湯長華 張曉慧 周曉宇 趙 曙 張 杰 張 坡 紀兆亮 朱冬承 曹曉建

(1 江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院骨科，泗洪縣 223900，2 江蘇省人民醫(yī)院骨科，南京市 201129)

改良TLIF入路椎體間單側單枚融合器植骨結合椎弓根釘系統(tǒng)內固定治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)▲

湯長華1張曉慧1周曉宇1趙 曙1張 杰1張 坡1紀兆亮1朱冬承1曹曉建2*

(1 江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院骨科，泗洪縣 223900，2 江蘇省人民醫(yī)院骨科，南京市 201129)

目的評價改良經椎間孔椎體融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)入路椎體間單側單枚融合器植骨結合椎弓根釘系統(tǒng)內固定治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥及腰椎不穩(wěn)的療效。方法多節(jié)段腰椎管狹窄癥及腰椎不穩(wěn)患者31例，其中 L1～S12例，L2～55例，L2～S12例L3～S19例，L4～S113例。腰椎不穩(wěn)、滑脫部位：L1～52例，L2～45例，L2～52例，L3～59例，L4～513例。峽部裂性滑脫12例(外傷性2例)，退變性滑脫19例。采用改良TLIF入路椎管減壓、GSS或SINO內固定裝置復位內固定、椎體間混合植骨、單側單枚cage治療。分析術后癥狀、體征改善情況。結果按侯樹勛等制定的療效評定標準評定療效：優(yōu)26例，良5例，31例均獲滿意復位，椎間植骨融合良好。按日本骨科協(xié)會(JOA)下腰痛疾患療效評定，改善率達90%～98%(平均96%)。結論應用改良TLIF入路椎體間單側單枚融合器植骨結合椎弓根釘系統(tǒng)內固定治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥并腰椎不穩(wěn)，具有減壓徹底、固定穩(wěn)定、微創(chuàng)植骨易融合、神經副損傷少等優(yōu)點，是治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥及腰椎不穩(wěn)的理想方法。

椎管狹窄癥；腰椎不穩(wěn)；內固定；植骨

多節(jié)段腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)為骨科常見的一種疾患，病因以慢性勞損及先天性發(fā)育缺陷等為主。我院于2007年1月至2012年12月收治多節(jié)段腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)80例，采用改良TLIF入路椎體間單側單枚融合器植骨結合椎弓根釘系統(tǒng)內固定治療31例，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例患者，男15例，女16例，年齡41～84歲，平均53歲。病程2月至10年。所有病例均于2～4節(jié)椎管狹窄，部位：L1～S12例，L2～55例，L2～S12例，L3～S19例，L4～S113例。腰椎不穩(wěn)、滑脫部位：L1-52例，L2～45例，L2～52例，L3～59例，L4～513例。其中Meyerding Ⅰ度55椎節(jié)，Ⅱ度29椎節(jié)，Ⅲ度2椎節(jié)。峽部裂性滑脫12例(外傷性2例)，退變性滑脫19例。31例均合并不同程度的椎間盤突出，其中L4～S112例，L34、L5～S12例，L3～S1 10例，L2～55例，L2～S12例。術前常規(guī)攝腰椎正側位片、CT、MRI檢查。

1.2 癥狀和體征 31例均存在間歇性跛行及腰骶部酸痛癥狀，且久站或行走后加重，臥位疼痛僅緩解；26例存在雙側臀或下肢麻、痛等神經癥狀，體檢下肢相應神經支配區(qū)皮膚感覺減退或障礙，可伴肌肉萎縮。

