熊林鳳

云南省臨滄市耿馬縣疾病預(yù)防控制中心，云南臨滄 677500

近年來，公眾行為方式、思想觀念不斷轉(zhuǎn)變，危險(xiǎn)因素顯著增多，艾滋病發(fā)病率呈逐年升高趨勢。據(jù)WHO與衛(wèi)生部等組織2009年評估報(bào)告，艾滋病疫情在我國呈多樣化流行模式，嚴(yán)重影響了社會(huì)人口的總體健康水平，給患者家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)[1]。隨著研究的深入及防控力度的增強(qiáng)，在艾滋病抗病毒治療、行為干預(yù)與健康教育、艾滋病疫苗研制方面均有所深入[2]。但健康教育與行為干預(yù)的開展具一定局限性，疫苗研制目前尚未成功，抗病毒治療對HIV的復(fù)制有抑制作用，且研究示可使艾滋病新發(fā)感染率降低，故在艾滋病傳播流行中的阻斷作用漸引起重視，本文就相關(guān)內(nèi)容論述如下。

1 艾滋病經(jīng)性傳播中抗病毒治療價(jià)值

2008年瑞士相關(guān)艾滋病組織提出，HIV陽性者，無其它性傳播疾病伴發(fā)，行有效的抗病毒治療，HIV病毒不會(huì)向性伴侶傳播[3]。2009年德國艾滋病最大義診中心發(fā)表報(bào)道顯示，若患者采用抗病毒治療后并具黏膜屏障無受損、良好的服藥依從性、HIV陽性伴侶的病毒載量檢測＜6個(gè)月情況，HIV傳播風(fēng)險(xiǎn)居較低水平，與100%安全套應(yīng)用等同。上述結(jié)論可作用對伴侶關(guān)系行長期維持的積極因素。

2 艾滋病母嬰傳播阻斷中抗病毒治療作用

母親HIV陽性時(shí)，可將HIV病毒在妊娠期、分娩期、哺乳期傳染給嬰兒。發(fā)達(dá)國家HIV母嬰傳播率在未采用任何措施干預(yù)的情況下，為15%～25%，此項(xiàng)指標(biāo)在發(fā)展中國家為25%～45%。母嬰阻斷采用抗病毒藥相關(guān)報(bào)道顯示，取齊多夫定、拉米夫定藥物在孕中、晚期服用發(fā)揮阻斷作用，與安慰劑比較，齊多夫定可使HIV母嬰傳播危險(xiǎn)度明顯降低[4]。孕晚期奈韋拉平為非核苷類最普遍應(yīng)用的轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，通常在分娩前應(yīng)用。有研究示在國內(nèi)母親分娩和胎兒娩出后4～6周內(nèi)，取奈韋拉平單劑口服，且禁止哺乳，可使HIV母嬰傳播率降低至10%以下。

3 艾滋病職業(yè)暴露與非暴露與抗病毒預(yù)防作用

①職業(yè)暴露預(yù)防：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)隨艾滋病的擴(kuò)散，顯著增加了接觸HIV的機(jī)會(huì)，據(jù)相關(guān)前瞻性研究顯示，職業(yè)暴露發(fā)生后，經(jīng)皮膚單次暴露感染HIV的概率約為0.3%，經(jīng)黏膜感染概率為0.09%。研究顯示，被HIV污染的針頭刺傷后，醫(yī)務(wù)人員采用齊多夫定治療，與未接受治療組比較，感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)是其1/15。職業(yè)暴露后需立即采取有效措施治療，與選擇擴(kuò)張方案延誤治療比較，盡早用基本藥物開始治療占較高優(yōu)勢，需連續(xù)用藥28 d。職業(yè)暴露后，給予預(yù)防用藥HIV感染并不能完全阻斷，且聯(lián)合用藥或單用1種藥物尚缺乏明確證據(jù)[5]。②非職業(yè)暴預(yù)防：為非職業(yè)途徑在HIV人群中暴露應(yīng)用干預(yù)手段阻止HIV傳播，需具備條件為：確信暴露前無HIV感染，且具下列條件之一：a已行無保護(hù)措施的口交、陰道性交或肛交且射精，另一方性伙伴為賣淫者、男性同性戀者或HIV感染者；b破損皮膚或黏膜與感染者其它體液或血液有接觸；c使用同一注射器完成靜脈藥物注射。通常對于此種人群，可行抗轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療，連續(xù)28 d，且盡量早期開展。預(yù)防藥物的選擇依據(jù)情況制定，若暴露同伴無抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療史，可取2個(gè)核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑應(yīng)用[6]。針對暴露時(shí)同伴有抗反轉(zhuǎn)錄病毒近期治療史及暴露的危險(xiǎn)性較高或被懷疑有耐藥可能，需取第三種藥物加用，但三藥聯(lián)用有較大毒副作用，患者依從性較低。故預(yù)防具一定經(jīng)濟(jì)效益。

