鄧安鴻

四川省甘孜州瀘定縣人民醫(yī)院，四川瀘定 626100

肝脾破裂是臨床治療中較為常見的外科急癥，其原因是肝臟或脾臟受到了直接或間接的暴力沖擊。主要是受到了交通事故、重物撞擊或高空墜落等外部強(qiáng)烈沖擊所致。較嚴(yán)重的時(shí)候常會(huì)導(dǎo)致急性大出血、休克，如沒有進(jìn)行及時(shí)的搶救，會(huì)導(dǎo)致病人迅速死亡。因此，出現(xiàn)此急癥的時(shí)候需要采取有效的措施及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行搶救。為探討治療外傷性肝脾破裂的有效措施，提高手術(shù)痊愈率，本文回顧性分析2009年5月—2011年5月在我院住院的69例外傷性肝脾破裂患者的臨床資料，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究中共收治69例外傷性脾破裂患者，男性56例，女13例；最大年齡60歲，最小年齡15歲，平均（32.03±1.01）歲。其中脾破裂30例，肝破裂21例，肝脾均破裂7例，伴隨其他臟器損傷患者15例。致傷原因：交通事故32例，高空墜落21例，外傷16例。

l.2 治療方法

l.2.l 手術(shù)治療 21例肝破裂患者中16例采用縫合方式治療l例大網(wǎng)膜填塞，l例紗布填塞，1例大網(wǎng)膜+明膠海綿填塞，左肝葉切除2例。30例脾破裂者行脾切除者26例，單純脾修補(bǔ)4例。

l.2.2 保守治療 淺表性肝破裂患者中有5例采用保守治療的方式獲得治愈出院，脾包膜下血腫患者中2例采用保守治療，并痊愈出院。

2 治療體會(huì)

2.1 診斷

如為開放性肝脾外傷時(shí)較易診斷，如為閉合性損傷時(shí)則較難診斷。在進(jìn)行診斷時(shí)有如下幾點(diǎn)體會(huì)：詳細(xì)詢問患者的病史，其中明確著力部位尤其重要；進(jìn)行全面仔細(xì)的檢查，如上腹部有無壓痛、腹膜刺激征或移動(dòng)性濁音；注意患者是否存在出血性休克、觀察補(bǔ)充血容量后的血紅蛋白、血壓等情況；采用B 超、CT 及MR進(jìn)行檢查，可以對(duì)肝脾破裂傷患者治療中有無并發(fā)癥或是否正常進(jìn)行準(zhǔn)確判斷；診斷性腹腔穿刺的方法比較有效，也較為簡(jiǎn)單，有助于臨床診斷肝破裂病癥；若懷疑患者為肝外傷且臨床癥狀輕微，可經(jīng)肝動(dòng)脈造影診斷，這種診斷方式對(duì)于中央型肝破裂十分適用。

2.2 保守治療

傳統(tǒng)治療肝脾損傷的主要原則是盡早診斷和早期手術(shù)。近年來，隨著B 超檢查、CT 檢查等影像技術(shù)的逐漸進(jìn)步和廣泛應(yīng)用，較大程度的提高了肝脾損傷程度的診斷符合率，將保守治療Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)肝脾損傷成為可能[1]。相關(guān)研究證實(shí)，肝損傷患者中，越有50%左右的患者病情不嚴(yán)重，非治療性剖腹率高達(dá)67%[2]。近階段，保守治療成人肝損傷己經(jīng)達(dá)到50%[3]。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備

通常，外傷性肝脾破裂患者大多合并患有失血性休克，患者病情嚴(yán)重、情況危急，入院后迅速為其建立靜脈通路。若經(jīng)過一系列的抗休克治療后仍有血紅蛋白進(jìn)行性下降、循環(huán)不穩(wěn)定等，應(yīng)立即進(jìn)行開展手術(shù)治療。而保守治療時(shí)要尤其注意肝臟損傷后有無膽道出血、膽汁漏、感染、外傷后囊腫、肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、復(fù)發(fā)性出血、膿腫等并發(fā)癥。

2.4 手術(shù)

臨床治療中可以對(duì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)肝破裂患者采取保守治療；但是，Ⅲ-Ⅴ級(jí)患者的癥狀相當(dāng)嚴(yán)重，必須要進(jìn)行手術(shù)處理。采用手術(shù)治療的主要目的是嚴(yán)格止血、充分引流、全面清創(chuàng)以及合并癥的處理。進(jìn)行裂傷縫合時(shí)可采用明膠海綿、大網(wǎng)膜填塞方式進(jìn)行修補(bǔ)，必要時(shí)應(yīng)給予肝部分切除；若裂傷邊緣整齊，可采用間斷縫合或褥式縫合，如裂傷較深，應(yīng)先對(duì)損傷的血管和膽管進(jìn)行縫扎，之后穿過底部縫，以免形成死腔。通常，Ⅳ型患者的出血情況很難控制，特別是凝血機(jī)制有障礙的患者，這時(shí)，可行紗條周圍填塞法，不僅可以起到獨(dú)特的作用，還可以為轉(zhuǎn)院爭(zhēng)取時(shí)間。處理肝外傷時(shí)，做好充分引流是臨床治療的重要原則。不但能夠及時(shí)引出滲出的血液、膽汁等，還能夠立即發(fā)現(xiàn)術(shù)后大出血情況，進(jìn)而為嚴(yán)重并發(fā)癥的處理爭(zhēng)取更多的治療時(shí)間。而徹底清創(chuàng)、避免留有死腔是減少感染和防止并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于VⅥ級(jí)患者，處理起來極為棘手，死亡率往往高達(dá)80%[4]?？芍苯硬扇￠g斷縫合修補(bǔ)止血的方法來處理小的肝靜脈或下腔靜脈破裂；如果是大的損傷時(shí)則需要對(duì)出血進(jìn)行控制，可以采用靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、全肝血流阻斷、腔房分流術(shù)等方式。在進(jìn)行肝損傷的治療時(shí)，通常最后采用肝移植的方式，但是鑒于供體來源等因素，在肝臟損傷中采用肝移植治療仍具有較大的限制。