1.3 治療方法 采用全麻下后路椎管擴大減壓(改良TLIF入路)、GSS或SINO內固定結合椎體間、單側單枚Cage植骨應用治療31例(2枚13例，3枚14例，4枚2例，5枚2例)。雙側固定者，取后正中切口沿棘突旁切開腰背筋膜，剝離骶棘肌顯露術區(qū)兩側關節(jié)突，數字立體定位法鉆孔定位、置入椎弓根釘，然后咬除棘突，行全椎板切除，一側改良TLIF入路清除黃韌帶、椎弓根內下方、上關節(jié)突前內側增生骨贅，行神經根管確切減壓后，另一側盡量保留上下關節(jié)突潛行減壓神經根管，再上棒提拉、撐開復位固定，預防醫(yī)源性神經損傷。然后行經一側改良TLIF入路開口行髓核摘除，椎體間骨泥顆粒骨混合植骨(減壓獲得，部分咬成骨泥)、單枚Cage應用后加壓固定，折斷釘尾后可靠緊固壓棒螺絲。術后神經營養(yǎng)、電刺激等治療。單側固定者，取后旁正中切口沿一側棘突旁切開腰背筋膜，剝離骶棘肌顯露患側關節(jié)突，行改良TLIF入路鑿除一側下、上關節(jié)突，行神經根管徹底減壓，保留棘突及對側骨性結構，髓核摘除后植骨、單枚Cage應用單邊固定(內固定材料為創(chuàng)生、威高公司生產)。

2 結 果

本組31例患者術中無神經損傷等并發(fā)癥，出血量80～1 600 mL，平均190 mL。手術時間180～390 min，平均220 min。術后住院時間12～21 d，平均14 d。所有患者經隨訪6個月至5年，平均18個月。臨床療效評價按侯樹勛等制定的療效評定標準：①優(yōu)：植骨融合良好，滑脫椎體完全復位，無腰腿痛和神經損害體征，腰部活動功能接近正常，恢復工作；②良：植骨融合良好，腰腿痛輕微，無神經損害體征，腰部活動功能輕度受限，能從事原工作；③可：植骨融合良好，有輕微腰痛或腿痛，有或無神經損害體征，腰部活動輕度受限，能堅持一般輕工作；④差：植骨未融合，腰腿痛或神經損害體征未減輕，癥狀同術前，腰部活動明顯受限，不能從事輕工作。本組31例中優(yōu)26例，良5例。按日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)下腰痛疾患療效評定：對主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度、膀胱功能進行評分，最高分為29分，最低0分。改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(治療后評分-治療前評分)]×100%。本組術前評分為-3～2分，術后26～27分，改善率達90%～98%，平均96%。

3 討 論

目前，多節(jié)段腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)為骨科常見的一種疾患。由于患者多為較重體力勞動者或年齡較大、病程較長者，椎管狹窄嚴重，正規(guī)保守治療常效果不佳，多需手術治療[1]。

單純開窗椎管減壓手術常用于單節(jié)段椎管狹窄病例，對多節(jié)段椎管狹窄癥患者實施單純減壓手術可出現腰椎不穩(wěn)癥狀[2，3]，合并腰椎不穩(wěn)者則首選椎管減壓、植骨內固定手術。盡管有報道腰椎融合固定有增加鄰節(jié)退變風險[4]，但椎管充分減壓、植骨內固定穩(wěn)定脊柱仍為目前治療多節(jié)段椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)的金標準，療效穩(wěn)定[5]。非融合固定技術、經皮微創(chuàng)內固定技術亦有應用報道，但存在療效不穩(wěn)定、減壓困難等[6～8]。通過術前攝腰椎動力位片、CT能夠確定患者腰椎不穩(wěn)位置及滑脫程度、椎弓峽部是否骨折；MRI檢查了解椎管、神經根管內神經受壓及椎間盤突出程度等，與臨床癥狀結合，為尋找責任椎、確定手術減壓部位及選擇融合節(jié)段提供依據。

3.1 手術指征和原則 多節(jié)段腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)或滑脫手術指征主要有：①有間歇性跛行、下肢神經受壓癥狀或馬尾壓迫綜合征并經正規(guī)保守治療無效者；②非手術治療不能緩解慢性腰痛、下肢痛者；③合并腰椎進行性滑脫者；④下肢出現肌肉萎縮及嚴重感覺障礙者。手術原則為徹底減壓椎管、神經根管，恢復盤黃間隙，對不穩(wěn)椎節(jié)及滑脫椎節(jié)盡可能實現良好的復位、固定，同時行椎體間植骨融合，盡量減少融合的節(jié)段，保留椎管具有緩沖空間的腰椎活動度(對椎間盤無明顯突出節(jié)段可開窗去除黃韌帶根管減壓)。

