李 方 劉華瑞 曹慶華

鄭州市第九人民醫(yī)院，河南鄭州 450053

臨床路徑作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，是由醫(yī)院各科的專業(yè)人員以循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)原則為基礎(chǔ)，將某種手術(shù)或疾病的關(guān)鍵性護(hù)理、檢查以及治療的相關(guān)流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，并根據(jù)預(yù)計(jì)的住院天數(shù)，對(duì)患者的護(hù)理、檢查以及治療活動(dòng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌才牛_保所有患者在入院后都可以接受系統(tǒng)化的治療。本研究將對(duì)我院開(kāi)展臨床路徑管理過(guò)程中的相關(guān)情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)所需抗菌藥物的使用進(jìn)行規(guī)范

在對(duì)患者行Ⅰ類手術(shù)切口時(shí)，通常需要對(duì)其使用相應(yīng)的抗菌藥物，在手術(shù)的過(guò)程中，如果存在下列情況，就必須考慮患者在治療過(guò)程中的預(yù)防用藥。①手術(shù)的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，范圍較大，患者出現(xiàn)感染的情況增加，因此，需要對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防用藥。②手術(shù)過(guò)程中涉及到一些重要的臟器，在對(duì)患者行此類手術(shù)的過(guò)程中，一旦出現(xiàn)感染就會(huì)形成較為嚴(yán)重的后果，例如眼內(nèi)、心臟、頭顱手術(shù)等。③異物植入手術(shù)，例如人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)、永久性心臟起搏器的安置以及人工心臟瓣膜的置入等。④免疫缺陷者或高齡病人。

在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，對(duì)于Ⅰ類手術(shù)切口的抗感染操作，一定要在麻醉開(kāi)始前或術(shù)前的0.5～2 h，以此來(lái)確保手術(shù)切口在暴露之時(shí)，其局部血液中的藥物濃度已經(jīng)達(dá)到了殺菌的濃度。對(duì)于時(shí)間低于2 h的清潔手術(shù)，在手術(shù)前對(duì)其給藥1次即可。如果患者在手術(shù)過(guò)程中的失血量過(guò)多或手術(shù)的時(shí)間超過(guò)了3 h，可以在手術(shù)的過(guò)程中對(duì)其追加適當(dāng)?shù)乃幜??？咕幬锏母采w有效時(shí)間必須將手術(shù)的全過(guò)程以及術(shù)后的4 h包含在內(nèi)。不過(guò)患者在圍術(shù)期的總預(yù)防用藥量不超過(guò)1 d，只有個(gè)別患者需要達(dá)到2 d，對(duì)于外科手術(shù)而言，為了防止患者在術(shù)后出現(xiàn)感染的情況，就必須根據(jù)術(shù)后常見(jiàn)感染菌的主要類型來(lái)選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?。此外，在?duì)抗菌藥物進(jìn)行選擇的過(guò)程中，一定要在確保藥物安全、有效的基礎(chǔ)上將其價(jià)格控制在最低。一些醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，雖然知道器械以及手術(shù)環(huán)境等原因可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)手術(shù)感染的情況，不過(guò)絕大部分醫(yī)生會(huì)選擇在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行用藥，而不是在術(shù)前對(duì)其進(jìn)行預(yù)防用藥。此外，由于給藥的過(guò)程相對(duì)較長(zhǎng)，所以醫(yī)生在對(duì)患者給藥的過(guò)程中，通常會(huì)選擇同種抗菌藥物中級(jí)別相對(duì)較高的藥物。

2 對(duì)中成藥的使用進(jìn)行適當(dāng)?shù)目刂?/h2>

絕大部分臨床藥師以及病人都認(rèn)為，中成藥的不良反應(yīng)以及毒素相對(duì)較小，部分患者還將改善心、腦血管供血情況的相關(guān)藥物用作日常保健品，甚至在沒(méi)有相關(guān)適應(yīng)癥的情況下，長(zhǎng)期服用此類藥物，部分患者在服藥的過(guò)程中，還加大了藥物的劑量。例如患者吳某，58歲，經(jīng)過(guò)診斷被確診為頸段食道鱗狀細(xì)胞癌，遵醫(yī)囑對(duì)其靜脈注射20～50 mg血塞通，同時(shí)患者還自行服用了0.66g/d血塞通軟膠囊。雖然該病人的血塞通膠囊以及血塞通靜脈注射的單種藥物的劑量均處于一個(gè)相對(duì)較為合理的范圍，不過(guò)兩種藥物和在一起，其劑量明顯超出了此種藥物的最高限量，這就在一定程度上增加了患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率。由此可見(jiàn)，在中成藥使用過(guò)程中引入臨床路徑管理，以此來(lái)對(duì)給藥療程、聯(lián)合用藥指證、劑量以及用藥的品種等給予適當(dāng)?shù)囊?guī)范，避免出現(xiàn)隨便用藥的情況，以便于降低患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率。

