陳煥林，朱光賢，王 雄，段錦玉，陳宏雄，肖建平

(陜西省榆林市第四醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

帶套囊與無套囊氣管導管在小兒全麻中的應用比較

陳煥林，朱光賢，王 雄，段錦玉，陳宏雄，肖建平

(陜西省榆林市第四醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

目的 比較帶套囊與不帶套囊氣管導管在0～6歲小兒全麻中的應用效果。方法 選擇年齡在0～6歲，體質(zhì)量在3 kg以上，擬行全麻氣管插管的手術(shù)患兒130例，隨機均分為實驗組和對照組，2組分別在全麻快速誘導后插入帶套囊和不帶套囊的氣管導管。觀察并比較2組插管時更換導管的例數(shù)，控制呼吸時喉部漏氣的例數(shù)，撥管時嗆咳反應的例數(shù)，撥管前脫氧時血氧飽和度(Sp(O2))最低值，撥管后10min內(nèi)不吸氧時Sp(O2)最低值，術(shù)后回訪嚴重氣道并發(fā)癥導致的喘鳴例數(shù)。結(jié)果 實驗組換管的例數(shù)、控制呼吸時喉部漏氣的例數(shù)顯著低于對照組(P<0.05或0.01);實驗組和對照組拔管時的嗆咳反應發(fā)生率，拔管前、拔管后10min內(nèi)的Sp(O2)最低值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術(shù)后均無喉頭水腫及聲門下狹窄等嚴重氣道并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 只要選擇材料和工藝良好的帶套囊氣管導管，在足月新生兒～6歲的患兒應用帶套囊氣管導管是安全可行、效果良好的。

