；颊哂?013年3月22日返院門診復查上腹部B超示：胰腺尾部內混合性包塊(假性囊腫？)。2013年8月19日，門診查上腹部CT平掃：胰腺周圍積液、右側結腸旁溝包裹性積液較前吸收，病灶范圍縮小，胰尾部假性囊腫形成，大小約11.8 cm×7.8 cm。2013年9月4日行胃鏡及超聲胃鏡，示胰腺假性囊腫，大小約8 cm×9 cm。2013年10月10日復查超聲胃鏡示胰腺假性囊腫，大小約10 cm×8 cm。查體：腹軟，無壓痛及反跳痛，飽食后于左上腹可捫及一囊性包塊，大小約10 cm×8 cm，邊界清，質中，無壓痛。肝脾肋下未觸及。術前診斷：急性復發(fā)性胰腺炎并假性囊腫形成。

1.2 手術方法 患者于2013年10月17日送內鏡中心行超聲內鏡引導下經胃胰腺假性囊腫穿刺鼻囊腫引流術。方法如下：在超聲胃鏡下尋找與胃壁相貼最近囊壁為穿刺點，使用線陣型超聲內鏡，于胃腔內掃查到與胃壁緊鄰的囊腫，大小約10 cm×8 cm，內有分隔，選擇合適的穿刺部位，多普勒掃查穿刺部位，未見明顯血流信號，多普勒超聲避開血管，予專用囊腫切開刀將胃壁與囊壁切開，可見黃色渾濁囊液流出。導絲置入囊腔內，然后在導絲引導下置入鼻囊引流管，觀察引流通暢，切口無活動性出血，結束手術。術后取囊液40 mL送檢測定淀粉酶，結果回報示：淀粉酶為56 478.0U/L，脂肪酶為89.0 U/L。

1.3 術后處理 術后予禁食，制酸、輸液48 h，頭孢地嗪+左氧氟沙星抗感染3 d。術后患者一般情況可，未有不適主訴。鼻囊中引流管引流通暢，術后3 d血常規(guī)、血尿淀粉酶正常。2013年10月21日復查腹部CT，見囊腫明顯縮小。經引流管護理宣教后，予出院。出院后繼續(xù)予制酸、抗感染治療。

2 結 果

2.1 引流情況 術后1周引流量增加，術后前3周引流量分別為200 mL、200 mL、300 mL。第3周囊液引流量增多，且引流液渾濁黏稠，呈灰綠色，伴有惡臭，考慮囊腔感染，遂收入院。

2.2 囊腫變化 2013年10月30日查腹部超聲：胰腺假性囊腫位于胰尾部，大小約3.5 cm×1.7 cm。2013年11月6日行超聲胃鏡：胰尾可見一囊性占位，大小約2.1 cm×3.3 cm。

2.3 細菌培養(yǎng)及處理 入院后行囊液送細菌培養(yǎng)示：大腸埃希菌，根據藥敏試驗予哌拉西林他唑巴坦+奧硝唑抗感染，每天2次5%甲硝唑注射液100 mL+生理鹽水沖洗囊腔。

2.4 治療效果 經上述治療10 d后，復查引流液細菌培養(yǎng)陰性，引流物較前清澈、量減少，患者一般情況可，無畏寒發(fā)熱，無腹痛等不適。2013年11月18日行超聲胃鏡檢查示：胰尾囊性占位明顯縮小，大小約2.2 cm×2.1 cm，邊界清晰。復查經腹超聲：胰腺假性囊腫引流術后，胰尾處未見明顯囊實性腫塊，予拔除鼻囊管，過程順利。拔管后患者無畏寒、發(fā)熱、腹痛等不適，予出院。患者術前術后腹部CT、超聲內鏡圖分別見圖1、圖2。

