張鳳格，孫紅敏，魏莉從，米 鑫

(北京市順義區(qū)婦幼保健院，北京 101300)

腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥62例相關(guān)因素分析

張鳳格，孫紅敏，魏莉從，米 鑫

(北京市順義區(qū)婦幼保健院，北京 101300)

目的 探討婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因及防治方法。方法 回顧分析腹腔鏡婦科手術(shù)2 637例的臨床資料及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 2 637例腹腔鏡手術(shù)中，發(fā)生并發(fā)癥62例(2.35%)。其中出血3例(0.11%)、腸道損傷1例(0.04%)、膀胱損傷1例(0.04%)、輸尿管損傷5例(0.19%)、皮下氣腫47例(1.78%)、感染3例(0.11%)、暴露性角膜炎1例(0.04%)、深靜脈血栓1例(0.04%)。結(jié)論 婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)難度、術(shù)者技術(shù)熟練程度有關(guān)，要降低并發(fā)癥的發(fā)生率，應(yīng)重視手術(shù)適應(yīng)證的選擇、腔鏡手術(shù)的基本操作及手術(shù)醫(yī)師的培訓(xùn)。

腹腔鏡；并發(fā)癥；防治

腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、手術(shù)切口小等優(yōu)點已經(jīng)越來越多地被廣大醫(yī)生所使用。作為新的手術(shù)模式，同任何常規(guī)手術(shù)一樣，同樣面臨著并發(fā)癥的問題?，F(xiàn)將我院6 a來2 637例婦科腹腔鏡手術(shù)所發(fā)生的62例并發(fā)癥進行回顧性分析, 旨在探討其發(fā)生的相關(guān)因素, 以減少腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年1月—2012年5月，我院共施婦科腹腔鏡手術(shù)2 637例，患者年齡16～62歲，其中附件手術(shù)912例，子宮肌瘤剔除術(shù)366例，腹腔鏡下子宮全切除術(shù)1 138例，子宮次全切除術(shù)169例，惡性腫瘤手術(shù)52例。其中不包括腹腔鏡診斷及不孕癥中輸卵管通液術(shù)，子宮腺肌病合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)計入子宮手術(shù)。

1.2 方法 手術(shù)均在全麻下進行,患者取膀胱截石位頭低足高傾15～30°，術(shù)中監(jiān)護心電、血氧、氣道內(nèi)壓,放置尿管及舉宮器。臍部進氣針,氣腹壓力維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)， 腹部穿孔3～4個， 組織切割使用剪刀、單極電刀或超聲刀切割,止血多用單極、雙極電凝及縫合，部分使用超聲刀。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～5 d,一般術(shù)后3～7 d出院，術(shù)后4周門診隨訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用2檢驗進行比較，P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況 并發(fā)癥是指術(shù)中需額外特別處理或術(shù)后需保守治療、手術(shù)干預(yù)或者延長住院時間加以觀察的病癥。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥分為與穿刺及氣腹有關(guān)的并發(fā)癥、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥[1]。本組腹腔鏡手術(shù)2 637例中，發(fā)生并發(fā)癥62例(2.35%)，其中皮下氣腫47例(1.78%)、出血3例(0.11%)、感染3例(0.11%)、腸損傷1例(0.04%)、暴露性角膜炎1例(0.04%)、膀胱損傷1例(0.04%)、輸尿管損傷5例(0.19%)、深靜脈血栓1例(0.11%)。占婦科腹腔鏡手術(shù)的0.04%～1.78%。并發(fā)癥中再次腹腔鏡治療1例(術(shù)后出血1例)。見表1。

