金燕芬 楊紅菊

吸入性肺炎是指吸入口咽分泌物、食物、胃內(nèi)容物及其他刺激性物質(zhì)所致肺炎實(shí)質(zhì)炎癥。由于老年人生理性和病理性原因容易導(dǎo)致誤吸，包括顯性誤吸和隱性誤吸，故吸入性肺炎以老年患者發(fā)病最多，且病死亡率高。為探討老年吸入性肺炎的臨床特點(diǎn)和防治措施，提高臨床診治水平，本文對(duì)我院干部醫(yī)療科近5年間收治的老年吸入性肺炎67例患者的臨床資料進(jìn)行分析。

1.材料與方法

1.1 材料 收集我院干部醫(yī)療科2008年7月～2013年6月住院且臨床資料完整的老年吸入性肺炎病例共162例次，涉及患者總數(shù)67例，其中男性58例，女性9例，年齡69～93歲，平均年齡82.4歲。

1.2 入選診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］本組67例患者符合吸及性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):①有誤吸史，進(jìn)食嗆咳或嘔吐后嗆咳或痰中混有食物殘?jiān)?②反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰及肺部炎癥陰影(胸部影像證實(shí));③經(jīng)鼻飼和抗生素治療后才能控制肺炎。部分隱性老年吸入性肺炎需喉鏡和支氣管鏡檢查，吞咽激發(fā)試驗(yàn)，水吞咽試驗(yàn)，枸櫞酸超聲霧化吸入試驗(yàn)協(xié)助診斷，但在高齡重癥肺炎老人，難以實(shí)行這些檢查，是否有隱性吸入主要靠臨床觀察來(lái)判斷。

1.3 方法 記錄符合老年吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)患者的基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、輔助檢查(血常規(guī)、病原學(xué)檢查、影像學(xué)檢查)結(jié)果、治療及轉(zhuǎn)歸情況，并對(duì)這些臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。

2.結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料

2.1.1 一般資料:老年吸入性肺炎病例共162例次，顯性吸入性肺炎18例次，涉及患者10例，男性9例，女性1例，其中發(fā)病1次的有5例，2次的有3例，3次的有1例，4次的有1例，發(fā)病≥2次的5例(50.00%)。隱性吸入肺炎144例次，涉及患者62例，男性53例，女性9例，其中發(fā)病1次的有12例，2次的有21例，3次的有26例，4次或4次以上的有3例，發(fā)病≥2次的有50例(80.65%)。

2.1.2 基礎(chǔ)疾病:涉及患者67例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病59例(88.06%)，其中腦梗死41例，帕金森7例，老年癡呆5例，腦出血5例，腦內(nèi)淋巴瘤1例;消化系統(tǒng)疾病20例(29.85%)，其中胃癌術(shù)后6例，食管癌2例，急性腸梗阻3例，胃食管反流病9例;高血壓病48例(71.64%);慢性阻塞性肺疾病42例(62.69%);糖尿病 28例(41.79%);冠心病 16例(23.88%);心力衰竭 5例(7.46%);股骨頸骨折 9例(13.43%)。所有患者存在2種基礎(chǔ)疾病者3例，3種者35例，4種或以上者29例。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 顯性吸入性肺炎:有明顯嗆咳史18例。吸痰管吸出飼液或食物殘?jiān)?，呼吸困難18例，氧合下降18例，意識(shí)障礙15例，發(fā)熱18例，其中體溫≥39℃者8例，38℃≤體溫＜39℃者8例，寒戰(zhàn)2例，惡心嘔吐6例，咳嗽、咳痰12例，肺部所診有濕啰音者18例，合并干啰者10例。

2.2.2 隱性吸入性肺炎:發(fā)熱128例，部分病例伴寒戰(zhàn)，其中≥39℃者6例。38℃≤體溫＜39℃者89例，37℃≤體溫＜38℃者33例，反復(fù)咳嗽，咳痰112例，呼吸困難伴氧合下降者103例，神志淡漠者81例，納差65例，嘔吐者28例，肺部聽(tīng)診有濕啰音者135例，合并有干啰音者65例，呼吸音低者8例。

