余永銘 郭奕浩 封銘恒

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院神經(jīng)外科，梧州市 543002)

顯微手術(shù)治療第四腦室腫瘤35例臨床分析

余永銘 郭奕浩 封銘恒

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院神經(jīng)外科，梧州市 543002)

目的觀察第四腦室的顯微外科手術(shù)治療效果。方法35例第四腦室腫瘤中，室管膜瘤15例，髓母細(xì)胞瘤12例，血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤4例，星形細(xì)胞瘤4例，除4例先行經(jīng)右枕角穿刺腦室外流后開顱外，其余采用枕下后正中入路開顱，于顯微鏡下分塊或完整切除腫瘤。結(jié)果腫瘤全切除23例，次全切除8例，大部分切除4例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例，其中腦神經(jīng)功能障礙1例，術(shù)后硬膜外血腫1例，小腦緘默征1例，意識障礙后死亡1例。結(jié)論了解第四腦室腫瘤毗鄰腦干及重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，熟悉第四腦室的顯微解剖，術(shù)中保護(hù)腦干功能，是顯微鏡下手術(shù)切除腫瘤的關(guān)鍵。

第四腦室；顯微手術(shù)；腫瘤

由于第四腦室解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與腦干等生命中樞關(guān)系密切，此部位腫瘤的手術(shù)治療具有較大難度。我科2008年6月至2014年6月應(yīng)用顯微技術(shù)行手術(shù)治療四腦室腫瘤35例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例患者中男性18例，女性17例，年齡5～68歲，平均30歲，病程5日至3年，平均4個(gè)月。臨床表現(xiàn)：頭痛28例，頭暈31例，行走不穩(wěn)20例，嘔吐8例，吞咽困難2例，無臨床癥狀3例。體征：視乳頭水腫17例，小腦共濟(jì)失調(diào)20例，咽反射減弱2例。

1.2 影像學(xué)檢查 35例患者術(shù)前均行核磁共振檢查，明確診斷四腦室腫瘤，腫瘤平均直徑4.1 cm，其中腦干受壓8例，28例有不同程度的腦積水，7例突入頸椎椎管內(nèi)。病情允許情況下術(shù)后3 d內(nèi)及(或)3個(gè)月后復(fù)查核磁共振，了解腫瘤切除情況等。術(shù)前考慮為血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤者大多行DSA腦血管造影以了解供血?jiǎng)用}位置及瘤結(jié)節(jié)情況。

1.3 手術(shù)方法 患者全身麻醉后取俯臥位或側(cè)俯臥位，mayfield頭架固定頭部，急性發(fā)病及腦積水明顯者(4例)先行經(jīng)右枕角穿刺腦室外引流后開顱，其余直接采用枕下后正中入路開顱，開放枕大孔，形成4 cm～5 cm×3 cm～4 cm大小的骨窗，有小腦扁桃體下疝或腫物突入頸椎椎管內(nèi)，咬開環(huán)椎顯露及減壓。顯微鏡下“Y”形剪開硬腦膜，開放小腦延髓池，緩慢減壓后放置腦自動牽引器，利用小腦下蚓部入路或小腦延髓裂(膜帆)入路，沿腫瘤邊緣分離其與第4腦室側(cè)壁的分界，尋找小腦后下動脈分支的腫瘤供血?jiǎng)用}，電凝切斷，分塊或完整切除腫瘤。如腫瘤與四腦室底腦干背側(cè)粘連緊密難以分離時(shí)，留一薄層腫瘤或包膜，以免影響腦干功能。全部病例均在顯微鏡下打通中腦導(dǎo)水管出口，避免術(shù)后腦積水。嚴(yán)密止血瘤床，止血紗覆蓋。四腦室腫瘤較大時(shí)多半合并腦積水，腦脊液過度流失造成腦室內(nèi)積氣，故手術(shù)即將結(jié)束時(shí)要注意灌注生理鹽水。術(shù)中盡早用棉片填塞，遮蓋中腦導(dǎo)水管口，既可以防止腦脊液過多丟失，又可防止血液倒流致術(shù)后幕上腦室積血。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)畢常規(guī)對位縫合硬腦膜并懸吊，如有較多腦脊液滲漏，予明膠海綿加耳腦粘膠修補(bǔ)，硬膜外放置引流管，頭皮分層嚴(yán)密縫合。常規(guī)行圍手術(shù)期的處理及根據(jù)病理結(jié)果行腫瘤綜合性治療。

