吳曉彬 梁 曉 蕭靜雅

(廣東省深圳市龍崗區(qū)計劃生育服務(wù)中心超聲科，深圳市 518172)

剖宮產(chǎn)后子宮腔形態(tài)的三維超聲成像特征及臨床意義▲

吳曉彬 梁 曉 蕭靜雅

(廣東省深圳市龍崗區(qū)計劃生育服務(wù)中心超聲科，深圳市 518172)

目的探討剖宮產(chǎn)后子宮腔形態(tài)的三維超聲成像特征及臨床意義。方法將278例觀察對象按不同分娩方式分成剖宮產(chǎn)組和自然分娩組，利用三維超聲良好的冠狀切面成像，觀察子宮內(nèi)膜腔形態(tài)及測量宮腔內(nèi)各徑線的值，并作比較分析。結(jié)果兩組對象的子宮腔形態(tài)改變所占百分率有明顯差異，剖宮產(chǎn)組的狹長三角形態(tài)子宮和不規(guī)則形態(tài)子宮共有45例占32.6%，而自然分娩組的僅有10例占7.1%，兩組間比較有顯著性差異(P<0.05)；剖宮產(chǎn)組的子宮腔橫徑[(2.78±0.56)cm]明顯小于自然分娩組[(3.07±0.72)cm]，而剖宮產(chǎn)組子宮的宮腔縱徑[(5.17±0.83)cm]大于自然分娩組[(4.53±0.77 )cm](均P<0.05)；而兩組的宮頸長徑測量數(shù)值比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論剖宮產(chǎn)后子宮的狹長形態(tài)宮腔和不規(guī)則宮腔形態(tài)改變明顯多于自然分娩。三維超聲成像能準確地反映剖宮產(chǎn)后的子宮腔形態(tài)變化特征，為臨床提供直觀的圖文信息，并起到指導(dǎo)臨床的作用。

剖宮產(chǎn)子宮；宮腔形態(tài)；冠狀切面成像；三維超聲

三維超聲多種成像模式的應(yīng)用優(yōu)勢已得到臨床上的證實，尤其是對子宮冠狀切面成像能夠提供比二維圖像更豐富的診斷信息，使其能為子宮腔形態(tài)和大小提供更為準確的信息。正常婦女子宮由于受到多種因素的影響，宮腔幾何形狀與尺寸有很大的差異。近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的實施和術(shù)式多樣化，手術(shù)的創(chuàng)傷使子宮的完整度和位置、形態(tài)、大小及常有不同程度改變，這無疑增加了對該人群實施宮腔手術(shù)和宮腔疾病治療的難度。因此，本研究利用三維超聲獨特的冠狀切面顯像技術(shù)，分析剖宮產(chǎn)后子宮腔形態(tài)的聲像特征，以期能為臨床實施宮腔手術(shù)起到指導(dǎo)處理的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013年3月1日至2013年6月30日，在本中心體檢的已婚已育婦女278例，按分娩方式分為剖宮產(chǎn)組138例和自然分娩組140例，兩組對象年齡20～45歲，平均(29±9.2)歲，組間年齡無明顯差異；剖宮產(chǎn)術(shù)后和自然分娩時間為0.5～5年，均為一產(chǎn)次，經(jīng)臨床及超聲檢查排除子宮先天性發(fā)育不良和婦科疾患。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器 采用美國GE Voluson E8 Expert彩色三維超聲儀，頻率3.5～5.0 MHZ的腹部探頭、頻率4.0～8.0 MHZ的腹部三維容積探頭和頻率5.0～9.0 MHZ陰道探頭，后兩者均兼有二維和三維的掃查功能。

1.2.2 超聲檢查方法 選擇在月經(jīng)的中后期進行檢查，首先對子宮位置、大小、形態(tài)及雙附件進行常規(guī)二維超聲掃查，然后采用三維容積探頭對子宮進行三維重建，調(diào)節(jié)立體取樣容積，盡量使取樣框能夠包涵宮腔及宮頸全長，啟動自動三維容積掃查，約2～8 s內(nèi)完成，調(diào)節(jié)X、Y、Z軸選擇最佳觀察切面，觀察子宮腔形態(tài)并測量腔內(nèi)各徑線值(如圖1)，重建后的圖像和測量數(shù)據(jù)存儲在儀器硬盤上。這期間可根據(jù)圖像成像效果選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹的三維重建方式，三維成像模式選用表面成像(surface texture)顯示。