表1 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥與各類手術(shù)的關(guān)系 例(%)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生與手術(shù)方式的關(guān)系 5種手術(shù)方式按手術(shù)范圍分為3組進行分析，分別為附件手術(shù)、子宮相關(guān)手術(shù)(包括子宮肌瘤剔除術(shù)，子宮次全切術(shù)，子宮全切術(shù))和惡性腫瘤手術(shù)3組，發(fā)生并發(fā)癥相比有顯著性差異(2=38.118,P=0.000)，附件手術(shù)組與子宮相關(guān)手術(shù)組相比有顯著性差異(2=10.581,P=0.001)；附件手術(shù)組與惡性腫瘤手術(shù)組相比有顯著性差異(2=50.860,P=0.000)；子宮相關(guān)手術(shù)組與惡性腫瘤手術(shù)組相比有顯著性差異(2=18.871,P=0.000)。說明不同手術(shù)種類發(fā)生并發(fā)癥幾率不同，并發(fā)癥發(fā)生與手術(shù)種類的難易相關(guān)，惡性腫瘤手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥幾率最高，子宮相關(guān)手術(shù)組次之，附件手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥幾率最低，見表2。在2 637例手術(shù)中,有盆腔手術(shù)史者912例，發(fā)生并發(fā)癥29例(3.18%)；無手術(shù)史者1 725例，發(fā)生并發(fā)癥33例(1.91%)。兩者相比有顯著性差異(2=.170,P=0.041)。說明并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)史相關(guān)，既往手術(shù)史盆腔粘連，解剖關(guān)系改變，增加了手術(shù)難度，并發(fā)癥幾率較大。

3 討 論

3.1 婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率 國內(nèi)資料腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率報道不一。根據(jù)吳霞等[2]和成九梅等[3]報道,腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較低，為0.85%～1.88%,改開腹手術(shù)率為0.2%～0.72%。而劉彥等[4]報道并發(fā)癥率較高，為6.29%。腹腔鏡并發(fā)癥的發(fā)生率與各家醫(yī)院手術(shù)方式、手術(shù)范圍的選擇、操作者技術(shù)的熟練程度、手術(shù)器械的改進、觀察統(tǒng)計的內(nèi)容不同而有差異。并發(fā)癥發(fā)生率低的報道，手術(shù)多為手術(shù)分級1～3級，而并發(fā)癥發(fā)生率較高者多為手術(shù)3～4級，嚴(yán)重并發(fā)癥所占比例相應(yīng)較高。本院婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為2.35%。其中惡性腫瘤手術(shù)組最高，為13.46%，子宮相關(guān)手術(shù)發(fā)生率2.81%，附件手術(shù)的發(fā)生率為0.88%。根據(jù)統(tǒng)計，在我院并發(fā)癥病例多發(fā)生在手術(shù)開展的初期，手術(shù)分級高，術(shù)者技術(shù)及經(jīng)驗相對不足等情況。

表2 腹腔鏡手術(shù)種類及并發(fā)癥發(fā)生情況

3.2 婦科腹腔鏡并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素

3.2.1 既往腹部手術(shù)史 既往有手術(shù)史者可能有大網(wǎng)膜或腸管與腹壁瘢痕粘連，改變原有解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)空間縮小，增加穿刺導(dǎo)致血管和臟器損傷并發(fā)癥的發(fā)生幾率。冷金花等[5]和喇端端等[6]報道腹腔鏡并發(fā)癥與手術(shù)史無關(guān)，由有經(jīng)驗醫(yī)師手術(shù)及注重術(shù)中操作技巧可以避免并發(fā)癥的發(fā)生。嚴(yán)楊璐等[7]認(rèn)為，有腹部手術(shù)史者可造成膀胱移位，輸尿管解剖位置的變異，易導(dǎo)致膀胱輸尿管損傷。本資料中有手術(shù)史組與無手術(shù)史組比較有顯著性差異，既往手術(shù)史增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2.2 手術(shù)類型與難度 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)難度有關(guān)[8]，現(xiàn)多數(shù)專家將腹腔鏡手術(shù)分為4類:①診斷性腹腔鏡操作及輸卵管通液;②輕度粘連分離、早期子宮內(nèi)膜異位的處理、 卵巢囊腫穿刺、輸卵管絕育等;③輸卵管開窗、異位妊娠、卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥的處理, 盆腔炎癥等;④陰式子宮切除術(shù)、子宮肌瘤挖除以及惡性腫瘤手術(shù)等。本資料顯示手術(shù)難度較大, 分類較高的手術(shù)對術(shù)者提出更高的要求。在惡性腫瘤手術(shù)中，并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其在初期發(fā)生率較高，近2 a隨術(shù)者熟練程度增加及器械改進，并發(fā)癥發(fā)生已大大降低。