1.5 評估標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)療效評估標(biāo)準(zhǔn)分為全切除、大部分切除、部分切除及手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果 腫瘤全切除23例，次全切除8例，大部分切除4例；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為(4/35)，其中腦神經(jīng)功能障礙(吞咽困難)1例，術(shù)后硬膜外血腫再次手術(shù)1例，小腦緘默征1例，1例術(shù)后意識障礙后因病理為髓母細(xì)胞瘤家屬非積極治療而死亡，其余病例恢復(fù)良好。影相學(xué)情況見圖1至圖3。

圖1 標(biāo)本去除大部分右側(cè)小腦半球及部分小腦扁桃體、蚓部，見小腦后下動脈扁桃體延髓段見有大量的穿支進(jìn)入腦干供血。

圖2 四腦室室管膜瘤手術(shù)前核磁共振檢查，見腫物侵犯四腦室底部，并突入頸椎椎管。

2.2 病理類型 每例患者均行免疫組化病理檢查，其中室管膜瘤15例，髓母細(xì)胞瘤12例，血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤4例，星形細(xì)胞瘤4例。

3 討 論

第四腦室分頂、底和外側(cè)界三部分，為延髓、橋腦和小腦間的間隙，向上借中腦導(dǎo)水管與第三腦室相通，向下與延髓中央管相接，兩側(cè)為側(cè)隱窩，經(jīng)外側(cè)孔與橋腦小腦角相通，四腦室底為菱形窩，被正中溝分為左右兩半，中間橫行的為髓文，旁邊為界溝，界溝與正中溝之間為內(nèi)側(cè)隆起，菱形窩下角、其下界為閂，四腦室底部分布有較多腦神經(jīng)功能核團(tuán)[1]。四腦室腫瘤包括原發(fā)于第四腦室本身組織的腫瘤如室管膜瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤，還有來源于第四腦室周圍的組織，其生長進(jìn)入四腦室的腫瘤如髓母細(xì)胞瘤、血管母細(xì)胞瘤和星形細(xì)胞瘤等。

不同的四腦室腫瘤其核磁共振檢查(MRI)表現(xiàn)不同，室管膜瘤呈團(tuán)塊狀低、中等T1信號及不均質(zhì)高T2信號，增強(qiáng)后見病灶明顯強(qiáng)化，常伴有腦積水；脈絡(luò)叢乳頭狀瘤的T1為低信號、T2為高信號，增強(qiáng)檢查腫瘤顯著對比增強(qiáng)；四腦室纖維狀細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤與脈絡(luò)叢乳頭狀瘤在核磁共振鑒別較難；血管母細(xì)胞瘤60%為囊性伴有壁結(jié)節(jié)，40%為實(shí)性，囊性者T1為低信號，T2呈明顯高信號，增強(qiáng)掃描壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)有時(shí)可見血管流空現(xiàn)象，診斷一般不困難[2]。髓母細(xì)胞瘤多起源于四腦室頂部，大多發(fā)生在10歲以下的兒童，腫瘤病程短，惡性程度高，持續(xù)性的頭痛、嘔吐、小腦共濟(jì)失調(diào)等癥狀很早即可出現(xiàn)，MRI在T1顯示長信號，T2顯示長信號，并且T2信號較室管膜瘤更強(qiáng)，四腦室往往被推向前方或消失，有典型的水腫帶位于腫瘤周圍，鈣化及囊變不多見[3]。由于腫瘤不同的病理類型、發(fā)生的部位及生長方向不同，手術(shù)中的處理也不盡相同。利用核磁共振檢查，分析出腫瘤的生長部位、范圍、大概質(zhì)地、血運(yùn)等情況，給術(shù)者在術(shù)中不同入路切除腫瘤提供重要信息，在最大程度地保存功能情況下全切除腫瘤。