患者的脾臟組織損傷后，對(duì)其進(jìn)行止血、修補(bǔ)或縫合的難度較大，特別是老年患者，隨著年齡的增長(zhǎng)，其全身情況逐漸下降，脾損傷嚴(yán)重、病理性脾或合并其他臟器損傷的患者的治療則更加棘手。近年來，許多醫(yī)師和學(xué)者提出保留脾臟、行部分切除或破裂修補(bǔ)的新方法與觀點(diǎn)。如果是局限的或表淺的I 級(jí)脾破裂損傷，可行壓迫止血、生物膠釉合止血微波止血、網(wǎng)罩止血、氖氣凝固止血、脾破裂捆扎等方式治療。如果是裂口較小、無大血管損傷的Ⅰ、Ⅱ級(jí)脾破裂患者，可以給予縫合修補(bǔ)術(shù)治療。應(yīng)保證脾臟破裂口與脾內(nèi)大血管方向一致，以橫形多見，無葉間血管主干損傷的患者通常是損傷了小梁血管。所以，若患者的裂口較小，且經(jīng)局部壓迫止血治療無效，無血流動(dòng)力學(xué)改變，為了安全起見，可采用縫合技術(shù)。相對(duì)來說，全脾切除手術(shù)較操作簡(jiǎn)便，安全性高。其主要手術(shù)指征為：老年患者；病情＞Ⅳ型；病情嚴(yán)重，需盡快結(jié)束手術(shù)的患者；經(jīng)保脾術(shù)未能有效止血；術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，保脾術(shù)操作不熟練。近年來，相關(guān)報(bào)道指出，使用腹腔鏡保脾技術(shù)、部分脾切除手術(shù)治療，都必須滿足一定的適應(yīng)證。無論采取何種治療方式，都是為了達(dá)到止血和挽救生命的目的，故熟悉掌握保脾的指征至關(guān)重要。為了存活部分脾臟并發(fā)揮其功能，切除全脾后均應(yīng)行脾片大網(wǎng)膜種植。

3 結(jié)果

20例肝破裂患者經(jīng)手術(shù)后痊愈，1例死于多臟器功能衰竭；脾切除患者有22 行大網(wǎng)膜自體脾片移植，均痊愈出院。

4 討論

在各種腹部損傷中，肝臟破裂是比較常見的，約占15%～20%[5]。尤其是右肝損傷較為多見。肝外傷比較嚴(yán)重的情況下，病死率往往在50%以上。因此，治療肝外傷時(shí)，尤其是救治嚴(yán)重肝外傷的患者對(duì)于外科醫(yī)生來說是一種挑戰(zhàn)。如果肝外傷僅在被膜下血腫少，且患者的生命體征比較平穩(wěn)，可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療；如果確診為肝破裂，則應(yīng)行手術(shù)治療。徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁漏出并實(shí)現(xiàn)通暢引流是手術(shù)治療的基本要求。在肝外傷手術(shù)中應(yīng)根據(jù)肝外傷的具體情況進(jìn)行相應(yīng)的處理：如果是表淺較規(guī)律的裂傷，可行單純肝裂傷間斷縫合，如有必要可使用大網(wǎng)膜填塞縫合；如果傷及大血管或肝臟部分出現(xiàn)嚴(yán)重挫傷時(shí)，可行不規(guī)則肝組織切除術(shù)；如果肝損傷累及大血管時(shí)，出血往往比較兇猛，并發(fā)空氣栓塞的可能性也很高，病死率很高。

脾破裂在腹部閉合性損傷中約占20%～40%，屬于最為常見的腹內(nèi)損傷，其中開放性損傷中占10%左右。脾臟具有血運(yùn)豐富、質(zhì)脆的特點(diǎn)，發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)可發(fā)生粉碎性破裂，導(dǎo)致大出血，病死率高達(dá)10%。治療脾破裂時(shí)以先保命，行脾切除術(shù)，再考慮保脾，脾修補(bǔ)、結(jié)扎脾動(dòng)脈、行部分脾切除術(shù)等為原則。如果是經(jīng)CT 證實(shí)脾臟破裂局限、表淺以及無休克或無合并其它臟器損傷的患者，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行保守治療。如若不然，則應(yīng)行手術(shù)治療。術(shù)中應(yīng)動(dòng)作輕柔、仔細(xì)，以免損傷其它臟器，術(shù)后行消炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等處理。如果醫(yī)院的條件有限，出于安全考慮，應(yīng)以脾臟切除術(shù)為首選。

[1]陳紹發(fā).手術(shù)治療48例外傷性肝脾破裂的臨床探討[J].中外醫(yī)療，2009,28（18）：73-74.

[2]徐紅生.外傷性肝脾破裂的治療體會(huì)[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2010,6（5）：89-91.

[3]張之森.外傷性肝脾破裂臨床治療探析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3（8）：76-77.

[4]張為，張?jiān)俜?外傷所致肝脾破裂臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011,32（28）：5959-5960.

[5]婁光學(xué)，李康賢.外傷性肝脾破裂61例診治分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012,14（14）：68-69.