3.3 腹腔鏡并發(fā)癥的防治

3.3.1 嚴(yán)格選擇腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證 手術(shù)方式選擇要根據(jù)患者意愿、病情以及手術(shù)者對腹腔鏡手術(shù)熟練程度幾方面決定。腹腔鏡手術(shù)是貫徹微創(chuàng)理念的一種手術(shù)方式，手術(shù)始終有微創(chuàng)觀念是最重要的，但要將手術(shù)的安全性放在第一位。術(shù)前應(yīng)詳細詢問病史，全面的輔助檢查，恰當(dāng)充分的陰道及腸道準(zhǔn)備，并全面術(shù)前評估，提高對手術(shù)難易度的判斷力,對于困難系數(shù)大的手術(shù)不要勉強為之，否則造成微創(chuàng)目的巨創(chuàng)結(jié)果，尤其副損傷發(fā)生后術(shù)中如果不能及時發(fā)現(xiàn)，又沒有鏡下行腸管、輸尿管、膀胱及血管縫合修補技術(shù)經(jīng)驗，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

3.3.2 加強腹腔鏡操作技能的培訓(xùn) 由于腹腔鏡不同于開腹手術(shù), 要求特定的二維空間定位和眼、手的協(xié)調(diào)配合, 并且所需器械復(fù)雜。損傷臟器主要原因與解剖位置的熟悉程度、器械的應(yīng)用熟練與否及術(shù)者的操作水平密切相關(guān)，因此腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該接受相關(guān)知識的培訓(xùn)，手術(shù)由簡單到復(fù)雜循序漸進地訓(xùn)練，方有效提高術(shù)者的技術(shù)水平，降低由于手術(shù)不熟練及缺乏經(jīng)驗所致并發(fā)癥的發(fā)生率。只有腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，采取有效措施，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，特別要有“各種能源操作是副損傷之源”這一警惕觀念，才能減少可以預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生，增加腹腔鏡手術(shù)的安全性。

3.3.3 加強手術(shù)后管理 術(shù)中仔細檢查，術(shù)后密切觀察特別重要。腹腔鏡電熱損傷并發(fā)癥常見電灼傷臟器是腸管和輸尿管，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，輸尿管、腸管等損傷后的診斷往往被延誤，特別是熱損傷，癥狀的出現(xiàn)可能在損傷后10～14 d。術(shù)后應(yīng)重視患者主訴，可疑損傷的病例盡早檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)損傷。因此術(shù)后嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理對防治并發(fā)癥極其重要。預(yù)防性應(yīng)用抗生素避免感染，同時掌握腹腔鏡并發(fā)癥的特點、臨床表現(xiàn)，以及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，從而使并發(fā)癥損傷程度減小到最低。

總之，除了從技術(shù)上預(yù)防外，還需要提高器械和設(shè)備的性能，嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，加強圍術(shù)期管理，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，加強手術(shù)者腹腔鏡手術(shù)的培訓(xùn),提高處理復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)的能力。根據(jù)患者的具體病況及術(shù)者的技術(shù)水平選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式,才能保證腹腔鏡手術(shù)的效果,達到微創(chuàng)的目的，從而更好發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢。

[1] 張?zhí)m梅,王藹明. 電視腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國內(nèi)鏡雜志,2004,10(4):16-18

[2] 吳霞,張建萍,盧丹,等. 婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)因素的分析[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(2):91-93

[3] 成九梅,段華,王金娟,等. 婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的原因分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42(3):173

[4] 劉彥,惠寧,顧青,等. 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志,1996，31(6):330-333

[5] 冷金花，郎景和，李志剛，等. 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2002，11(6)：430-433

[6] 喇端端，沈立翡，沈育紅. 婦科腹腔鏡手術(shù)臟器及血管損傷并發(fā)癥分析[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報，2006，26(12)：1377-1380

[7] 嚴(yán)楊璐，張玲玲. 婦科腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及其防治[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2010,16(4)：598-601

[8] 楊萍，王英紅. 婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥臨床分析及處理[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2010，7(5)：36-43

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.23.034

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1008-8849(2014)23-2588-02

2013-06-15