1.2.3 測量方法 根據(jù)子宮腔的三維超聲冠狀切面圖，參考楊再明等[1]對成人子宮內(nèi)腔形態(tài)研究方法，測量子宮腔內(nèi)各徑線數(shù)值，如圖1所示。

圖1 子宮冠狀切面測量示意圖

宮腔橫徑AB：測量內(nèi)膜腔的寬度，即兩側(cè)輸卵管子宮內(nèi)口的距離；

宮腔縱徑CD：以子宮頸內(nèi)口為頂點，測量頂點宮腔底部的距離；

宮頸長徑CE：宮頸內(nèi)口到宮頸外口之間的距離；

宮腔兩側(cè)邊長AC、BC：以子宮頸內(nèi)口為頂點，測量頂點到兩側(cè)輸卵管子宮內(nèi)口之間的距離。

1.3 判定標準 根據(jù)子宮聲像圖特征，觀測宮腔縱橫徑及兩側(cè)邊徑線比例，并參考魯紅等[2]的分類方法，將子宮腔形態(tài)分為4種類型(如表1所示)，其中狹長三角形態(tài)定義為宮腔倒置三角形態(tài)未改變，宮腔縱橫徑比例≥2 ∶1；不規(guī)則形態(tài)包括子宮體整體形態(tài)改變、宮腔的倒置三角形態(tài)改變、宮腔兩側(cè)邊比例失常等情況。

表1 宮腔形態(tài)分類標準

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 11.5軟件數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，計量資料用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 子宮三維冠狀切面成像的分布形態(tài)特征 278例觀察對象均獲得滿意的子宮三維超聲成像，按照子宮腔三維聲像圖的形態(tài)特征分類，詳見表2。研究結(jié)果顯示：兩組宮腔形態(tài)基本屬于兩側(cè)對稱的三角形范疇，宮腔縱徑略長于橫徑，可伴或不伴有兩側(cè)邊向內(nèi)凹陷的分布形態(tài)(如圖2、圖3)，而宮腔形態(tài)改變主要是宮腔的縱橫徑及兩側(cè)邊比例失常而產(chǎn)生的狹長三角形態(tài)和不規(guī)則形態(tài)。兩組子宮的狹長三角形態(tài)(如圖4)和不規(guī)則形態(tài)(如圖5)所占比例有明顯差別，剖宮產(chǎn)組子宮的狹長三角形態(tài)和不規(guī)則形態(tài)共有45例占32.6%，而自然分娩組子宮的狹長三角形態(tài)和不規(guī)則形態(tài)共有10例占7.1%；兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組宮腔形態(tài)的三維成像情況 [n(%)]

圖2 正常子宮腔的倒置等腰三角形態(tài)

圖3 正常子宮腔宮腔內(nèi)徑測量

圖4 狹長宮腔，宮腔縱橫徑比例>2 ∶1

圖5 子宮腔倒置等腰三角形態(tài)改變

2.2 子宮腔各徑線的測量情況 根據(jù)子宮腔的三維超聲冠狀切面圖，測量兩組子宮腔橫徑、縱徑及宮頸管長度，測量結(jié)果詳見表3。剖宮產(chǎn)組的子宮腔橫徑明顯小于自然分娩組；而剖宮產(chǎn)組子宮的宮腔縱徑大于自然分娩組，兩組宮腔的縱、橫徑比較有顯著性差異(P<0.05)；而兩組宮頸長徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。因?qū)m腔兩側(cè)邊多數(shù)并非直線，而是弧形凸向?qū)m腔，因此未做測量統(tǒng)計。

表3 兩組宮腔各徑線的測量情況 (cm，x±s)