2.3 輔助檢查

2.3.1 血常規(guī):WBC＞10×109/L者98例。WBC 4×109～10×109/L者71例，＜4×109/L者3例;中性粒細(xì)胞比例＞70%者143例，＜70%者19例。

2.3.2 X線檢查:右肺浸潤(rùn)影65例，左肺浸潤(rùn)影23例，雙肺浸潤(rùn)66例。雙肺紋理增多增粗者8例。

2.3.3 病原學(xué)檢查:67例患者中，有19例患者口痰咳不出，又不愿吸痰而未能行痰培養(yǎng)檢查。48例患者送檢痰標(biāo)本，每例均行3～6次痰培養(yǎng)，陽(yáng)性者36例(75.00%)，共培養(yǎng)出病原菌119株，包括革蘭陰性桿菌84株(70.39%)，其中耐藥菌49株(58.33%)，依次為銅綠假單胞菌25株，大腸埃希菌21株，鮑曼不動(dòng)桿菌14株，肺炎克雷伯桿菌12株，嗜麥芽窄食單胞菌8株，其他革蘭陰性桿菌有陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、奇異變形桿菌等;革蘭陽(yáng)性球菌24株(20.17%)，其中耐藥菌11株(45.83%)，依次為金黃色葡萄球菌10株，肺炎鏈球菌6株，糞腸球菌4株，其他革蘭陽(yáng)性球菌有尿腸球菌、表皮葡萄球菌等;真菌9株(7.56%);厭氧菌2株(1.68%)。25例患者同時(shí)培養(yǎng)出≥2種病原體。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸

2.4.1 顯性吸入性肺炎:患者有明顯誤吸，全部病例給纖支鏡或吸痰管吸引，吸氧，抗感染(覆蓋厭氧菌)，使用糖皮質(zhì)激素，出現(xiàn)呼吸衰竭及多器官功能障礙綜合癥(MODS)時(shí)使用氣管插管機(jī)械通氣支持治療，本組10例患者，治愈4例，死亡6例。

2.4.2 隱性吸入肺炎:全部病例給吸氧，吸痰，抗感染(覆蓋厭氧菌)，進(jìn)食嗆咳者留置胃管，加用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物，出現(xiàn)急性呼吸衰竭者給予使用機(jī)械通氣治療，本組62例患者，治愈25例，好轉(zhuǎn)34例，死亡3例。