全身麻醉后取俯臥位或側(cè)俯臥位，俯臥位有利于明確術(shù)中定位，但需注意腦部靜脈回流情況及氣管插管接麻醉機(jī)后的氣道阻力等情況，避免開顱后腦膨出等情況。筆者常常選擇側(cè)俯臥位，利于避免靜脈回流障礙，清楚顯露術(shù)野。神經(jīng)外科專用手術(shù)床的多角度移動及mayfield頭架配套的牽開器有利于清楚的顯露術(shù)野。

由于小腦蚓部構(gòu)成第四腦室頂，經(jīng)小腦下蚓部入路，可滿意地暴露四腦室上部腫瘤，但對外側(cè)隱窩腫瘤顯露相對不利，術(shù)后也易發(fā)生小腦緘默征等并發(fā)癥；小腦延髓脈絡(luò)膜裂位于延髓背側(cè)與小腦蚓部、扁桃體及小腦半球下緣之間的一個(gè)自然間隙，連接延髓背側(cè)與小腦半球下緣、蚓部下緣、扁桃體下緣之間，為不含神經(jīng)組織、枕大池蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜下髓帆，這個(gè)解剖特性使經(jīng)小腦延髓裂入路(膜帆入路)能向上牽拉小腦下蚓部、扁桃體、半球下緣，從下向上，與第四腦室長軸平行地暴露腦室，對側(cè)孔顯露好，對腫瘤基底部顯露和處理也早且好[4]。有學(xué)者臨床使用經(jīng)小腦延髓裂入路顯露四腦室及腦干背側(cè)病變，提示能大大提高病變的全切除率，明顯減少手術(shù)并發(fā)癥[5]。本組病例后期均采用小腦延髓裂入路，感覺手術(shù)視野更清楚，取得了較好的臨床效果。

第四腦室腫瘤大部分為小腦后下動脈供血。小腦后下動脈為椎動脈最重要的一個(gè)分支，共分為前延髓段、外側(cè)延髓段(尾袢)、扁桃體延髓段、末端扁桃體段(頭袢)、皮質(zhì)段，一般起自腦干前外側(cè)的椎動脈，在延髓池內(nèi)向后外行走，經(jīng)扁桃體上方向下轉(zhuǎn)行，形成扁桃體半球支及小腦蚓支，供應(yīng)相應(yīng)的周圍腦神經(jīng)組織。在處理四腦室腫物時(shí)，注意避免損傷小腦后下動脈，以免造成不可逆的神經(jīng)功能障礙。汪陽等[6]認(rèn)為一側(cè)小腦后下動脈第4、5段損傷因有對側(cè)的小腦后下動脈及雙側(cè)小腦前下動脈代償，往往腦梗死不明顯，就算出現(xiàn)腦梗死其范圍也是局限性的，癥狀不會太重。而部分學(xué)者[7，8]認(rèn)為延髓段以遠(yuǎn)小腦后下動脈的閉塞，對患者遠(yuǎn)期和近期功能影響都不大。筆者通過解剖2例尸頭發(fā)現(xiàn)(見圖1)：扁桃體延髓段見有大量的穿支進(jìn)入腦干供血，并與四腦室關(guān)系密切，故建議分離腫物時(shí)，盡量避免損傷小腦后下動脈，以免術(shù)后導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)功能障礙。