3 對(duì)兒童用藥進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管

在對(duì)臨床用藥進(jìn)行管理的過(guò)程中，兒童用藥的管理一直是其重難點(diǎn)。出現(xiàn)這一情況的主要原因就是，絕大部分藥物并沒(méi)有進(jìn)行與兒童有關(guān)的臨床試驗(yàn)，因此，對(duì)于兒童在使用過(guò)程中的相關(guān)安全性并沒(méi)有較為準(zhǔn)確的定位，基于此，在對(duì)兒童進(jìn)行給藥的過(guò)程中，一定要對(duì)藥物的安全性進(jìn)行特別關(guān)注。將兒童用藥歸納到臨床路徑管理過(guò)程中，強(qiáng)制要求醫(yī)生在對(duì)兒童給藥的過(guò)程中，必須對(duì)患兒的藥物劑量、臨床診斷、年齡等相關(guān)信息進(jìn)行核實(shí)，以此來(lái)避免由于醫(yī)生的疏忽而導(dǎo)致患者出現(xiàn)用藥差錯(cuò)的情況。

4 對(duì)聯(lián)合用藥的不合理情況進(jìn)行監(jiān)管

4.1 抗菌藥物的使用控制

在對(duì)患者進(jìn)行臨床治療時(shí)，抗菌藥物的使用一直是對(duì)臨床用藥進(jìn)行管理的關(guān)鍵內(nèi)容，在對(duì)此類藥物進(jìn)行使用的過(guò)程中，稍有不慎就會(huì)導(dǎo)致患者在治療的過(guò)程中以及治療后出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，甚至誘發(fā)耐藥菌株的出現(xiàn)。

4.2 不同劑型的同種藥物反復(fù)使用

在對(duì)我院的用藥情況進(jìn)行查訪的過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)，患者在治療的過(guò)程中，不僅抗菌類口服劑與注射劑存在連用的情況，而且其它類的藥物在使用的過(guò)程中，同樣存在此類情況?；颊咴谥委煹倪^(guò)程中，一旦出現(xiàn)此類情況，就會(huì)使得其出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率大大的增加，通過(guò)對(duì)其進(jìn)行臨床路徑管理，反復(fù)用藥的情況得到了有效地遏制，提高了患者的治療效果。

4.3 對(duì)用藥的間隔時(shí)間進(jìn)行規(guī)范

由于某些藥物在聯(lián)用的過(guò)程中存在相互拮抗的作用，這就在一定程度上使藥物的藥效大大的降低，甚至導(dǎo)致某些藥物失去藥效。這樣做不僅達(dá)不到治療的效果，而且還有可能使患者在治療的過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

5 討論

在對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行管理的過(guò)程中，處方與醫(yī)囑是其管理過(guò)程中的重點(diǎn)項(xiàng)目，這也是臨床路徑管理過(guò)程中的有效方法之一。目前，由于患者數(shù)量的逐年增加，因此，在對(duì)患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，臨床路徑管理面臨著一些困難，不過(guò)，在實(shí)際的應(yīng)用過(guò)程中，除了對(duì)一些待查的疑難雜癥的管理存在一定的難度之外，對(duì)于已經(jīng)確診的各類病種均可以采用臨床路徑來(lái)對(duì)其進(jìn)行管理。當(dāng)遇到病人的情況較為復(fù)雜時(shí)，只需要對(duì)其所患病癥的具體情況進(jìn)行確診，然后通過(guò)臨床路徑管理就可以基本確定其治療所需的藥品。如果質(zhì)量管理部門(mén)在管理的過(guò)程中認(rèn)為醫(yī)囑存在重大風(fēng)險(xiǎn)，就可以立刻與相關(guān)科室的主任聯(lián)系，對(duì)不規(guī)范醫(yī)囑或處方進(jìn)行科學(xué)有效地處理，確保處方與醫(yī)囑中的內(nèi)容對(duì)患者的康復(fù)有利。

目前，絕大部分醫(yī)院對(duì)于處方的點(diǎn)評(píng)最常用的方式就是事后監(jiān)管，基本上沒(méi)有醫(yī)院開(kāi)展事前預(yù)防工作。即對(duì)已經(jīng)調(diào)配后的處方和醫(yī)囑進(jìn)行審核，而臨床路徑管理側(cè)重于在醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑的過(guò)程中進(jìn)行監(jiān)管，以減少用藥差錯(cuò)和風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)院的日常工作中，臨床路徑管理方式的引用不僅可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還可以提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。當(dāng)前，部分醫(yī)院在開(kāi)展日常工作的過(guò)程中，引入臨床路徑管理取得了相對(duì)較好的效果，這就為臨床路徑管理在各個(gè)醫(yī)院中的應(yīng)用起到了較好的帶頭作用。

[1]李愛(ài)萍,于杰,左峻林，等.臨床路徑管理在小兒腹股溝疝手術(shù)治療中的應(yīng)用分析[J].醫(yī)藥前沿,2012,02(6):37-38.

[2]金偉華,范開(kāi)華,于波濤，等.臨床路徑管理與合理用藥的探討[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2012,12(2):103-106.

[3]王科兵,張國(guó)慶,王羽倫，等.臨床藥學(xué)在臨床路徑管理中的思考[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(10):176-177.

[4]李捷偉,龔純貴.利用臨床路徑推進(jìn)合理用藥[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,22(4):235-236.

[5]趙鋼,高楠楠.淺談臨床路徑與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系[C].第一屆全國(guó)醫(yī)院醫(yī)保管理學(xué)術(shù)年會(huì)論文集，2009:104-106.