敖學(xué)霖

富源縣人民醫(yī)院，云南曲靖 655500

Pilon 骨折主要是指骨折部位位于脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面，主要是因高能量的暴力引起的，不但出現(xiàn)粉碎骨折的幾率較高，同時(shí)還可能存在踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，同時(shí)伴隨著軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，臨床處理上有一定難度[1]。我院選擇2010年5月—2012年5月間診治的62例高能量pilon 骨折患者，所有患者均運(yùn)用螺釘及克氏針進(jìn)行骨折端有限內(nèi)固定同時(shí)進(jìn)行植骨，術(shù)后對(duì)其進(jìn)行跟骨牽引結(jié)合支具外固定術(shù)，觀察其臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院選擇2010年5月—2012年5月間診治的62例高能量pilon 骨折患者，其中46例為男性，16例為女性；年齡在33～67歲之間，平均為46.5歲；致傷原因：34例為交通事故傷，18例為高處墜落傷，10例為其它傷。還有44例患者同時(shí)存在腓骨骨折。術(shù)前所有患者均進(jìn)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片以及CT 檢查，通過(guò)Ruedi-Allgower 分型標(biāo)準(zhǔn)：36例為III型，16例 為IV型，10例 為V型。其中34例為開(kāi)放性骨折，根據(jù)AO 開(kāi)放性骨折軟組織損傷進(jìn)行分類：12例患者為IO1型，14例為IO2型，6例為IO3型，2例為IO4型。需要進(jìn)行二期手術(shù)的患者應(yīng)拍攝X 線牽引片，三維重建及CT 掃描檢查踝穴內(nèi)骨折塊移位以及塌陷癥狀。

1.2 治療方法

20例軟組織損傷較輕的開(kāi)放性骨折患者立即對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)，之后進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)；14例軟組織損傷較重的開(kāi)放性骨折患者立即進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)以及跟骨牽引術(shù)，二期進(jìn)行有限內(nèi)固定術(shù)，其中2例IO4型的患者同時(shí)實(shí)施植皮術(shù)，手術(shù)時(shí)間在傷后的5～17 d 之間；14例閉合性骨折患者均首先進(jìn)行跟骨牽引術(shù)，當(dāng)全身情況恢復(fù)良好的情況下進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)時(shí)間在傷后的5～8 d之間，這期間繼續(xù)進(jìn)行跟骨牽引。同時(shí)出現(xiàn)腓骨骨折的患者應(yīng)在腓骨后外側(cè)做一個(gè)切口，按順序?qū)⑵つw、皮下組織以及腓骨長(zhǎng)短肌切開(kāi)，將骨折端顯露出來(lái)，實(shí)施復(fù)位后運(yùn)用管型鋼板內(nèi)固定腓骨，將下肢長(zhǎng)度恢復(fù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者將患肢抬高，以防肢體出現(xiàn)腫脹，如有必要可運(yùn)用白蛋白、甘露醇以及七葉皂苷鈉等藥物進(jìn)行消腫。經(jīng)過(guò)3 d 的抗生素治療后，開(kāi)放性骨折患者治療延長(zhǎng)至5 d。術(shù)后白天仍然進(jìn)行跟骨牽引術(shù)，患者在適當(dāng)口服止痛藥的情況下盡早進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，晚上將骨牽引拆除進(jìn)行支具外固定。當(dāng)X 線片顯示出骨折愈合后將外支具及牽引具拆除，慢慢的進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)，直到能夠正?；顒?dòng)，術(shù)后1年將內(nèi)固定物取出。

2 結(jié)果

術(shù)后對(duì)所選的患者進(jìn)行11～40 個(gè)月的隨訪，平均為26.3 個(gè)月；患者均未出現(xiàn)皮膚壞死、傷口感染以及內(nèi)固定物外露的現(xiàn)象。骨折均有程度不等的愈合，愈合時(shí)間在10～18 周之間，平均為15.2 周；未出現(xiàn)骨折塊繼發(fā)移位以及力線出現(xiàn)改變的現(xiàn)象。踝關(guān)節(jié)功能依照Mazur 等評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定，其中18例為優(yōu)，30例為良，10例為可以，4例為差，優(yōu)良率達(dá)到77%。

