孫洪微李 坤

1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科，黑龍江齊齊哈爾 161041；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院黃島分院神經(jīng)內(nèi)科，山東青島 266000

自發(fā)性氣胸是胸外科的常見疾病，內(nèi)科醫(yī)治無效者，可采用胸腔鏡或開胸肺組織裂口修補(bǔ)手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)是使用現(xiàn)代電視攝像技術(shù)和高科技手術(shù)器械裝備，在胸壁套管或微小切口下完成胸內(nèi)復(fù)雜手術(shù)的微創(chuàng)胸外科新技術(shù)，切口小，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短[1]，我科對(duì)10例自發(fā)性氣胸患者采用胸腔鏡手術(shù)治療,并給予整體化護(hù)理,效果滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月—2013年10月我科經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸患者 10 例,男 7 例,女 3 例,年齡 19～47 歲,平均（35.9±17.5）歲。其中首次發(fā)病者6例,復(fù)發(fā)者4例,所有患者均采用電視胸腔鏡技術(shù)來進(jìn)行肺大皰切除術(shù)。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前指導(dǎo)：術(shù)前禁煙1周，預(yù)防上呼吸道感染，保持口腔衛(wèi)生清潔。囑患者防止受涼感冒。指導(dǎo)患者在床上練習(xí)大小便，保持病房?jī)?nèi)環(huán)境清潔安靜。手術(shù)區(qū)備皮時(shí)要保持皮膚清潔。術(shù)前禁食8h，禁水4h，防止術(shù)中出現(xiàn)嘔吐而引起吸入性肺炎或窒息[2]。

休息、吸氧、減少活動(dòng)：患者應(yīng)休息、吸氧、減少活動(dòng),降低機(jī)體耗氧量。嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化及呼吸運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，對(duì)氣胸進(jìn)行針對(duì)性治療。術(shù)前指導(dǎo)訓(xùn)練呼吸功能，能夠有效促進(jìn)術(shù)后咳嗽、咳痰以及減輕切口疼痛，但是術(shù)前不能讓過分練習(xí),以防止加重病情。

心理護(hù)理：術(shù)前心理護(hù)理是保證手術(shù)成功的重要內(nèi)容。患者術(shù)前表現(xiàn)為對(duì)手術(shù)和麻醉具有恐懼，同時(shí)擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用過高。護(hù)士應(yīng)及時(shí)同患者及家屬進(jìn)行有效溝通，根據(jù)患者的個(gè)體性不同，有針對(duì)性的做好心理疏導(dǎo)，同時(shí)要求與患者、家屬建立起相互信任的關(guān)系，護(hù)士要關(guān)心、體貼患者。進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，促進(jìn)對(duì)疾病及手術(shù)的初步認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)手術(shù)成功信心，積極配合手術(shù)治療[3]。

營(yíng)養(yǎng)支持：正確評(píng)估營(yíng)養(yǎng)情況，讓患者意識(shí)到營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，例如肉、奶、蛋、新鮮蔬菜以及水果。

2.2 胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)后的護(hù)理

生命體征監(jiān)測(cè):常規(guī)檢測(cè)患者的生命體征，主要包括心電圖、心率、血壓和血氧飽和度。如果出現(xiàn)異常，及時(shí)通知主管醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理[4]。

呼吸道的管理：協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵(lì)患者做深呼吸、咳嗽、咳痰，以利于肺擴(kuò)張以及胸腔內(nèi)液體的排出。為防止肺萎縮可采?。孩俪掷m(xù)吸氧 1～2 d，氧流量設(shè)置為2～4 L/min，血氧飽和度維持在95%以上。②鼓勵(lì)患者多進(jìn)行深呼吸以及有效咳嗽。對(duì)于因懼怕疼痛而不敢用力咳嗽者，要輔以超聲霧化吸入濕化氣道，以利于排痰，霧化吸入在4～6 h左右吸入1次，每次20 min。③囑患者坐位，用手指按壓胸骨切跡上方氣管,刺激氣管,誘發(fā)有效咳嗽。每小時(shí)誘發(fā)咳嗽1～2次，同時(shí)咳嗽后做深呼吸3～4次[5]。如果患者出現(xiàn)咳嗽無力，則懷疑患者有早期肺不張，所以要及早使用纖維支氣管鏡進(jìn)行吸痰處理。④可以采取吹氣球、以及聯(lián)合呼吸訓(xùn)練器的等方法聯(lián)合應(yīng)用，增加肺活量和肺泡張力,促進(jìn)患者肺擴(kuò)張。⑤合理應(yīng)用抗菌藥物,每日聽診兩肺呼吸音,判斷肺膨脹情況。

體位與活動(dòng)：全麻術(shù)后清醒,血壓平穩(wěn),取半臥位；指導(dǎo)患者早日行下床活動(dòng)，早日活動(dòng)后有利于肺擴(kuò)張[6]。

飲食：患者手術(shù)日禁食水，當(dāng)患者在2 d內(nèi)沒有出現(xiàn)惡心、腹脹、嘔吐等癥狀者可以進(jìn)流質(zhì)飲食，然后可以進(jìn)食為半流質(zhì)飲食，逐漸過度到正常飲食。