3 討 論

3.1 臨床價值 當(dāng)前，臨床行宮腔操作時常用子宮縱徑大小來判斷子宮體的形態(tài)大小，但大量研究表明，這種方法是片面的。子宮腔做為一個立體形態(tài)，單憑子宮縱徑來判斷子宮體的大小是不客觀的，宮腔形態(tài)可隨子宮縱軸傾屈度的改變而改變，應(yīng)結(jié)合宮腔橫徑及其他徑線做綜合評價。特別是剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮，由于受到子宮手術(shù)的影響，造成原有的子宮形態(tài)、大小及完整度發(fā)生了改變。因此，有必要對剖宮產(chǎn)后子宮形態(tài)做出客觀的分析。三維超聲能在二維的基礎(chǔ)上獲取最能體現(xiàn)子宮腔內(nèi)部形態(tài)的C平面(冠狀面)的回聲信息，為準確診斷子宮腔形態(tài)提供了必要的條件。子宮冠狀切面三維超聲成像在整體上能直觀顯示宮底外部輪廓、宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)及宮頸管的形態(tài)結(jié)構(gòu)，而且可以直接在三維成像的基礎(chǔ)上進行子宮腔內(nèi)各徑線的測量。此外，其不受外力的影響，對子宮沒有外界刺激，能夠客觀反映宮腔生理狀態(tài)，所測的數(shù)值也較為可靠，這使得評估各種子宮腔形態(tài)異常及分型有一個客觀的量化標準。本研究中的278例觀察對象均獲得滿意的子宮腔冠狀切面三維成像。有報道[3]三維超聲判斷子宮腔形態(tài)的敏感性與特異性均高達100%，與傳統(tǒng)的子宮輸卵管X線造影術(shù)相當(dāng)。因此，子宮冠狀切面的三維超聲成像使原需臨床醫(yī)生憑經(jīng)驗去判斷的宮腔形態(tài)成為了信息豐富的圖像，對診斷剖宮產(chǎn)后子宮腔形態(tài)特征具有較高的臨床價值。

3.2 子宮腔形態(tài)的三維成像分析 長期以來，臨床上總是將子宮體腔設(shè)想為形態(tài)規(guī)則的等腰三角形態(tài)。本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)自然分娩婦女的宮腔形態(tài)是屬于兩側(cè)對稱的等腰三角形范疇，宮腔縱徑略長于橫徑，可伴或不伴有兩側(cè)邊向內(nèi)凹陷的分布形態(tài)，占91.4%；但剖宮產(chǎn)組有近1/3的子宮腔形態(tài)出現(xiàn)明顯改變，主要原因是宮腔的縱橫徑及兩側(cè)邊比例失常，從而導(dǎo)致了宮腔的狹長三角形態(tài)和不規(guī)則形態(tài)，剖宮產(chǎn)組的宮腔形態(tài)改變所占的比例明顯多于自然分娩組。呂少儀[4]研究認為宮腔形態(tài)可因各種因素的影響而發(fā)生變化。對此，筆者認為，宮腔形態(tài)的分布特征與婦女的年齡、孕產(chǎn)次、分娩方式以及子宮疾病等有密切關(guān)系。剖宮產(chǎn)后子宮由于受到手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)狀況等因素的影響，使得術(shù)后部分子宮與腹壁粘連增加，受粘連牽拉力的作用，子宮位置和宮腔形態(tài)發(fā)生明顯改變。另外，手術(shù)后切口愈合不良、切口處宮體與腹壁粘連、子宮瘢痕形成等情況，甚至出現(xiàn)的子宮切口處假腔形成、極度傾屈位子宮和宮頸拉長等現(xiàn)象，都可能是導(dǎo)致狹長形態(tài)宮腔和不規(guī)則形態(tài)宮腔增加的主要原因。何仲卿等[5]報道剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮與腹壁粘連比例明顯增加；錢揚學(xué)等[6]報告顯示，子宮與腹壁的粘連率約30%。本研究中，剖宮產(chǎn)組的子宮腔橫徑明顯小于自然分娩組，而剖宮產(chǎn)組子宮的宮腔縱徑大于自然分娩組。卞琳[7]認為，剖宮產(chǎn)術(shù)后多使子宮腔的倒置三角形態(tài)變得狹長，宮腔縱軸多>8.5 cm，而橫徑?？s小。這與本研究結(jié)果基本一致。剖宮產(chǎn)后由于宮腔縱軸變長，容易給臨床上造成大宮腔的假象，增加了臨床上對宮腔手術(shù)的難度。而在本研究中，自然分娩組有10例狹長形態(tài)和不規(guī)則宮腔。筆者認為，自然分娩的子宮雖然不存在由于盆腔手術(shù)而導(dǎo)致的以上情況，但由于部分婦女曾有過盆腔炎病史和多次人流史，這同樣可能會導(dǎo)致盆腔臟器粘連和宮腔形態(tài)改變。