全身麻醉；氣管導管；小兒

氣管插管是全身麻醉手術(shù)中的必要手段，在小兒全身麻醉的實施過程中，對于帶套囊器官導管的使用存在著不同的觀點。一方面，研究顯示與無套囊的氣管導管相比，帶套囊的氣管導管具有防止漏氣、減少再次插管次數(shù)以及降低拔管后喉頭水腫發(fā)生率等優(yōu)勢[1]。另一方面，6歲以下小兒聲門小及氣管直徑小，帶套囊的氣管導管可能會導致組織損傷并誘發(fā)喉頭水腫。有報道稱，在套囊維持壓力適當?shù)那闆r下，即囊內(nèi)壓力≤20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)時，使用帶套囊的氣管導管在顯著降低漏氣率及重復插管率的前提下，并不會增加發(fā)生喉頭水腫的發(fā)生率，因此仍然利大于弊[2]。隨著人工呼吸道材料和麻醉技術(shù)的不斷進步，在手術(shù)室患兒使用帶套囊氣管導管的數(shù)量在不斷增加。為此，筆者隨機選擇了130例全麻患兒進行了帶套囊氣管導管和不帶套囊氣管導管的應用對比，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇年齡在0～6歲，體質(zhì)量≥3 kg，擬行全麻氣管插管的手術(shù)患兒130例，其中男67例，女63例；接受扁桃體切除術(shù)者68例，唇裂修補術(shù)者45例，先天性巨結(jié)腸切除術(shù)者17例。新生兒32例，2～12個月35例，1～3歲38例，4～6歲25例。按照隨機數(shù)表法平均分為實驗組(帶套囊)和對照組(不帶套囊)，均簽署書面知情同意書。對照組男34例，女31例；年齡(33.15±4.58)個月。實驗組男33例，女32例；年齡(34.29±5.61)個月。2組患兒在性別組成、平均年齡、體質(zhì)量、手術(shù)類型以及手術(shù)時間等方面比較均無顯著性差異(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 治療方法 2組患兒均采用靜脈復合或靜吸復合全身麻醉，麻醉前常規(guī)靜脈注射地塞米松0.5 mg/kg，預防喉頭水腫及術(shù)后惡心、嘔吐[3]，麻醉誘導均采用靜脈快速誘導。氣管導管的選擇：前期大多選擇美國泰科醫(yī)療器材國際貿(mào)易(上海)有限公司生產(chǎn)的普通型或加強型氣管導管，后期大多選擇采用美國技術(shù)的河南健琪醫(yī)療器材公司生產(chǎn)的加強型氣管導管。這兩個廠家生產(chǎn)的氣管導管套囊工藝較理想，壁薄、皺褶小，未充氣時套囊緊貼導管壁，進出聲門容易，一般無刺激性，特別對新生兒和小嬰兒非常適合。氣管導管型號(ID)的選擇，實驗組：①足月新生兒(體質(zhì)量≥3 kg)3.0；②1～12個月患兒3.0～3.5；③1～2歲患兒3.5～4.0；④大于2歲患兒：年齡×0.2+4.0；如計算值在兩型號之間，選擇小型號的。導管選好后，再選擇相鄰小型號的氣管導管備用；對照組選用比實驗組大一個型號的不帶套囊氣管導管，選好后再選擇相鄰的小1個型號和大1個型號的氣管導管備用。插管深度：①新生兒10～11 cm；②1～12個月患兒11～12 cm；③1～2歲患兒12～13 cm；④2歲以上患兒：年齡÷2+13 cm。插管方法：新生兒和6個月以內(nèi)的患兒多采用直喉鏡片；6個月以上的患兒均采用彎喉鏡片。插管時動作應輕柔準確，盡量減少對患兒的刺激與損傷，氣管導管的選擇應以能輕松通過喉部為佳，如果導管通過困難就選擇相鄰小型號的氣管導管，實驗組氣囊充氣以剛好不漏氣為宜，合理的充氣壓力應以近端的提示小囊為指標，拇指與示指輕捏小囊以柔軟為宜；對照組插管后常規(guī)行漏氣試驗來判斷導管是否合適，導管大小以15～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)氣道壓有輕度漏氣為宜，如以10 cmH2O加壓時漏氣明顯或氣道壓超過40 cmH2O才漏氣，就應更換氣管導管。插管成功后連接Fabius GS型呼吸機(Drager)進行機械通氣，通氣模式為壓力控制通氣(PCV)，壓力控制在15 cmH2O左右，呼吸頻率15～20次/min，吸呼比為1∶2?；颊哽o脈麻醉維持采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚，其中瑞芬太尼維持劑量為0.1～0.2 g/(kg·h)持續(xù)泵入，丙泊酚維持劑量為6～8 mg/(kg·h)持續(xù)泵入。手術(shù)結(jié)束后，待患兒各項生命體征平穩(wěn)，吞咽及嗆咳反射恢復，脫氧自主呼吸血氧飽和度≥95%，患兒出現(xiàn)張嘴、體動，神志清醒或接近清醒時予以拔管，吸痰管清除口腔及咽部分泌物，觀察患兒血氧飽和度變化情況，當其下降至90%以下時給予面罩吸氧。在麻醉復蘇室直至患兒呼吸平穩(wěn)規(guī)律，血氧飽和度穩(wěn)定維持在95%以上可送回病房。

表1 2組患兒一般情況比較

1.3 觀察項目 ①插管時更換導管的例數(shù)；②控制呼吸時喉部漏氣的例數(shù)；③拔管時嗆咳反應的例數(shù)；④拔管前10min脫氧時Sp(O2)最低值；⑤拔管后10min內(nèi)不吸氧時Sp(O2)最低值；⑥術(shù)后回訪有無喉頭水腫，聲門下狹窄等嚴重并發(fā)癥導致的喘鳴。

2 結(jié) 果

2.1 2組換管、漏氣及術(shù)后喘鳴發(fā)生情況比較 見表2。

表2 2組換管率、喉部漏氣率及術(shù)后喘鳴比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組嗆咳及血氧飽和度比較 見表3。