4 艾滋病暴露前預(yù)防中的抗生素應(yīng)用

高感染風(fēng)險(xiǎn)的HIV陰性者可對HIV暴露預(yù)見時(shí)，如共用注射器吸毒者，性工作者，取抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物降低感染風(fēng)險(xiǎn)，為HIV感染的暴露前預(yù)防[7]。常規(guī)藥物為局部殺微生物制劑和口服藥物制劑。在以實(shí)驗(yàn)對象為猴子的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，應(yīng)用局部凝膠和替諾福韋口服藥物行暴露前預(yù)防，藥物濃度可在生殖道組織細(xì)胞內(nèi)保持較高水平，且易被吸收，保護(hù)受試者不被感染。

5 艾滋病傳播流行影響中抗病毒治療的數(shù)學(xué)模型

抗病毒治療艾滋病傳播流行的研究中，多數(shù)學(xué)者應(yīng)用數(shù)學(xué)模型加以探討，部分學(xué)者報(bào)道采用抗病毒治療，可減少新積習(xí)難改感，使感染體內(nèi)的病毒載量降低，艾滋病會(huì)漸趨減少，甚至徹底消滅。以Granich等研究最具代表性，假設(shè)＞15歲的人均行HIV檢測，且檢出陽性后立即治療，用動(dòng)物模型研究，以南非的數(shù)據(jù)為例，HIV流行的變化趨勢力范圍基本再生數(shù)，到2016年，預(yù)測HIV年病發(fā)率用死亡率會(huì)呈1/1000人下降[8]。短期內(nèi)抗病毒治療可使二代傳播數(shù)減少，但因傳染源長期存活，隨治療時(shí)間延長，二代傳播數(shù)呈不斷增加表現(xiàn)，臨床需進(jìn)一步開展研究。

6 小結(jié)與展望

雖在艾滋病的治療中，已證明抗病毒治療可使新發(fā)感染有效減少，但作用預(yù)防策略，應(yīng)用抗病毒治療尚存在挑戰(zhàn)。行為在治療后改變的特點(diǎn)尚無統(tǒng)一定論。針對發(fā)達(dá)國家的吸毒人群男性接觸者展開研究，在行抗病毒治療后，HIV陰性的性伴或HIV陽性的感染者及吸毒同伴明顯增多了無保護(hù)的危險(xiǎn)行為。而在發(fā)達(dá)國家，危險(xiǎn)行為在行抗病毒治療后，并未增加。因接受治療，吸毒者或男男性接觸者對傳播風(fēng)險(xiǎn)減少有所認(rèn)識，對無保護(hù)危險(xiǎn)行為更加傾向，危險(xiǎn)補(bǔ)償法尚未確定。針對治療暴露前和暴露后的方案，尚無隨機(jī)化的治療方案間直接比較的臨床試驗(yàn)，近年來臨床不斷有新藥研制應(yīng)用，需有更多方案可供暴露前及暴露后的預(yù)防選擇，何種方案最優(yōu)尚無定論。藥物毒性及耐藥與抗病毒藥物預(yù)防獲得的效益間如何平衡為研究重點(diǎn)，暴露前預(yù)防用藥，在資源有限地區(qū)，可能與艾滋病抗病毒治療存在資源競爭上的潛在關(guān)系，最大限度的應(yīng)用有限資源減少新發(fā)感染，為研究重點(diǎn)?？共《局委煘楦深A(yù)手段，對其它干預(yù)措施不能替代，需有效結(jié)合其它干預(yù)措施應(yīng)用，以使價(jià)值得到更充分的發(fā)揮，維護(hù)整體健康水平。

[1]中國疾病預(yù)防控制中心.全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范（2009年修訂版）[S].北京，2009：21-30.

[2]朱新朋，李宏，劉宏偉，等.河南省接受抗病毒治療的艾滋病患者耐藥性及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)影響因素的研究 [J].中華流行病學(xué)雜志，2008，29（12）：1181-1184.

[3]Hosseinipour MC Van Oosterhout JJ,Weigel R,et al.The public health approach to identify antiretroviral therapy failure:high-level nucleoside reverse transcriptase inhibitor resistance among Malawians failing first-line antiretroviral therapy[J].AIDS,2009,23(9):1127-1134.

[4]汪永忠，李燕，章永，等.艾滋病母嬰阻斷抗病毒治療依從性及相關(guān)因素分析[J].中國婦幼健康研究，2008，19（5）：407-411.

[5]張福杰，文毅，于蘭.艾滋病的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療與我國的免疫治療現(xiàn)狀[J].科技導(dǎo)報(bào)，2005，23（7）：24-28.

[6]李雷，雷紀(jì)麗，王衛(wèi)民，等.南陽市AIDS患者抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療依從性影響因素的調(diào)查分析[J].中國艾滋病性病，2005，11（1）：50-53.

[7]Hoghen M,Liddon N.Disinhibition and risk compensation:scope,definitions,and perspective[J].Sex Transm Dis,2008,35:1009-1010.

[8]孫顯光，李志堅(jiān)，卜樸，等.艾滋病患者服藥依從性與耐藥基因突變的關(guān)系[J].2013，34（2）：231-233.