3 討論

Pilon 骨折最先是由Ruedi 和Allgower 在1969年提出的，同時(shí)根據(jù)關(guān)節(jié)面的粉碎程度、移位情況將其分為三種類型，分別為I、II、III型[2]。最近幾年因高能量損傷患者的數(shù)量越來(lái)越多，Beals和Ovadia[3]又將高能量損傷導(dǎo)致的涉及干骺端以及骨干的Pilon骨折分為IV、V型。一般情況下高能量的Pilon 骨折主要是指III、IV、V型，主要原因是由車禍、高處墜落導(dǎo)致，在受傷的過(guò)程中，距骨就像錘子一樣，以很快的速度對(duì)脛骨造成撞擊，引起關(guān)節(jié)面內(nèi)陷破裂，干骺端骨質(zhì)出現(xiàn)粉碎癥狀，嚴(yán)重破壞關(guān)節(jié)面，骨折對(duì)位對(duì)線不良，因一些能量被軟組織所吸收，在加上脛骨遠(yuǎn)端皮膚的血液循環(huán)不好，因此很容易同時(shí)存在軟組織損傷，進(jìn)行處理時(shí)具有很大的難度，臨床預(yù)后效果不理想[4]。

Pilon 骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的基本原則：①解剖復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面；②切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定腓骨骨折，恢復(fù)肢體程度；③鋼板內(nèi)固定脛骨內(nèi)側(cè)；④松質(zhì)骨移植到脛骨遠(yuǎn)端骨缺損的部位。最近幾年有學(xué)者研究指出：對(duì)于軟組織損傷較重、高能量損傷以及骨折為粉碎性的Pilon 骨折，運(yùn)用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法治療很難得到滿意的治療效果，而且臨床并發(fā)癥相對(duì)較多。Wyresh[5]等學(xué)者提倡在實(shí)施內(nèi)固定的同時(shí)進(jìn)行外固定治療，最主要的是根據(jù)軟組織損傷嚴(yán)重程度來(lái)制定相應(yīng)的治療方案，不應(yīng)只是關(guān)注復(fù)位切開(kāi)內(nèi)固定手術(shù)治療。

我們對(duì)高能量Pilon 骨折患者運(yùn)用克氏針或者螺釘進(jìn)行有限內(nèi)固定術(shù)結(jié)合外固定支具及骨牽引治療，符合生物物理學(xué)固定原則，主要優(yōu)點(diǎn)有[6]：跟骨牽引的優(yōu)點(diǎn)很多，術(shù)前進(jìn)行跟骨牽引能夠減少骨折端出現(xiàn)不規(guī)則移位，同時(shí)對(duì)骨折部位起到初步復(fù)位的效果，需要的空間不多，不會(huì)對(duì)周圍組織造成長(zhǎng)時(shí)間的壓迫癥狀，局部微循環(huán)完好的保存下來(lái)，防止出現(xiàn)軟組織壞死的現(xiàn)象，同時(shí)避免出現(xiàn)張力性水泡，明顯縮短的術(shù)前需要治療的時(shí)間，以及降低了醫(yī)生操作的難度。術(shù)后對(duì)跟骨進(jìn)行牽引治療能夠保持復(fù)位后骨折塊的穩(wěn)定性，以免隱藏傷口的病情而且換藥能夠很好的進(jìn)行觀察，不會(huì)直接壓迫軟組織[7]。實(shí)施跟骨牽引時(shí)，踝關(guān)節(jié)還是需要進(jìn)行早期功能鍛煉，有效的降低外固定支具導(dǎo)致的關(guān)節(jié)強(qiáng)直幾率。

綜上所述，高能量pilon 骨折運(yùn)用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定同時(shí)進(jìn)行骨牽引治療的臨床效果較為滿意，值得在臨床上大力推廣使用。

[1]黃開(kāi),楊金華,張劍平.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支具及骨牽引治療高能量Pilon 骨折[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2010，24(5):842-843.

[2]黃開(kāi),楊金華,李建鋒.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支具治療高能量脛骨Pilon 骨折[J].臨床醫(yī)學(xué),2010,41(11):630-631.

[3]壽永祿,張子云,高東,等.外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療Ⅲ型Pilon骨折19例[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2011,22(1):528-529.

[4]江正康,陶衛(wèi)明,周炳華,等.鎖定接骨板治療Pilon 骨折(31例報(bào)告)[J].實(shí)用骨科雜志,2010,30(1):726-727.

[5]王紀(jì)武,金岷,何良東.有限內(nèi)固定結(jié)合跟骨牽引關(guān)節(jié)模造治療Pilon 骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,21(6):948-949.

[6]劉鳳岐,魯英.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療高能量脛骨Pilon 骨折[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,40(1):546-547.