表3 2組圍拔管期指標比較

注：①與對照組比較，P>0.05。

3 討 論

氣管插管是全身麻醉順利實施過程中的常用技術(shù)之一，進行氣管插管后可保持呼吸道持續(xù)暢通并減少無效腔的容積，連接呼吸機進行有效的呼吸管理，有助于患者在術(shù)中生命體征的平穩(wěn)，同時也有利于術(shù)中應用肌松藥等，在多種成人及小兒外科手術(shù)中較為常用。作為一種侵入性操作，氣管插管的管壁與咽喉部組織直接接觸，進管及出管導致氣管插管管壁與咽喉部組織反復摩擦，由此可導致咽喉部組織，特別是在氣道中相對狹窄的聲門部位，氣管插管可導致黏膜發(fā)生充血、水腫甚至糜爛等病理學改變，這些改變不僅可造成組織水腫縮小氣道管徑，而且黏膜上皮的破壞還可導致呼吸道免疫防御功能的損害，降低免疫防御功能。

由于小兒患者的病理及生理特點與成人有較大的區(qū)別，如小兒咽喉部直徑較小，在氣管插管術(shù)中容易損傷，加之組織較為脆弱，富含血管及淋巴組織，因此若操作不當，相關(guān)組織損傷后可出現(xiàn)出血甚至喉頭水腫等嚴重并發(fā)癥。因此，長期以來，國內(nèi)外大多數(shù)麻醉醫(yī)師都習慣于在6歲以下的小兒全麻中使用不帶套囊的氣管導管。我國《現(xiàn)代麻醉學》三版中明確指出：“6歲以下導管不加套囊，6歲以上導管可加套囊?！痹谂R床麻醉中，許多醫(yī)院常規(guī)對6歲以下的小兒采用無套囊的氣管導管。這主要是因為傳統(tǒng)理論認為，環(huán)狀軟骨是該年齡組氣道的最狹窄處，無套囊的氣管導管就能封閉環(huán)狀軟骨，因而不需要使用套囊[4-5]；加之早年使用的紅色橡膠制成的導管以及帶有高壓套囊的導管材料及工藝方面的不足，管壁厚、管腔小、刺激性強，再加之麻醉技術(shù)所限，結(jié)果引起嬰幼兒插管后聲門下狹窄和術(shù)后喉部嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率較高，而且無套囊氣管導管與相同型號的有套囊氣管導管相比外徑更小，相同條件下可以插入更大內(nèi)徑的導管以減少氣道阻力，并且有利于吸引分泌物[6]，故主張不用甚至禁用帶套囊的氣管導管。

在長期的臨床實踐中，研究者發(fā)現(xiàn)由于患兒聲門下的解剖特征存在較大的個體差異，無套囊的氣管導管與環(huán)狀軟骨往往難以匹配，氣管插管時難以準確地選擇合適的氣管導管，導管太細可使氣體從喉部泄漏，影響控制呼吸，使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)的曲線波型和測量值變得不可信，肺功能監(jiān)測不可靠，嚴重時影響通氣功能和氧合功能；特別是肺部誤吸的可能性增大，同時還可泄漏大量的吸入性麻醉氣體，增加用藥成本并引起環(huán)境污染；導管太粗可能導致喉頭水腫，聲門下狹窄。有報道指出：使用過粗的無囊氣管導管是引起8歲以下小兒喉部損傷的主要原因(92%)；無囊氣管導管的換管率可能高達28%，如果反復使用喉鏡更換導管，氣管插管的次數(shù)>1次，拔管后不良事件的發(fā)生率可能增加2倍[7]。

有鑒于此，國內(nèi)外一些麻醉醫(yī)師開始探索在6歲以下的患兒全麻中使用帶套囊的氣管導管以克服不帶套囊氣管導管的不足之處。隨著醫(yī)學操作技術(shù)的不斷改良進步及電子內(nèi)鏡在臨床麻醉中的應用，因氣管插管操作導致的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率已顯著降低。因帶套囊的氣管導管可減少漏氣的發(fā)生并減少重復插管次數(shù)等優(yōu)點，其在小兒患者全身麻醉的應用仍具臨床價值。

