姜文娟 袁堅賓 孔蓮芳

北京市海淀區(qū)香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100093

家庭醫(yī)生是指對服務(wù)對象實行全面的、連續(xù)的、有效的、及時的和個性化的醫(yī)療保健服務(wù)的新型醫(yī)生；家庭醫(yī)生是指具有全面系統(tǒng)的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)知識，具有較強語言表達(dá)能力、人際溝通能力、工作協(xié)調(diào)能力，能提供及時的、有效的服務(wù)，對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，對人們極端熱情的新型醫(yī)療顧問和健康管理者。擔(dān)任家庭醫(yī)生的核心者是全科大夫，其以家庭醫(yī)療保健服務(wù)為主要任務(wù)，提供個性化的預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康教育服務(wù)和指導(dǎo)，使您足不出戶就能解決日常健康問題和保健需求、得到家庭治療和家庭康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。在新醫(yī)改的政策下，如何能夠更好地將家庭醫(yī)生式團(tuán)隊服務(wù)模式更好地應(yīng)用到社區(qū)醫(yī)院，為市民構(gòu)架能提供全天候醫(yī)療健康咨詢和轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系是十分重要的。實施家庭醫(yī)生責(zé)任制與很多因素有關(guān)，諸如相關(guān)的衛(wèi)生法律政策、社區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生觀念、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、家庭醫(yī)生服務(wù)能力等，現(xiàn)將家庭醫(yī)生責(zé)任制推行過程中存在的優(yōu)缺點和困難以及相關(guān)的政策分析如下。

1 發(fā)展優(yōu)勢

1.1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊模式構(gòu)建

家庭醫(yī)生服務(wù)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊為核心，在健康管理師的指導(dǎo)下，由團(tuán)隊成員負(fù)責(zé)為轄區(qū)內(nèi)的慢性病患者進(jìn)行簽約，簽約后這些符合條件的慢性病患者家庭與簽約的醫(yī)生將建立起一種長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，家庭醫(yī)生以及團(tuán)隊成員負(fù)責(zé)為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任管理服務(wù)。目前，海淀區(qū)的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊模式各異，每個社區(qū)醫(yī)院都在不斷探索適合本轄區(qū)的服務(wù)模式，香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在新醫(yī)改的政策下，也探索出了自己的模式，每個團(tuán)隊由健康管理師統(tǒng)籌規(guī)劃，由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)整體工作，由社區(qū)護(hù)士協(xié)管，預(yù)防保健醫(yī)生參與，按照居民的居住區(qū)域進(jìn)行劃分，每個區(qū)域配備相應(yīng)的全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和預(yù)防保健醫(yī)師，醫(yī)生與居民之間的關(guān)系，由之前的“被動坐等”變?yōu)椤爸鲃勇?lián)系”。每個團(tuán)隊里的醫(yī)生都配備了專門的“健康通”號碼，24小時為轄區(qū)居民服務(wù)。將各個團(tuán)隊的服務(wù)人員的聯(lián)系方式做成聯(lián)系卡，為轄區(qū)內(nèi)的居民進(jìn)行發(fā)放。通過這種服務(wù)模式，引導(dǎo)居民有健康問題先找家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)診治或根據(jù)病情實施轉(zhuǎn)診，可以降低公共資源和個人醫(yī)療費用。

1.2 簽約式服務(wù)

簽約式服務(wù)能讓醫(yī)生的服務(wù)更具針對性和長期的依存性，避免了病人每次就診是不同的醫(yī)生的弊病。長期的由一個醫(yī)生進(jìn)行診治和服務(wù)，能夠?qū)β圆∪说牟∏槠鸬礁玫目刂谱饔谩Ｍㄟ^這種服務(wù)模式的改革和實施，暢通社區(qū)醫(yī)生與居民聯(lián)絡(luò)渠道，建立穩(wěn)定的、信任的服務(wù)關(guān)系，讓居民享受到更為便捷、貼心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊提供的健康咨詢服務(wù)是免費的，這也奠定了社區(qū)醫(yī)院的公益性質(zhì)。在簽約以后，通過定期地對慢性病人進(jìn)行隨訪，能夠及時地掌握其病情發(fā)展的情況，根據(jù)病情對病人的用藥及時地進(jìn)行調(diào)整，同時也能密切的觀察病人的并發(fā)癥發(fā)展情況，能夠及時地給予定向轉(zhuǎn)診建議，避免病人病情的惡化。同時在簽約后，通過與病人及家庭建立的長期的、穩(wěn)定的聯(lián)系，也便于團(tuán)隊服務(wù)人員進(jìn)行健康教育工作，通過與家庭成員共同討論的方式，了解其生活習(xí)慣，幫助或教育家庭成員及患者改變了不適當(dāng)?shù)纳钚袨楹徒巧?。與病人的家庭成員一起制定防治計劃，擴(kuò)大家庭內(nèi)部和周圍資源的利用，有效的控制和解決了患者的健康問題，同時提高家庭成員的自我保健意識，增加健康行為。在本次研究中，就可以初見家庭醫(yī)生責(zé)任制的效果。