3.3 子宮三維成像的時機選擇及方法 子宮三維成像的時機最好選擇在月經(jīng)中后期進行。此時子宮內(nèi)膜具有一定厚度和回聲亮度，與低回聲肌層形成良好對比，成像后宮腔各結(jié)構(gòu)層次均較清晰，能夠完整顯示整個宮腔及內(nèi)膜形態(tài)，這與應(yīng)偉雯等[8]研究結(jié)論一致。此外，由于三維圖像受取圖角度的影響會產(chǎn)生偽像，因此需多次采集圖像，調(diào)整好觀察角度，并結(jié)合二維圖像做綜合對比分析，才能得到更準確的結(jié)果。對于部分剖宮產(chǎn)后子宮體較為狹長的病例，在經(jīng)陰道三維成像時，常因聲束穿透力不足而造成圖像的遠場顯示不清，此時用手法推壓使子宮復(fù)位，容易導(dǎo)致原有的宮腔形態(tài)發(fā)生改變，對此可改用經(jīng)腹三維超聲成像。本研究中的所有觀察對象均能取得滿意的圖像。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后的子宮腔形態(tài)改變明顯多于自然分娩，狹長形態(tài)宮腔和不規(guī)則宮腔形態(tài)改變是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥。采用三維超聲冠狀切面成像能準確、客觀的反映剖宮產(chǎn)后的子宮腔形態(tài)變化特征，為臨床了解該人群的宮腔形態(tài)提供直觀圖文信息，并對指導(dǎo)臨床處理宮腔手術(shù)有較大的意義，如在放置宮內(nèi)節(jié)育器、人工流產(chǎn)術(shù)及宮腔疾病治療等方面，值得推廣應(yīng)用。

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Three-dimensionalultrasoundimagingfeatureanditsclinicalsignificanceofuterinecavityformsaftercesarean

WUXiaobin,LIANGXiao,XIAOJingya.

(DepartmentofUltrasound,theFamilyPlanningServiceCenterofLonggangDistrict,Shenzhen518172,Guangdong,China)

ObjectiveTo explore the three-dimensional ultrasound imaging feature and its clinical significance of uterine cavity forms after cesarean.MethodsTwo hundreds and seventy-eight women were divided into two groups according to their delivery types: caesarean section group or natural childbirth group.Their endometrial cavity shape was observed, and intrauterine diameters were measured by using good coronal three-dimensional ultrasound imaging. Comparison between the two groups was made.ResultsThere was significantly different percentage between the two groups of objects morphological changes: 45 cases of the uterine cavity of cesarean section group were of narrow triangular shape or irregular shape uterus, accounting for 32.6%, while only 10 cases in natural childbirth group, accounting for 7.1%. Cesarean group uterine cavity diameter (2.78±0.56 cm) was significantly less than the natural delivery group (3.07±0.72cm), and cesarean section group uterine cavity longitudinal diameter (5.17±0.83cm) was greater than the natural delivery group (4.53±0.77 cm), (allP<0.05). Difference in the cervix diameter between the two groups was not statistically significant (P>0.05).ConclusionsThe long, narrow shape of the uterus and irregular uterine morphological changes after cesarean are significantly more than after natural childbirth. Dimensional ultrasound imaging can accurately reflect the characteristics of uterine cavity morphological changes after cesarean, provide graphic information for clinical use, and guide clinical practice.

Cesarean section uterine; Uterine shape; Coronal section image; Three-dimensional ultrasonography

廣東省人口計生委科研資助項目(編號：2012223)

吳曉彬(1976～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科超聲診斷。

R 719.8；R 445.1

A

1673-6575(2014)01-0011-04

10.11864/j.issn.1673.2014.01.04

2013-11-15

2014-01-06)