3.2 手術方法 多節(jié)段腰椎管狹窄癥為骨科常見疑難病，以往采用單純后路椎管減壓、髓核摘除/螺紋融合器(threaded fusing cage，TFC)植骨融合手術等治療，遠期隨訪發(fā)現易出現腰椎不穩(wěn)，TFC易沉入椎體致椎間隙高度丟失等。目前對多節(jié)段腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫者以后路減壓、椎弓根釘系統(tǒng)內固定結合椎體間cage植骨融合術的療效較為穩(wěn)定可靠。盡可能雙側固定增加融合穩(wěn)定性(癥狀在一側的可單側固定融合，本組5例隨訪未出現不融合等并發(fā)癥)。

3.3 手術入路及內固定 手術入路以后路椎弓根釘系統(tǒng)固定最為常用。其中TLIF入路較后路腰椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)入路具有減壓徹底、cage置入空間大、神經副損傷少等優(yōu)點。但雙側關節(jié)突切除對腰椎穩(wěn)定性破壞嚴重，從而對椎弓根釘系統(tǒng)的質量、椎體間融合提高了要求。椎弓根釘系統(tǒng)品種較多，若應用恰當均能起到對不穩(wěn)、滑脫脊椎的復位、固定作用。良好的內固定裝置需安裝方便，在植骨融合之前能提供牢靠的固定。脊柱復位固定系統(tǒng)(Reduction fixation，RF)操作方便，固定可靠，適用于單節(jié)段不穩(wěn)、滑脫固定，由于本組病例為多節(jié)段腰椎管狹窄癥并不穩(wěn)，均采用通用脊柱內固定系統(tǒng)(general spine system，GSS)、脊柱內固定系統(tǒng)(spinal implant new option，SINO)治療，經濟適用，療效穩(wěn)定。在骶1置釘時，采用進釘點偏下，向骶骨岬部置釘可減少彎棒曲度，增強提拉復位效果，增加釘棒接觸面積，減少松動發(fā)生率。

3.4 減壓與定位、復位順序的探討 由于多節(jié)段腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)患者神經根管嚴重狹窄，置釘后即刻提拉復位極易壓迫神經根造成神經副損傷，關節(jié)突增生嚴重者致解剖結構紊亂、醫(yī)生置釘技術不熟練、X線機成像質量欠佳等均影響椎弓根釘置入，易損傷神經。為安全起見，我們建議堅持“先減壓，后復位”原則。在預先椎節(jié)定位后，一種方法是采用數字立體定位方法選擇椎弓根進釘點置入椎弓根釘后，先預彎上棒不提拉復位，行椎管后、側方減壓(去除棘突、椎板、黃韌帶、增生骨贅，減壓神經根管)后再行提拉復位、撐開等操作；另一種方法為先行椎管后、側方減壓，顯露椎弓根內、上、下壁，根據術前片判斷進釘點后鉆孔并置入導針C臂X線機定位，正確安放椎弓根釘復位固定(此法適用于椎弓根釘技術掌握尚不熟練者，因增加出血及椎管內組織騷擾不提倡常規(guī)使用)，既減少射線接觸，又減少神經損傷機會。

3.5 植骨與融合 多節(jié)段腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)植骨融合有椎板植骨融合、椎體間融合、側后方植骨融合等多種方法。其中椎體間融合術具有植骨量大、植骨融合率高、支撐椎體前柱穩(wěn)定性好等優(yōu)點，為理論上修復前中柱的理想方法。我們將減壓時獲取的棘突、椎板、關節(jié)突骨，剪成直徑3～5 mm大小的松、皮質骨顆粒及骨泥若干，混和植于椎間隙前中部及左右側方，置入裝有植骨顆粒的cage，椎間加壓固定。骨泥可分布到椎體間植骨顆?？障短?，發(fā)揮更為良好的成骨作用。如骨量足夠還可用棘突剪成骨條與松質骨混合行橫突間植骨，但應確保內固定棒擋住骨塊不滑入椎管。

目前認為cage應用既能維持椎間隙高度，又能獲得腰椎前中柱的即刻穩(wěn)定，植骨易融合。應用cage還可相對減少植骨骨量，減壓獲得骨足夠椎間植骨需求，避免大量取髂骨植骨，增加創(chuàng)傷。本組病例全部采用TLIF入路手術，cage置入操作空間大。一般不需雙側髓核摘除，僅置入2枚cage，具有微創(chuàng)植骨優(yōu)點，僅需從一側開口刮除終板軟骨，保留軟骨下皮質骨，每個間隙單枚cage應用即可達到支撐效果，既增加了植骨床面積，又部分減輕了患者的經濟負擔。

[1] Molina M,Wagner P,Campos M.Spinal lumbar stenosis:an update[J].Rev Med Chil,2011,139(11):1488-1495.