2.5 隨訪情況 患者出院后一般情況可，無不適主訴。2013年11月27日復查超聲內鏡，胰腺尾部未見明顯占位。

圖1 術前術后患者腹部CT表現

圖2 術前、術中、術后超聲內鏡及X線影像

3 討 論

胰腺假性囊腫多繼發(fā)于急慢性胰腺炎和胰腺損傷，由血液、胰液外滲以及胰腺自身消化導致局部組織壞死崩解物等聚積而不能吸收所形成，囊壁由炎性纖維結締組織構成，囊內無胰腺上皮層襯墊，因此稱為胰腺假性囊腫。若假性囊腫持續(xù)存在，易繼發(fā)感染，形成膿腫或穿透胃腸道形成內瘺，造成大量水電解質丟失。如不對假性囊腫及時處理，會嚴重影響患者的生活質量及預后。目前，胰腺假性囊腫的治療方法有保守治療、引流和囊腫手術切除三種。

急性胰腺炎后假性囊腫有一定的自然消退率，一般為7%～60%不等[3，4]?？蛇M行保守治療，并非一定需要引流或者手術治療，出現以下情況不易自行消退則需要手術干預或者引流治療：①囊腫直徑>6 cm；⑦囊腫存在6周以上；③多發(fā)性囊腫：④合并慢性胰腺炎及胰管狹窄；⑤囊腫壁厚；⑥囊腫出現出血、感染、破裂、壓迫等并發(fā)癥；⑦保守治療時囊腫無縮小反而增大。開放手術內、外引流創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，目前常不作為首選治療方式[5]。囊腫引流術有經皮穿刺外引流術及超聲內鏡引導下經胃穿刺引流術兩種方法。文獻報道經皮穿刺外引流的治療有效率為63%～90%[6～8]，但可能出現滲漏、直接出血、肝臟和脾臟損傷等嚴重并發(fā)癥。1992年Grimm等[9]首次在扇形線陣掃描型超聲內鏡引導下成功地進行了胰腺假性囊腫胃置管引流術，使用超聲內鏡可以避開穿刺途徑的血管，不僅可以提高穿刺成功率，還可以減少出血的發(fā)生。超聲內鏡引導下的經胃或十二指腸穿刺置管引流術以其安全、有效、并發(fā)癥少、死亡率低的優(yōu)點，近十年來逐漸成為胰腺假性囊腫的重要治療方法。本文患者囊腫較大，且出現壓迫癥狀，需要干預，自愿選擇超聲內鏡引導下經胃穿刺引流術治療假性囊腫。

EUS引導下胃腸道囊腫置管引流術的主要優(yōu)點為：可以確定囊腫壁與胃、十二指腸壁的距離及其間是否存在較大的血管，以選擇最佳穿刺點；可清楚顯示穿刺及置管的全過程，避免穿刺針刺透囊壁；能觀察到囊腫縮小及消失的過程，由此判定療效。但EUS引導下經胃鼻囊腫內引流術也有一定的局限性，例如對于壞死感染組織較多或囊內出血的假性囊腫引流效果不如外引流，易引發(fā)囊內感染。文獻報道鼻囊腫引流結合多個支架引流效果較好，發(fā)生感染的機會降低，唯操作較為復雜，有待進一步擴大病例以及隨機對照、多中心研究來比較兩者優(yōu)劣。

EUS引導下經胃囊腫內引流術主要的并發(fā)癥包括出血、感染、支架移位、氣腹和穿孔，最常見并發(fā)癥為感染[10]。本文患者術后出現了囊腫內感染，可能原因為：①囊腔有分隔，導致術后引流不暢，也可能為遲發(fā)型感染的重要原因；②患者未注意引流管護理，可能引起外源性細菌感染。通過這一病例，我們總結了以下經驗，以避免并發(fā)癥出現：①術前應仔細閱讀腹部CT片及超聲內鏡檢查確定囊腔是否有分隔，如有囊腔分隔，必須非常小心，很有可能引流不暢；②如發(fā)生術后的囊腔感染，可以用抗生素靜脈及滅滴靈囊腔多次沖洗，能較好地控制感染；③嚴格把握拔管的時機，當囊液流盡，囊腔完全閉合時可拔管；④囊腫的引流應盡量放置支架及鼻囊腫引流管，如單獨放置鼻囊腫引流管，易導致引流不暢，如囊液混濁，可放置多根支架，不易誘發(fā)感染。本病例運用超聲內鏡引導下經胃穿刺置管引流術治療假性囊腫，術中過程順利，但因囊腔有分隔，引流后出現囊腫感染后及時根據囊液培養(yǎng)結果選擇相應抗菌藥物，并用滅滴靈間斷囊腔灌洗，從而有效控制感染，避免了囊腫感染后轉外科引流從而給患者帶來更大的風險及經濟負擔，為臨床胰腺假性囊腫穿刺后感染的處理提供了寶貴的治療經驗。