術(shù)后疼痛護(hù)理：電視胸腔鏡肺大皰切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，在技術(shù)原理上可以做到切口很小，術(shù)后疼痛較輕，但是多數(shù)病人術(shù)后麻醉藥效消退后，仍可以感覺到切口疼痛，個(gè)別患者可以出現(xiàn)疼痛難忍進(jìn)而影響患者休息。因此，要多查房，對(duì)患者進(jìn)行人文性關(guān)懷，必要時(shí)可以遵醫(yī)囑使用止痛藥物[7]。

2.3 胸腔閉式引流管的護(hù)理

保持管道的密閉和無菌：更換引流瓶時(shí)要保證各部分緊密銜接，不能漏氣，連接引流管的管頭要在液平面以下2～4 cm左右。引流管的長(zhǎng)度一般為設(shè)置為60～70 cm左右，引流管過長(zhǎng)不容易引流，過短則容易滑脫。密切觀察引流是否通暢，防止引流管受壓、扭曲、堵塞和滑脫。閉式引流主要依靠液體自身重力引流，水封瓶的液面要低于引流管胸腔出口平面，病人移動(dòng)時(shí)引流瓶要低于胸腔,防止引流液逆流入胸膜腔而造成胸腔內(nèi)繼發(fā)感染,定時(shí)擠壓引流管，要求在30～60 min擠壓一次,正確擠壓方法為：止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管，最后打開止血鉗，促進(jìn)引流液流出。通過觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體等方法檢查引流管是否通暢，同時(shí)還可以觀察長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否能隨呼吸運(yùn)動(dòng)而上下波動(dòng)。各種操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,預(yù)防感染，可以選擇常規(guī)應(yīng)用抗生素治療，水封瓶?jī)?nèi)要裝無菌蒸餾水或生理鹽水。水封瓶在使用前，要先倒入無菌生理鹽水500 mL，并在瓶上注明液面高度以及倒入的液體量,使用日期等。巡視病房時(shí)，要觀察引流液的顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍，并且要準(zhǔn)確記錄。術(shù)后每小時(shí)記錄1次引流量，在最初的5 h內(nèi)，以后可以增加時(shí)間到8 h記錄一次，或者按需記錄[8]。正常引流量為:第一個(gè)2小時(shí)內(nèi)液體量為100～200 mL，第一個(gè)24 h內(nèi)液體總量約為500 mL左右。若引流量過多且顏色鮮紅，粘稠或有凝聚現(xiàn)象時(shí)，則考慮有活動(dòng)性出血。

拔管指征：引流48～72 h以后,生命體征逐漸穩(wěn)定，患者如果沒有明顯呼吸困難，或者引流管內(nèi)沒有氣體逸出，引流量明顯減少，色澤變淡，并且24 h內(nèi)的引流液小于50 mL，X線胸片提示完全復(fù)張，能夠聞及清晰的肺呼吸音，在夾管24 h以后沒有異常變化，則可以通知主管醫(yī)生，可以拔管。

拔管后在24 h以內(nèi)，要密切觀察病人有無呼吸困難、憋氣、胸悶和皮下氣腫等現(xiàn)象；并且觀察患者局部有無滲血滲液情況，冬季拔管時(shí)要注意保暖。

2.4 出院指導(dǎo)

囑患者手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，促使胸膜粘連固定牢固。同時(shí)要求戒煙酒，戒除不良飲食以及生活習(xí)慣。在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)可以恢復(fù)正常上學(xué)、上班。在術(shù)后1、3、6個(gè)月要定期復(fù)查。如果突然出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，都要及時(shí)就診。

3 結(jié)果

在本組入組觀察的10例患者中，手術(shù)均成功，術(shù)后平均留置胸腔引流管5.5d，預(yù)后良好，無并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后住院時(shí)間平均8d。

4 討論

自發(fā)性氣胸是指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的細(xì)微氣腫泡破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔。多見于男性青壯年或患有慢支，肺氣腫，肺結(jié)核者。屬于肺科急癥之一，嚴(yán)重者可危及生命，通過及時(shí)處理可以治愈。

通過本組入組患者數(shù)據(jù)可以看出，采用以上護(hù)理措施后，患者的預(yù)后良好，在住院期間，沒有出現(xiàn)感染、胸痛、呼吸困難等并發(fā)癥，有效提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，并且明顯了患者的住院時(shí)間。氣胸預(yù)防的關(guān)鍵是積極防治原發(fā)疾病，特別是慢性阻塞性肺疾病和呼吸道感染?；颊唠x院后，對(duì)于有肺大皰的老人、尤其是有氣胸病史者應(yīng)保持大便通暢，避免接觸呼吸道刺激物，避免勞累和負(fù)重。

通過電視胸腔鏡肺大泡切除對(duì)自發(fā)性氣胸，患者可以基本治愈，并且不影響患者的學(xué)習(xí)生活。對(duì)患者采用整體化護(hù)理措施以后，能夠及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教和心理護(hù)理，同時(shí)能夠及時(shí)處理患者術(shù)后疼痛，患者能夠以平和的心態(tài)去正視疾病，并且能夠積極主動(dòng)配合術(shù)后治療，同時(shí)大大降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間，促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康。本研究目前主要針對(duì)于患者在住院期間的護(hù)理，對(duì)于患者出院后的延續(xù)護(hù)理方面需要進(jìn)一步探討。

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