北京市海淀區(qū)香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)五余年，防、治、保、康、教、計等“六位”工作都具有一定實踐的經(jīng)驗，而且與周邊居民戶也建立了穩(wěn)固、良好的醫(yī)患關(guān)系。它的的家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)也經(jīng)歷了從摸索到成熟的過程，首先是通過團(tuán)隊服務(wù)人員不斷的宣傳，讓轄區(qū)居民更深刻地了解到“簽約”的重要性，其次是通過全科醫(yī)生日常門診工作服務(wù)的“慢性疾病病人”，對其進(jìn)行宣教，從知、信、行和生活質(zhì)量等各方面進(jìn)行提高。再次是全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士通過與小區(qū)居委會及街道服務(wù)人員的聯(lián)系，組織一些免費的義診和咨詢活動，讓小區(qū)的居民能夠更加信任團(tuán)隊的服務(wù)成員，放心地把自己的健康交到簽約醫(yī)生的手中，讓團(tuán)隊服務(wù)人員做好自己健康的“守門人”。

對香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓病人進(jìn)行的調(diào)研中顯示，高血壓病人不僅將血壓控制的良好，并發(fā)癥發(fā)生的較少。更為重要的是通過家庭醫(yī)生服務(wù)人員的健康宣教，改正了一些不良的生活習(xí)慣，使心理質(zhì)量和生活質(zhì)量都得到了極大的提高。在實施家庭醫(yī)生式服務(wù)模式之后，高血壓患者的自我保健意識明顯提高，對醫(yī)生的依存性進(jìn)一步加強，這也從側(cè)面體現(xiàn)了家庭醫(yī)生及家庭其它成員共同參與慢病管理的效果。

1.3 電子家庭醫(yī)生

新加坡作為擁有自己先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)模式的國家，他們擁有全國的電子病歷系統(tǒng)。我國在家庭醫(yī)生式服務(wù)的模式下，通過簽約和“一戶一醫(yī)”的健康責(zé)任制，為轄區(qū)居民建立專屬于自己的電子病歷，不僅能夠不斷地延伸入戶服務(wù)的項目和范圍，例如入戶診療、家庭預(yù)約式服務(wù)、預(yù)約門診、無障礙轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院等，極大地方便了社區(qū)居民群眾。

2 存在困難

2.1 社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)能力不足

2.1.1 家庭醫(yī)生人力資源不足 世界衛(wèi)生組織和世界家庭醫(yī)師組織共同指出：在新世紀(jì)中，平均每2000人口就要配備1名家庭醫(yī)師 ，才能滿足人們對基層衛(wèi)生保健的需求。目前我國有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3400多個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站12 000多個，擁有10萬社區(qū)醫(yī)生。但經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的家庭醫(yī)生只有幾千人，這些數(shù)字反映出我國家庭醫(yī)生的嚴(yán)重不足[1]。香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)有30000多常住人口，而且目前負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生的每個基層醫(yī)務(wù)工作人員都或多或少地負(fù)責(zé)著門診及日常的常規(guī)工作，對于家庭醫(yī)生服務(wù)的經(jīng)歷及實踐投入較少。

2.1.2 家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度不健全，導(dǎo)致人員結(jié)構(gòu)不合理 ，醫(yī)療服務(wù)水平差 全科醫(yī)學(xué)把患者及健康看成一個整體。它的涉及面十分廣泛，不僅包括內(nèi)外婦兒等專科醫(yī)學(xué)，還涉及到預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)等科學(xué)領(lǐng)域。但是目前社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)人員對于社會醫(yī)學(xué)和行為醫(yī)學(xué)等學(xué)科的知識掌握的還不完全，經(jīng)過正規(guī)家庭醫(yī)生培訓(xùn)或正在接受家庭醫(yī)生培訓(xùn)的醫(yī)師只占 10.0%～22.4%[2]；經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前就職的家庭醫(yī)生在培養(yǎng)上存在著很多問題，由于工作量大，對家庭醫(yī)生的培訓(xùn)時間較短、專業(yè)知識掌握不全面、重點不突出、培訓(xùn)內(nèi)容缺乏新進(jìn)展等[3]，眾多原因?qū)е录彝メt(yī)生的培養(yǎng)效果不理想；另外由于社區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平普遍偏差，患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)缺乏信任和認(rèn)同[4]。