顯微手術(shù)切除第四腦室腫瘤，基本的目的有：①在保存腦干重要功能前提下最大限度地切除腫瘤。②切除腫瘤的同時(shí)，顯露、開放中腦導(dǎo)水管開口，打通腦脊液循環(huán)通路，促進(jìn)術(shù)后癥狀的改善。發(fā)現(xiàn)粘連腦干的腫物盡量留一薄層腫瘤或包膜；四腦室底部出現(xiàn)滲血時(shí)盡量使用速即紗或明膠海綿，結(jié)合腦棉輕壓即可，切忌大功率的雙極電凝電灼止血，以免造成腦干的熱損傷，術(shù)后出現(xiàn)不可逆的腦功能障礙。使用顯微外科技術(shù)，術(shù)中盡量減少了對腦干的刺激和損傷光，是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。對于腫瘤基底部與腦干(四腦室底)粘連緊密、分界不清，特別是與閂部粘連，如果手術(shù)中勉強(qiáng)切除，極易損傷腦干神經(jīng)核團(tuán)，造成不可逆的腦神經(jīng)功能障礙或意識障礙、死亡。本組1例突入頸椎椎管的室管膜瘤與四腦室底關(guān)系密切，最后勉強(qiáng)全切除，術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難等并發(fā)癥，回顧分析考慮與此有關(guān)(見圖2～圖3)。術(shù)中肌電監(jiān)測對后組顱神經(jīng)核團(tuán)具有一定的保護(hù)作用[9]。

大部分四腦室腫瘤出現(xiàn)癥狀后均有不同程度腦積水，術(shù)前是否外引流存在不同意見[10]，對術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重腦積水、病程進(jìn)展較快的患者，采取開顱前先行側(cè)腦室外引流，降低顱內(nèi)壓力，利于開顱及切除腫瘤過程中充分顯露腫瘤，但需注意釋放出腦脊液的速度及量，避免過度引流，造成硬膜外血腫等異位血腫。術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位的血腫多與腦脊液釋放過快、量過多有關(guān)[11]，手術(shù)后如出現(xiàn)病情異常變化，應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT，必要時(shí)二次開顱手術(shù)治療。

術(shù)前核磁共振提示為血管母細(xì)胞瘤，特別是實(shí)性血管母細(xì)胞瘤者，建議術(shù)前行DSA腦血管造影檢查，了解供血?jiǎng)用}位置情況，切除腫物時(shí)應(yīng)先找出供血?jiǎng)用}，電凝切斷后盡量整塊切除，避免分塊或囊內(nèi)切除腫瘤，以免出現(xiàn)大出血、危及生命等不良后果[12]。手術(shù)過程中注意使用腦棉片保護(hù)好枕大池及中腦導(dǎo)水管開口，避免腫瘤細(xì)胞隨腦脊液播散，出現(xiàn)種植性轉(zhuǎn)移[13，14]，以及血性腦脊液擴(kuò)散形成蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室血腫，影響術(shù)后良好的恢復(fù)。行核磁共振檢查了解復(fù)發(fā)時(shí)需同時(shí)了解是否存在種植轉(zhuǎn)移，常常同時(shí)檢查椎管等情況。

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Clinicalanalysisofmicrosurgeryfor35casesofthefourthventricletumors

YUYongming,GUOYihao,FENGMingheng

(DepartmentofNeurosurgery,WuzhouRedCrossHospital,Wuzhou543002,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of microsurgery for 35 cases of the fourth ventricle tumors.Methods35 cases of the fourth ventricle tumors underdong microsurgery were reviewed and followed up. 31 cases were treated via suboccipital midline approach, while 4 via right anterior horn approach.ResultsTotal resection was achieved in 23 cases, and subtotal resection in 12 cases.ConclusionBecause the fourth ventricle adjoins brainstem and key nerve structures, familiarity with anatomical structure of the fourth ventricle and the protection of brainstem function during surgery are keys to remove the fourth ventricle tumors effectively and safely under microscope.

The fourth ventricle; Microsurgery; Tumors

余永銘(1976～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科及腦血管介入。

R 739.41

A

1673-6575(2014)06-0722-03

10.11864/j.issn.1673.2014.06.16

2014-09-03

2014-11-04)