綜上所述，超聲內鏡引導下穿刺引流屬微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，對胰腺假性囊腫的診斷與治療有重要的臨床應用價值。

[1] 李兆申,許國銘.胰腺疾病內鏡診斷與治療學[M].上海:第二軍醫(yī)大學出版社,2004:216-221.

[2] 秦鳴放.腹部外科腹腔鏡與內鏡治療學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:235-236.

[3] Brugge WR.Approaches to the drainage of pancreatic pseudocysts[J].Curr Opin Gastroenterol,2004,20(5):488-492.

[4] Shinchi H,Takao S,Maemura K,et al.Endoscopic transgastric drainage of pancreatic pseudocyst with the use of Nd:YAG laser[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2005,15(6):351-354.

[5] 李學軍,智發(fā)朝.48例胰腺假性囊腫的治療分析[J].胰腺病學,2002,2(3):233-238.

[6] Criado E,De Stefano AA,Weiner TM,et al.Long term results of percutaneous catheter drainage of pancreatic pseudocysts[J].Surg Gynecol Obstet,1992,175(4):293-298.

[7] Colhoun E,Murphy JJ,MacErlean DP.Percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts[J].Br J Surg,1984,71(2):131-132.

[8] vanSonnenberg E,Wittich GR,Goodacre BW,et al.Percutaneous abscess drainage: update[J].World J Surg,2001,25(3):362-369.

[9] Grimm H, Binmoeller KF,Soehendra N.Endosonography-guided drainage of a pancreatic pseudocyst[J].Gastrointest Endosc,1992,38(2):170-171.

[10]Bhattacharya D,Ammori BJ.Minimally invasive approaches to the management of pancreatic pseudocysts:review of the literature[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2003,13(3):141-148.

Clinicalobservationonendoscopicultrasonographyguidedtransmuraldrainageofpancreaticpseudocysts

XIEMingzhi,QINShanyu,JIANGHaixing,TAOLin,SUSibiao,LUXiuping,LEIRonge,YANGXianwen,LIXiaomin.

(DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

ObjectiveTo explore the effect and safety of endoscopic ultrasonography(EUS) guided transmural drainage of pancreatic pseudocysts.MethodsEndoscopic drainage of pancreatic pseudocysts was performed in 1 patient. The patient was followed up for two months, and complication and size of the pancreatic pseudocysts were monitored.ResultThe pancreatic pseudocyst was significantly reduced one week later, but delayed cyst infection occurred at the third week, and after intravenous antibiotics and repeated cyst rinse with metronidazole, the infection was cured. After two months of follow-up, the pancreatic pseudocyst disappeared completely.ConclusionEUS-guided transmural drainage can be used to treat pancreatic pseudocysts with acceptable efficacy, safety, and minimally invasiveness, implicating its broad application in hospitals with suitable equipments.

Pancreatic pseudocyst; Endoscopic ultrasound; Drainage

國家自然科學基金(合同號：81260083)；廣西自然科學基金(合同號：桂科自897008)

謝明智(1987～)，男，碩士研究生，研究方向：超聲內鏡在消化道腫瘤的臨床應用。

R 657.5

A

1673-6575(2014)01-0007-04

10.11864/j.issn.1673.2014.01.03

2013-12-06

2014-02-07)

*通訊作者