2.2 傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)觀念根深蒂固

在我國目前現(xiàn)有的醫(yī)療大背景下，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)觀念根深蒂固。人們對于一級醫(yī)院的改革還僅僅是存留在名稱向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的改變，但是對于它的功能的轉(zhuǎn)變還沒有更深刻的認(rèn)識到。尤其是真正惠及居民的項目利用率明顯低于基本衛(wèi)生服務(wù)項目。一級醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改革的重點在于內(nèi)涵的建設(shè)，其主要的功能在于公益性的家庭醫(yī)生服務(wù)，它的作用和地位是為社區(qū)居民構(gòu)建一個健康平臺。在對深圳市的某社區(qū)居民的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)[2]，對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療項目中，購買藥品的最多，主要服務(wù)人群為60歲以上的患有慢性病的老年人，如高血壓、糖尿病、冠心病病人；其次是0～6歲的嬰幼兒童，主要服務(wù)內(nèi)容為免疫預(yù)防接種、兒童保??；其他的服務(wù)人群和服務(wù)項目主要是為孕產(chǎn)婦建立檔案、中醫(yī)診療、康復(fù)門診診療、口腔門診診療等。

由于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的設(shè)備不足，科室設(shè)置較少，當(dāng)出現(xiàn)一些“大病”時，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)已經(jīng)不能完全滿足病人的需要，更多的病人會選擇二級及三級醫(yī)院進(jìn)行診療。再者，由于一級醫(yī)院的藥物品種并不完備，所以很多病人有在一級醫(yī)院購買藥品的愿望并不能如愿實現(xiàn)。目前的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)包含的其它服務(wù)，諸如：健康教育、老年保健、精神保健等工作并沒有更多的創(chuàng)新，經(jīng)典的發(fā)展模式還未形成。

2.3 上級部門對一級醫(yī)院的投入不夠

從政府及上級機構(gòu)的角度來講，目前對社區(qū)醫(yī)院的投入不夠大。二三級醫(yī)院擁有世界頂級的醫(yī)療設(shè)備、知識及經(jīng)驗完備的醫(yī)生、優(yōu)質(zhì)高效的藥品，這與政府長期的投入是分不開的。社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院卻相對的缺乏這些設(shè)備、人才及藥品，這在一定程度上也限制了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展。沒有經(jīng)費，醫(yī)院買不到好設(shè)備，難以給病人做比較高級的檢查，增加了誤診的可能性，直接導(dǎo)致了病人對社區(qū)醫(yī)院的不信任。

3 對策及建議

3.1 上級衛(wèi)生部門增加對一級醫(yī)院的投入

政府及上級衛(wèi)生行政機構(gòu)加大對社區(qū)醫(yī)院的資金投入，每年固定的給予其一部分的資金或補助，用于購買設(shè)備、培養(yǎng)人才、增加公益資金投入，例如健康教育的免費宣傳品等。降低社區(qū)醫(yī)院藥物的準(zhǔn)入門檻，盡量減少對社區(qū)醫(yī)院藥物的限制，配備高、中、低檔藥物，給予病人更多的選擇。社區(qū)醫(yī)院作為一級醫(yī)院，它的主體功效是負(fù)責(zé)轄區(qū)居民的健康，是公益性的，那么在公益性的背后，必須有資金的支持。資金的不到位，往往會造成居民及病人對社區(qū)服務(wù)的不滿意，社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)人員對自身工作價值不認(rèn)可等。

3.2 加強上級醫(yī)院的引導(dǎo)作用

目前海淀區(qū)的社區(qū)醫(yī)院已經(jīng)都與相應(yīng)的二級或三級醫(yī)院建立了對應(yīng)的單向轉(zhuǎn)診制度，這在一定程度上便利了轄區(qū)的居民。作為上級醫(yī)院，有著門診量大，經(jīng)驗豐富的先天優(yōu)勢，在日常工作中，能夠定期地到一級醫(yī)院開設(shè)門診，不僅能夠帶動社區(qū)醫(yī)院的門診量，還能給予社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生一定的專業(yè)上的指導(dǎo)。目前我國的醫(yī)療資源配置上不盡合理，更好的配置醫(yī)療資源，提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生素質(zhì)和就醫(yī)效率是十分重要的。社區(qū)醫(yī)院雖然在醫(yī)療資源配置上的優(yōu)勢并不明顯，但是由于其具有貼近老百姓的特點，能夠更快更直接的接觸到轄區(qū)居民，那么在這個基礎(chǔ)上，多給予社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生一些到三級醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修的機會，便能夠更好的為轄區(qū)居民服務(wù)[5]。

