萬新敏 王 克 李志偉 姜福全

河北省昌黎縣人民醫(yī)院骨科，河北昌黎 066600

橈骨遠端不穩(wěn)定骨折臨床較為常見，多見于嚴重暴力高能量致傷的青壯年和老年骨質(zhì)疏松患者，隨著對撓骨遠端骨折研究的不斷進展，對橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的認識不斷提高，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定型骨折多存在干枸端骨缺損和空隙，導(dǎo)致遠折端的固定困難[1]。筆者自2008年5月—2011年8月，采用切開復(fù)位鎖定加壓接骨板結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折35例，取得了滿意的療效?？偨Y(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男14例，女20例；年齡27～67歲，平均42.5歲。單側(cè)損傷：左側(cè)11例，右側(cè)13例，雙側(cè)損傷1例；致傷因素：跌倒摔傷14例，交通事故傷11例，高處墜落傷6例，擊打暴力傷3例。按AO/ASIF 分型A型8例，B型9例，C型18例，其中開放性骨折4例。受傷時間距手術(shù)時間2.5h～10d。術(shù)前X 線片檢查橈骨遠端關(guān)節(jié)面掌傾角-40～10°（平均-15°），尺偏角5°（-15°～10°），關(guān)節(jié)面塌陷移位3～20mm（平均5mm）,均為不穩(wěn)定型骨折。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂置氣囊止血帶，患肢外展70°放于床旁桌。均采用腕掌側(cè)入路，在橈側(cè)屈腕肌腱橈側(cè)緣至腕橫紋做縱行切口，于橈動脈和橈側(cè)屈腕肌之間分離進入，向橈側(cè)牽開保護橈動脈，向尺側(cè)牽開橈側(cè)屈腕肌及正中神經(jīng)，切斷旋前方肌近橈骨附麗處，剝離牽向尺側(cè)，顯露骨折處，必要時切開部分腕掌側(cè)關(guān)節(jié)囊，以便直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊；先利用橈骨莖突骨塊復(fù)位橈側(cè)柱恢復(fù)撓骨遠端高度及尺偏角度，于莖突尖部經(jīng)皮斜行向近端打入1 枚或交角打入2 枚直徑1.5～2 mm 克氏針，穿透近折端尺側(cè)骨皮質(zhì)支撐固定、維持對位，針尾折彎剪短留皮外；利用骨膜剝離器或克氏針撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑、掌傾及尺偏角，必要時用克氏針臨時固定，如果因壓縮塌陷造成有骨缺損，用自體髂骨或異體骨充填支撐；C型臂透視證實關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，掌傾角、尺偏角恢復(fù)滿意，選用適合長度的鎖定加壓接骨板置于橈骨遠端掌側(cè)，遠端距關(guān)節(jié)面2～3 mm，避免遠端螺釘進入關(guān)節(jié)內(nèi)，橫臂釘孔旋入2～3 枚鎖定螺釘固定，近端用2～3 枚鎖定螺釘固定；被動伸屈、橈偏尺偏腕關(guān)節(jié)有無摩擦感排除螺釘或克氏針進入關(guān)節(jié)腔，并了解骨折穩(wěn)定情況以便決定術(shù)后是否配合外固定及指導(dǎo)功能鍛煉；C型臂再次透照證實骨折復(fù)位及接骨板螺釘位置滿意，沖洗創(chuàng)口，修復(fù)旋前方肌，關(guān)閉切口。如果背側(cè)骨塊有分離移位，可在背側(cè)沿橈骨軸線遠端另做切口，于橈側(cè)伸腕短肌腱和伸拇長肌腱之間進入，切開背側(cè)骨膜，顯露骨折，復(fù)位骨折塊，縫合骨膜固定維持對位，必要時可經(jīng)皮用克氏針固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，消腫、促進骨折愈合藥物治療。一般不需要外固定，術(shù)后第1 天即開始進行掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)主動或被動練習，以及肩肘關(guān)節(jié)功能練習，術(shù)后第2 天換藥后開始腕關(guān)節(jié)功能練習，3 周開始前臂旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)活動，逐漸恢復(fù)日?；顒?，4 周左右拔除克氏針，6～8 周復(fù)查拍片了解骨折愈合情況，決定開始進行力量性功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組均獲得隨訪，時間6～18 個月，平均13.3 個月，骨折愈合時間8～12 周，平均10 周，無神經(jīng)、血管、肌腱損傷等并發(fā)癥。X 線顯示骨折對位對線良好，未發(fā)現(xiàn)螺釘松動、骨折移位，骨折全部愈合，橈骨遠端掌傾角7～15°，平均12°；尺偏角15～25°，平均22°。根據(jù)Dienst[2]評估標準評定效果：優(yōu)27例，良6例，可2例，優(yōu)良率93.1%。