[2] Tuli SM,Kapoor V,Jain AK,et al.Spinaplasty following lumbar laminectomy for multilevel lumbar spinal stenosis to prevent iatrogenic instability[J].Indian J Orthop,2011,45(5):396-403.

[3] El-Abed K,Barakat M,Ainscow D.Multilevel lumbar spinal stenosis decompression:midterm outcome using a modified hinge osteotomy technique[J].J Spinal Disord Tech,2011,24(6):376-380.

[4] Ha KY,Son JM,Im JH,et al.Risk factors for adjacent segment degeneration after surgical correction of degenerative lumbar scoliosis[J].Indian J Orthop,2013,47(4):346-351.

[6] Disch AC,Schmoelz W,Matziolis G,et al.Higher risk of adjacent segment degeneration after floating fusions:long-term outcome after low lumbar spine fusions[J].J Spinal Disord Tech,2008,21(2):79-85.

[7] Tomii M,Itoh Y,Numazawa S,et al.Spinous process plate (S-plate) fixation after posterior interbody fusion for lumbar canal stenosis due to spondylolisthesis[J].Neurosurg Rev,2013,36(1):139-143;discussion 143.

[8] Papavero L,Kothe R.Microsurgical extraforaminal decompression of lumbar root canal stenosis[J].Oper Orthop Traumatol,2013,25(1):16-30.

ModifiedTLIFapproachofunilaterallysinglecagebonegraftingcombinedwithpediclescrewinternalfixationsystemforthetreatmentofmulti-segmentallumbarspinalcanalstenosisandlumbarinstability

TANGChanghua,ZHANGXiaohui,ZHOUXiaoyu,ZHAOShu,ZHANGJie,ZHANGPo,JIZhaoliang,ZHUDongcheng,CAOXiaojian.

(DepartmentofOrthopedics,People'sHospitalofSihongCounty,Sihong223900,Jiangsu,P.R.China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of the modified transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) approach of unilaterally single cage bone grafting combined with pedicle screw internal fixation system in the treatment of multi-segmental lumbar spinal canal stenosis and lumbar instability.MethodsThirty-one cases of multi-segmental lumbar spinal canal stenosis and lumbar instability were treated with decompression of the modified TLIF approach, internal fixation device fixation of GSS or SINO, interbody mixed bone graft, and unilateral single cage. Lesions were located in L1-S1in 2 cases,L2-5in 5 cases, L2-S1in 2 cases, L3-S1in 9 cases, and L4-S1in 13 cases. Lumbar instability or slippage site was in L1-5in 2 cases, L2-4in 5 cases, L2-5in 2 cases, L3-5in 9 cases, and L4-5in 13 cases. There was isthmic spondylolisthesis in 12 cases (2 cases of traumatic), and degenerative spondylolisthesis in 19 cases. Postoperative improvements in symptoms and signs were analyzed.ResultsThe results were excellent in 26 cases, and good in 5 cases according to the Hou Shu-xun formulation of the evaluating standard of curative effect evaluation of curative effect.All 31 cases were with satisfactory reduction, and good interbody fusion The improvement rate ranged from 90% to 98% (average, 96%) according to Low Back Pain Disease Curative Effect of Japanese Orthopaedic Association.ConclusionModified TLIF approach of unilaterally single cage bone grafting combined with pedicle screw internal fixation system has such merits as complete decompression, stable fixation, minimally invasive bone grafting, easy fusion, and less nerve injury,etc., indicating it as an ideal method in the treatment of multi-segmental lumbar spinal canal stenosis and lumbar instability.

Lumbar spinal stenosis; Lumbar instability; Internal fixation; Bone graft

江蘇省社會發(fā)展項目(合同號：BE2010743)

湯長華(1971～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱外科、關節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科。

R 681.5

A

1673-6575(2014)01-0015-04

10.11864/j.issn.1673.2014.01.05

2013-11-17

2014-01-18)

*通訊作者