3.3 通過第三方監(jiān)管，建立客觀，高效的質(zhì)量控制體系，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

通過第三方機構(gòu)對家庭醫(yī)生式服務(wù)的工作質(zhì)量進(jìn)行評價和監(jiān)管，并進(jìn)行客觀、公正的評價，及時給予可行的改正建議和方案。首先是由上級機構(gòu)參與平時的督導(dǎo)和檢查，主要由各區(qū)縣衛(wèi)生局、疾病預(yù)防控制中心和婦幼保健院協(xié)同監(jiān)管，負(fù)責(zé)自己本專業(yè)工作項目的督導(dǎo)；其次是由服務(wù)對象進(jìn)行監(jiān)管和督導(dǎo)，通過第三方測評，對各轄區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)的滿意度、服務(wù)理念、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果進(jìn)行整體評價，得到具體的評價結(jié)果，根據(jù)服務(wù)轄區(qū)居民的建議和意見進(jìn)行整體修整，真正的做到客觀和公正[6]。

3.4 加強家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式的宣傳，改變傳統(tǒng)醫(yī)療觀念

傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式已經(jīng)不能更好地滿足居民的需求，伴隨著人們健康理念的不斷改變，新的醫(yī)療服務(wù)模式也亟待我們探索。家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式應(yīng)運而生。但是每個新觀念的誕生和發(fā)展往往伴隨著一些傳統(tǒng)的阻力，這個過程就需要我們做好宣傳工作，讓越來越多的人了解到家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式，讓家庭醫(yī)生式服務(wù)模式能惠及越來越多的人群。北京作為流動人口極多的城市，要將家庭醫(yī)生式服務(wù)做好還需要更多的努力，不斷地培養(yǎng)全科性的人才，才能更好的滿足快速發(fā)展下人們?nèi)找媾蛎浀慕】敌枨蟆?/p>

4 今后的發(fā)展探索

①從未來的3～5年來看，人口老齡化的趨勢仍然是我們面臨的難題，這就要求我們在現(xiàn)有工作基礎(chǔ)上，確定重點服務(wù)人群，即60歲以上老年人、慢性病患者、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、精神衛(wèi)生病人等；②拓展家庭醫(yī)生式服務(wù)的內(nèi)容和范圍，提升家庭醫(yī)生服務(wù)人員的資質(zhì)，培養(yǎng)一批優(yōu)秀的健康管理師，做好轄區(qū)的健康教育工作；③建立完備的家庭醫(yī)生工作信息平臺，與上級醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)、滿足資源共享以及雙向轉(zhuǎn)診，以減少醫(yī)療資源浪費，降低醫(yī)療成本，提高服務(wù)效率；④家庭醫(yī)生的管理和考核。上級衛(wèi)生行政部門定期對社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生服務(wù)模式進(jìn)行考核，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)也應(yīng)對施行家庭醫(yī)生服務(wù)人員進(jìn)行定期的培訓(xùn)與考核，根據(jù)其服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)人數(shù)，并結(jié)合其服務(wù)的質(zhì)量，對其進(jìn)行一定的獎勵。

[1]馬金姝.我國社區(qū)首診的研究現(xiàn)狀[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇,2010,12(2):151-154.

[2]尹呈良,于倩倩.社區(qū)首診制推行中存在的問題及對策研究[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2008,22(3):230-232.

[3]詹志強,方華貴,何振彬,等.深圳寶安區(qū)社區(qū)健康服務(wù)工作存在問題及對策研究[J].中國初級衛(wèi)生保健,2003,17(1):26-27.

[4]何欽成,馬亞楠.社區(qū)首診制發(fā)展中的問題及其解決方法[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006,25(8):47.

[5]杜遠(yuǎn)鴻，趙建莉.建立家庭醫(yī)生服務(wù)模式的探索[J].兵團(tuán)醫(yī)學(xué)，2013,35(1):62-63.

[6]邱創(chuàng)良.家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)模式實踐研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013,34(20):4191-4192.