付亞軍

河南省南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南南陽 473000

輸尿管結(jié)石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，多采用輸尿管鏡取石及體外沖擊波碎石治療，然而對于結(jié)塊較大、鉗頓時(shí)間較長結(jié)石仍需采用開放手術(shù)進(jìn)行取石，患者機(jī)體損傷較大，康復(fù)較慢，近年來后腹腔鏡手術(shù)治療在輸尿管切開取石術(shù)在輸尿管結(jié)石的治療中廣泛使用，效果顯著，筆者對我院收治的65例輸尿管結(jié)石患者臨床資料進(jìn)行研究分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2011年2月—2013年2月采用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療的65例輸尿管結(jié)石患者，男40例，女25例，年齡 29～82 歲，平均年齡（53.5±3.6）歲，病程 2～9 個(gè)月，平均病程（4.5±1.3）月?；颊呷朐壕?jīng)腎盂造影、靜脈腹部平片、逆行腎孟造影及腹部CT確診。左側(cè)結(jié)石38例，右側(cè)結(jié)石27例，結(jié)石直徑7.5～24 mm，患者均伴隨不同程度的腎盂積水、輸卵管擴(kuò)張或患側(cè)腎盂輸尿管不顯影。

1.2 方法

患者均采用硬膜外持續(xù)麻醉，患者取側(cè)臥位，腰部放置墊枕抬高。自第12肋尖部向前下方作長約1.5～2.0 cm切口，依次切開皮膚及皮下組織，肌層鈍性分離至腹橫筋膜。切開腹橫筋膜、Gerota筋膜，腰大肌表面和腎周脂肪囊外剝離Gerota筋膜后層，使之形成一個(gè)較寬敞的剝離腔，示指伸入創(chuàng)造的間隙中，在其引導(dǎo)下在腋前及12肋下的腋后線交會(huì)處切口分別放置0.5 cm及1.0 cm的Troca，然后在腋中線切口處置入1.0 cm的Troca。采用7號切線對切口進(jìn)行分層縫合，避免CO2氣腹建立時(shí)出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，氣腹壓為1.33-2.00kPa，將腎下級作為標(biāo)志，確定并游離腰大肌前方的輸尿管，輸尿管分離出后，在結(jié)石上方采用Babcock鉗輸尿管壁，避免結(jié)石移動(dòng)，電鉤縱行切開結(jié)石上方輸尿管全層并鉗出結(jié)石。伴隨息肉患者同時(shí)切除息肉，將雙“J”管放置切口處，采用5/0可吸收縫線對輸尿管切口進(jìn)行剪斷縫合，并置入負(fù)壓引流管，所有器械退出后對切口進(jìn)行縫合。

2 結(jié)果

患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中無血管、腎臟等損傷，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)患者，患者術(shù)中出血量約為10～70 mL，平均出血量（23.8±4.1）mL，手術(shù)時(shí)間 43～86 min,平均手術(shù)時(shí)間為（50.6±3.2）min，住院時(shí)間 3～9 d，平均住院時(shí)間（4.7±1.6）d，引流管拔出時(shí)間約為2～3 d。術(shù)后 4～6周拔出雙“J”管。術(shù)后對患者進(jìn)行為期 12個(gè)月的隨訪，患者腰痛等臨床癥狀均完全緩解，B超檢查下腎積水基本或完全消失，未出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)或輸尿管切開處狹窄患者。

3 討論

輸尿管結(jié)石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)多發(fā)病癥，8 mm以下結(jié)石多可自行排出，而8 mm以上結(jié)石排出難度較大，尤其是一些質(zhì)地堅(jiān)硬，停留時(shí)間長而導(dǎo)致粘膜出現(xiàn)繼發(fā)性病理改變的結(jié)石，如肉芽包裹、炎性息肉等，多需采用手術(shù)排石[1]。傳統(tǒng)開腹取石術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者的康復(fù)，患者承受較大生理痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡取石及體外沖擊波碎石治療在臨床普遍推廣使用，然而兩種手術(shù)均存在一定的缺陷，在對質(zhì)地堅(jiān)硬、結(jié)石體積較大及鉗頓時(shí)間較長的結(jié)石進(jìn)行排出時(shí)失敗率較高，難度較大，仍需采用開放取石治療。腹腔技術(shù)的發(fā)展為切開取石提供了新的途徑，降低了對機(jī)體損傷程度，治療效果顯著。

隨著建立腹膜后人工間隙的方法的推廣，腹腔鏡手術(shù)可實(shí)現(xiàn)常規(guī)手術(shù)路徑，無需對后腹膜進(jìn)行切開，減少了對腹腔內(nèi)臟器的干擾，同時(shí)手術(shù)視野清晰，受到限制較少，能夠徹底清除結(jié)石，最大程度的避免腹腔內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。輸尿管結(jié)石能夠滿足后腹腔鏡輸尿管取石術(shù)的適應(yīng)癥，能夠取得與開放手術(shù)相同的目的及效果，因此在治療結(jié)石長期滯留所引起的局部水腫及梗阻時(shí)具有良好效果，同時(shí)對于輸尿管鏡取石及體外沖擊波碎石失敗的患者進(jìn)行治療時(shí)亦有良好的效果。

后腹腔鏡下輸尿管切開取石治療可導(dǎo)致血管、臟器損傷等情況的發(fā)生，因此醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行手術(shù)操作前要對患者KUB平片進(jìn)行充分的閱讀，明確結(jié)石位置，對Gerota筋膜進(jìn)行切開后，應(yīng)在腰大肌前及腎下極水平找尋輸尿管[3]。正常輸尿管及擴(kuò)張輸尿管交界處是結(jié)石常在部位，觸及結(jié)石時(shí)常有鉗碰硬物感，因此在取石前需用無損傷鉗對結(jié)石上方的輸尿管進(jìn)行鉗夾，固定結(jié)石，然后充分游離結(jié)石后取出。在手術(shù)操作中要?jiǎng)幼鬏p柔，避免對血管、臟器等造成損傷。同時(shí)通過快速準(zhǔn)確的找出結(jié)石段輸尿管能夠縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

本組研究患者中，患者手術(shù)均順利進(jìn)行，手術(shù)操作時(shí)間較短，術(shù)中出血量少，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，12個(gè)月內(nèi)隨訪無復(fù)發(fā)，效果顯著，由此可知，后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石效果顯著，安全性高，具有顯著的臨床價(jià)值，值得推廣使用。

[1]劉近坤，高先華，王宗磊，等.后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)臨床分析[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28（12）：263-264.

[2]吳小偉，莫鑒鋒，曾鵬，等.31例后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2009,15（6）：30-33.

[3]曹培，莊志明.后腹腔鏡與開放手術(shù)行輸尿管上段切開取石術(shù)的療效比較(附 62 例報(bào)告)[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，31（8）：1136-1137.