3 討論

腕關(guān)節(jié)是人體使用頻率高，功能要求高的重要關(guān)節(jié)，正常解剖結(jié)構(gòu)特點是掌傾角10～15°，尺偏角20～25°，橈骨莖突高于尺骨1～1.5 cm，這使得腕關(guān)節(jié)具有靈活、精細的功能。橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折，特別是高能量損傷，骨折呈粉碎狀，關(guān)節(jié)面破壞嚴重，影響腕骨與尺橈骨的相對排列關(guān)系，破壞了腕關(guān)節(jié)原有的負荷平衡，主要表現(xiàn)為橈腕關(guān)節(jié)掌側(cè)或背側(cè)半脫位、腕關(guān)節(jié)遠端橈側(cè)偏移，舟月分離等，其特點是：①橈骨遠端掌側(cè)或背側(cè)皮質(zhì)粉碎，關(guān)節(jié)面移位大于2 mm；②掌傾角向背側(cè)傾斜超過20～25°；③橈骨塌陷短縮大于5 mm；④復(fù)位后不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位。因此手法復(fù)位困難，反復(fù)手法復(fù)位可加重原始創(chuàng)傷或造成新的創(chuàng)傷，閉合復(fù)位及石膏外固定容易發(fā)生再次移位，造成相關(guān)并發(fā)癥：腕關(guān)節(jié)的僵硬或不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腕部神經(jīng)卡壓、繼發(fā)肌腱損傷、Sudeck 骨萎縮，以及多見于老年患者的肩手綜合征[3]，給患者帶來身心上的痛苦和生活工作中的不便。隨著生物力學研究的深入，近年來不斷提高對于橈骨遠端骨折治療的認識，鎖定加壓接骨板在臨床得到了廣泛應(yīng)用，取得了滿意的效果。

鎖定加壓接骨板解剖型設(shè)計使其外形與橈骨遠端掌側(cè)面更適合，結(jié)合孔一側(cè)為加壓孔，一側(cè)為鎖定孔，能同時滿足鎖定、加壓或兩者相結(jié)合的內(nèi)固定方式，通過螺釘與接骨板鎖定后的成角穩(wěn)定性來穩(wěn)定骨折，使骨折復(fù)位不容易丟失，避免了螺釘松動和關(guān)節(jié)面骨塊的下沉，尤其適合老年骨質(zhì)疏松患者；鎖定結(jié)構(gòu)使接骨板與骨面不完全接觸，避免了接骨板下放壓迫造成骨缺血壞死，術(shù)中無需過度剝離軟組織，能有效保護骨折處血運，利于骨折的愈合，研究顯示掌側(cè)鎖定接骨板固定所獲得的穩(wěn)定性在傳導(dǎo)生物負荷方面優(yōu)于傳統(tǒng)的掌側(cè)和背側(cè)接骨板,能更好地減少軸向和背側(cè)負荷條件下骨折端的活動[4]；對于C3型橈骨遠端骨折或橈骨莖突骨塊相對較小較薄、莖突另有隱匿骨折，螺釘無法旋入固定、接骨板不能支撐者，于莖突尖部斜行向近端打入1 枚或交角打入2 枚直徑1.5～2 mm 克氏針，穿透骨折近端尺側(cè)骨皮質(zhì)，起到支撐固定、維持對位的目的，這樣可有效地維持骨折穩(wěn)定性，以利于術(shù)后早期功能練習。

橈骨遠端背側(cè)有Lister 結(jié)節(jié)和伸肌腱骨纖維鞘管，骨面不平坦，置入接骨板使鞘管不平滑或難以修復(fù)，容易造成伸肌腱的不良刺激和磨損斷裂；橈骨遠端不穩(wěn)定骨折多造成背側(cè)骨質(zhì)破壞嚴重，復(fù)位標致不清，復(fù)位及維持對位困難。橈骨遠端掌側(cè)平整，掌側(cè)鎖定加壓接骨板外形設(shè)計與解剖結(jié)構(gòu)相適合，掌側(cè)為張力側(cè)，骨皮質(zhì)破壞程度相對小，復(fù)位標志清晰，采用掌側(cè)入路可清晰顯示橈骨莖突，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊，恢復(fù)橈骨莖突高度和掌傾尺偏角達到解剖復(fù)位；接骨板與屈肌腱之間有旋前方肌相隔，避免了對肌腱神經(jīng)的刺激、磨損。掌側(cè)入路切口位于相對隱蔽側(cè)，病人容易接受。