3.討論

3.1 臨床特點(diǎn) 通過(guò)分析本組病例資料，筆者認(rèn)為老年吸入性肺炎有以下臨床特點(diǎn):①合并多種基礎(chǔ)疾病，患神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者發(fā)病率高。本組病例全部伴有2～4種或4種以上基礎(chǔ)疾病，其中合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者占88.06%，這些疾病導(dǎo)致患者吞咽困難，咳嗽反射減弱，極易出現(xiàn)誤吸，加之老年人免疫力低，誤吸后極易出現(xiàn)肺炎。②臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。本組病例除顯性吸入性肺炎有明確誤吸史外，其他病例大多無(wú)誤吸史，多以發(fā)熱咳嗽，呼吸困難，氧合下降，意識(shí)改變起病，與普通肺炎相比，癥狀體征無(wú)特異性，易漏診，需仔細(xì)詢問(wèn)病史及臨床觀察來(lái)判斷有無(wú)誤吸，才能明確診斷。③不易收集口痰標(biāo)本。本組病例中有19例患者咳不出痰，又不愿吸痰，無(wú)法采集痰標(biāo)本，48例患者送檢痰標(biāo)本，陽(yáng)性率僅75%，這可能與患者合并的基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致咳嗽反射降低，咽喉部肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)有關(guān)，患者無(wú)法排痰，即使使用無(wú)菌吸痰管吸取分泌物送檢，標(biāo)本也不盡合格。④病原菌以革蘭陰性桿菌及多耐藥菌為主。這可能與本組患者為老年人，合并多種基礎(chǔ)疾病免疫力低，反復(fù)感染，長(zhǎng)期反復(fù)使用多種廣譜抗生素有關(guān)。合并真菌感染時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，加用抗真菌藥。由于痰標(biāo)本收集，運(yùn)送及培養(yǎng)技術(shù)受限，高齡重癥肺炎患者很難留到滿意標(biāo)本，本組資料僅檢出厭氧菌2株。⑤本病極易反復(fù)再發(fā)。本組顯性吸入性肺炎患者10例，發(fā)病次數(shù)≥2次的5例(50.00%)，隱性吸入性肺炎患者62例，發(fā)病次數(shù)≥2次的50例(80.65%)，說(shuō)明本病經(jīng)抗生素治愈后極易反復(fù)再發(fā)。這可能與老年患者多種基礎(chǔ)疾病，特別是神經(jīng)系統(tǒng)疾病無(wú)法控制，吞咽困難，咳嗽反射減弱等癥狀進(jìn)行性加重，使用胃酸抑制劑造成胃內(nèi)細(xì)菌繁殖，可因食管反流而誤吸，長(zhǎng)期鼻飼影響食道括約肌及吞咽反射可發(fā)生胃食管返流等因素有關(guān)，從而致吸入性肺炎反復(fù)發(fā)生;⑥死亡率高。顯性吸入性肺炎患者易出現(xiàn)急性呼吸衰竭，多器官功能障礙綜合癥，病死率高。本組10例顯性吸入性肺炎患者中治愈4例，死亡6例。故患者誤吸后出現(xiàn)呼吸困難，氧合下降，應(yīng)早期氣管插管機(jī)械通氣，盡早行支氣管肺泡灌洗，能有效阻止病情發(fā)展，同時(shí)老年人多合并心血管疾病，注意防治急性左心衰。

3.2 防治措施

3.2.1 顯性吸入性肺炎:老年顯性吸入性肺炎一旦發(fā)生，病情進(jìn)展快，病死率高，故臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視。①仔細(xì)詢問(wèn)病史，有吞咽困難，飲水嗆咳的患者為高危人群，應(yīng)積極采取預(yù)防措施防止誤吸;②一旦誤吸，早期使用纖支鏡吸引及灌洗，有學(xué)者報(bào)道〔2〕42例老年吸入性肺炎纖支鏡吸引灌洗與41例非吸引灌洗組比較，死亡率有明顯差異;③若出現(xiàn)呼吸衰竭及早氣管插管使用機(jī)械通氣;④防治急性左心衰;⑤使用能覆蓋厭氧菌的抗生素;⑥由于顯性吸入常伴有胃酸吸入，產(chǎn)生化學(xué)性肺炎，急性肺水腫，可適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素。

3.2.2 隱性吸入性肺炎:此類患者極易反復(fù)再發(fā)，故預(yù)防是關(guān)鍵，預(yù)防措施:①積極治療基礎(chǔ)病，有條件者進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練;②加強(qiáng)口腔衛(wèi)生;③調(diào)整飲食，增加食物稠度，若管飼時(shí)保持坐位或高枕臥位，床頭抬高30°～45°，進(jìn)食后保持此體位30分鐘;③少用制酸劑;④藥物預(yù)防［2］:有人主張應(yīng)用辣椒素、多巴胺、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑增加血和氣道P物質(zhì)濃度，以增強(qiáng)咳嗽和吞咽功能;⑤治療措施:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氧合，若有急性呼吸衰竭，盡早使用機(jī)械通氣支持治療，給予覆蓋厭氧菌的抗生素治療。

1 曾治平，劉惟優(yōu)，黃清云.老年吸及性肺炎患者143例臨床分析［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31(12):2318－2319.

2 王洪冰，李佩珍.老年人吸入性肺炎的診治難點(diǎn)和對(duì)策［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，25(5):325－327.