經(jīng)過長期不斷地探索以及人工氣道材料和技術(shù)的不斷改良與完善，特別是醫(yī)療儀器技術(shù)的進步，聚氯乙烯導管及套囊的相繼問世，氣管插管的并發(fā)癥明顯減少，為帶套囊氣管導管在小兒的應用提供了條件。這主要因為：①聚氯乙烯導管管壁薄，在外徑相同的條件下內(nèi)徑明顯大；②聚氯乙烯導管較橡膠導管組織相容性好，硬度小，彈性好，順應性佳，對喉及氣管黏膜刺激相對較?。虎劬勐纫蚁Ч軞饽业哪冶谳^薄且均勻，氣囊內(nèi)壓明顯小于橡膠氣囊，可顯著防止或降低喉及氣管黏膜的損傷；④聚氯乙烯導管內(nèi)壁較光滑，吸痰管容易通過氣管導管，加之現(xiàn)在專用的麻醉吸痰管細長光滑，硬度適中，可以通過內(nèi)徑很細的新生兒、嬰幼兒所用帶套囊氣管導管，順利吸除分泌物[8]。另外，小兒患者氣管插管后很少行自主通氣，即使用小內(nèi)徑的氣管導管增加了氣道阻力，也并不增加呼吸作功[9]。因此，國內(nèi)外近年來在小兒全麻中應用帶套囊氣管導管逐漸增多，美國心臟病協(xié)會在2005版“心肺復蘇和心血管急救指南”中明確表示，帶套囊氣管導管與無囊導管一樣能安全地用于嬰兒和兒童(新生兒除外)。但國內(nèi)這方面的報道并不多，且應用的手術(shù)范圍比較局限，年齡偏大[4]。

本研究結(jié)果顯示，只要選擇材料和工藝良好的帶套囊氣管導管(套囊壁薄、皺褶小、未充氣時氣囊緊貼導管壁，進出聲門容易，刺激性小)，麻醉操作管理得當，在足月新生兒(體質(zhì)量≥3 kg)～6歲的患兒應用帶套囊的氣管導管是安全可行的。在實際操作過程中，應注意提供合理的氣囊壓力。合理的氣囊壓力不僅能夠達到固定氣管導管、保證氣道通暢、封閉氣道以及防止上消化道內(nèi)容物誤吸的作用，還可以有效減緩導管對氣道上皮黏膜的壓迫與損傷。一般認為，在氣道吸氣峰值壓力為31～34 cmH2O時所需提供的合理氣囊壓力為24～27 cmH2O。與不帶套囊氣管導管相比，具有操作簡便，換管率低，氣道密封性好，并且不增加氣道并發(fā)癥，便于患兒氣道的監(jiān)測，管理及控制呼吸等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

[1] 羅林麗. 氣管導管套囊的使用和管理進展[J]. 醫(yī)學綜述,2012,18(21):3591-3593

[2] 馬玉林,吳純斌. 套囊和無套囊氣管導管在小兒全麻拔管期的比較[J]. 海南醫(yī)學,2011(18):62-63

[3] 岳云,吳新民,羅愛倫，譯. 摩根臨床麻醉學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:784

[4] 王春華,張偉. 帶套囊氣管導管用于小兒扁桃體切除術(shù)的麻醉[J]. 延安大學學報：醫(yī)學科學版,2011,9(1):42-43

[5] 馬玉林,吳純斌. 套囊和無套囊氣管導管在小兒全麻拔管期的比較[J]. 海南醫(yī)學,2011(18):62-63

[6] 王少華,匡鳳梧,盧仲毅,等. 套囊氣管導管在兒科重癥監(jiān)護室中的應用[J]. 實用兒科臨床雜志,1999,14(1):13-14

[7] 陳煜，連慶泉. 當代小兒麻醉學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：339

[8] 陳煥林,郝惠靈,朱光賢,等. 帶套囊氣管導管在0～6歲患兒全麻中的應用[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,27(23):3602-3603

[9] 孫霞,陳家偉,尹華,等. 氣管導管套囊壓力與患者氣道黏膜損傷程度的關(guān)系[J]. 中國臨床醫(yī)學,2011,18(5):688-689

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.23.039

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2013-12-04