筆者體會，術(shù)前應(yīng)準備充分，X 線、三維CT 重建檢查了解橈骨遠端骨折損傷程度，評估有無神經(jīng)、肌腱損傷表現(xiàn)，術(shù)中一并探查修復(fù)。手術(shù)時機一般選擇傷后7～10 d,腫脹已經(jīng)明顯消退，骨折容易復(fù)位。術(shù)中應(yīng)注意：①術(shù)中注意仔細輕柔，保護好橈動脈，盡量避免過多剝離軟組織，避免暴力牽引按壓骨折端，用力牽拉肌肉、神經(jīng)、血管，以免造成更大更多損傷；②先利用橈骨莖突及較大骨塊作為復(fù)位標志，恢復(fù)關(guān)節(jié)面高度，用1 枚克氏針經(jīng)皮自莖突尖部向近端斜行穿透骨折近段尺側(cè)骨皮質(zhì)支撐固定，如果莖突折塊較小或近端另有骨塊，可用2 枚克氏針交角固定維持對位，必要時尺側(cè)骨塊亦利用克氏針維持對位，針尾折彎剪短留皮外，撬撥復(fù)位塌陷壓縮的關(guān)節(jié)面骨塊，依據(jù)術(shù)前三維CT 圖像及關(guān)節(jié)面粉碎程度決定是否切開掌側(cè)關(guān)節(jié)囊直視下復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和高度；③骨折復(fù)位后造成的骨缺損區(qū)置入自體髂骨或異體骨，增加局部骨量，提供支撐防止骨折再移位和后期關(guān)節(jié)面塌陷，促進骨折愈合[5]；④接骨板如果因個體差異需要預(yù)彎，應(yīng)避開鎖定孔并旋入套筒后進行，否則會破壞螺紋，鎖扣失效[6]。安放接骨板遠端勿覆蓋超過掌側(cè)關(guān)節(jié)面，避免鎖定螺釘進入關(guān)節(jié)和日后屈肌腱磨損，可利用臨時固定接骨板的中部長橢圓孔調(diào)整接骨板遠端與關(guān)節(jié)面之間的距離，遠端鎖定孔旋入套管引導(dǎo)打入導(dǎo)針，C型臂透視證實導(dǎo)針位于軟骨下骨，再鉆孔旋入鎖定螺釘，用2～3 枚鎖定螺釘固定，近端用2～3 枚鎖定螺釘固定；⑤背側(cè)皮質(zhì)骨塊有翻轉(zhuǎn)、分離移位，可在背側(cè)另做切口，復(fù)位骨折塊，縫合骨膜固定維持對位，必要時可經(jīng)皮用克氏針固定，背側(cè)較大骨塊可經(jīng)接骨板用拉力螺釘固定；⑥盡可能修復(fù)旋前方肌，避免接骨板對屈肌腱的刺激摩擦，減少前臂旋前力量的下降。術(shù)后根據(jù)骨折粉碎程度、穩(wěn)定性決定是否配合石膏夾板外固定，注意防治克氏針針道感染，一般4 周左右去除外固定和拔除克氏針，逐步腕關(guān)節(jié)功能練習。

[1]Jorge LO，Miami，Diego L.Fernandez，et al.A randomized clinical study comparing palmar and dorsal fixed-angle plates for the internal fixation of AO C-type fractures of the distal radius in the elderly[J].J Hand Sury(Eu)，2008，33(5)：600.

[2]Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fracture[J].Clin Orthop，1997，338：160.

[3]田偉.積水潭實用骨科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:421-429.

[4]Leung F，Zhu L，Ho H,et al.Palmar plate fixation of AO type C2 fracture of distal radius using a locking compression ptate-a biomechanical study in a cadaveric model[J].J Hand surg(Br)，2003（28）:263.

[5]盛加根，羅從風，曾炳芳.掌側(cè)鎖定加壓接骨板（LCP）治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005（7）:657.

[6]沈建國，陳世龍，王昌興.骨膜外手法復(fù)位結(jié)合鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（7）：576.