羅瑞云 付必莽 邵德剛 何守用

姚安縣人民醫(yī)院外科，云南姚安 675300

肝硬化門靜脈高壓癥在臨床當(dāng)中是一種常見疾病，其非常容易并發(fā)膽道結(jié)石癥，不但對病人的健康生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響，而且給手術(shù)治療帶來非常大的困難。目前對于肝硬化門靜脈高壓合并膽道結(jié)石癥的治療方式主要采取外科手術(shù)治療，可是都會對病人的肝臟造成一定的損害，在手術(shù)當(dāng)中容易發(fā)生大出血，手術(shù)操作困難，死亡率極高[1]。因此，要對圍手術(shù)期間的病人采取合理、有效的處理措施。本文筆者抽取近年來在我院收治的患有肝硬化門靜脈高壓合并膽道結(jié)石癥的病人40例，對其采取外科手術(shù)治療，而且取得明顯的臨床治療效果，現(xiàn)將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取近年來在我院收治的40例患有肝硬化門靜脈高壓合并膽道結(jié)石癥的病人，當(dāng)中男性患者26例，女性患者14例。年齡在29～71歲，平均年齡為52.1歲。疾病包括有肝炎以后肝硬化、酒精性肝硬化、血吸蟲肝硬化以及膽汁淤積肝硬化，它們依次為28例、8例、3例、1例，全部經(jīng)過手術(shù)當(dāng)中活檢證明。所有病人都有出現(xiàn)不同程度的脾腫大和亢進。通過胃鏡檢查發(fā)生有重度食管胃底靜脈曲張25例，通過影像學(xué)檢查發(fā)生有單純性膽囊結(jié)石和膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或者肝臟內(nèi)膽管結(jié)石，它們依次為28例、12例。肝臟功能Child分為三個等級，其中包括有A、B、C，它們依次為11例、19例、10例。

1.2 臨床手術(shù)方法

對40例病人都實施全麻。單純性膽道手術(shù)24例，當(dāng)中包括有膽囊切除手術(shù)、膽囊切除手術(shù)+膽總管切開取石手術(shù)+T管引流手術(shù)、膽囊切除+左側(cè)肝外葉切除、膽囊切除+肝內(nèi)膽管取石+T管引流手術(shù)，它們依次為13例、9例、1例、1例。膽道手術(shù)結(jié)合門靜脈手術(shù)16例。當(dāng)中包括有膽囊切除+脾切除門奇斷流手術(shù)、膽囊切除手術(shù)+膽總管切開取引流手術(shù)+脾切除門奇斷流手術(shù)、膽囊切除手術(shù)+肝內(nèi)膽管取石手術(shù)+T管引流手術(shù)+脾切除門奇斷流手術(shù)、它們依次為11例、4例、1例。

2 結(jié)果

40例病人在手術(shù)過程當(dāng)中出血量＞1000mL有9例，占整體的22.5%。治愈38例，手術(shù)死亡2例，占總體的5.0%。死亡因素包括有手術(shù)以后腹腔當(dāng)中大量出血、手術(shù)以后多個器官衰竭，它們分別各為1例。手術(shù)以后早期合并癥狀其中包括有腹腔當(dāng)中出血、手術(shù)以后腹水、肝性腦病、肺部感染、膈下膿腫以及機體多個器官衰竭，它們依次為2例、2例、1例、3例、1例、1例。對病人治愈出院以后進行跟蹤隨訪，發(fā)生消化道出血2例，肝臟相關(guān)性腦病1例。

3 討論

肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)膽道結(jié)石癥病人都有一定的肝臟受損，多種凝血因子明顯下降，血小板降低。肝臟門區(qū)靜脈曲張充血水腫。肝硬化期間肝臟明顯縮小，造成不能夠讓膽囊充分包括在手術(shù)視野當(dāng)中。因此，臨床手術(shù)難度非常大，手術(shù)風(fēng)險增加。腹腔手術(shù)以及全身麻醉都會造成以往疾病史（肝硬化、肝腹水）加重。因此，在手術(shù)期間采取合理、有效的處理措施，對手術(shù)成功率和病人恢復(fù)起到非常重要的作用[2]。

手術(shù)之前評估以及保護肝臟治療：肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)膽道結(jié)石癥病人在手術(shù)完畢以后都會發(fā)生一系列合并癥。所以，在手術(shù)之前對手術(shù)風(fēng)險性進行全面評估非常關(guān)鍵。本文作者在手術(shù)之前進行常規(guī)檢查，其中包括有彩超結(jié)合內(nèi)鏡檢查，檢查內(nèi)容包括有門、脾以及腸系膜上靜脈，同時還有門靜脈高壓以及胃底部靜脈曲張等，之后對肝臟功能進行全面評估。醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)之前要給以病人充分的營養(yǎng)支持，其中包括高維生素、高蛋白食物。每日根據(jù)病情實際情況適當(dāng)?shù)难a充GIK、維生素K以及原型谷胱甘肽。對保護肝臟治療采取保證肝糖原充足，盡量不損耗蛋白質(zhì)，使凝血明顯提高。對血漿蛋白比較低的斌人應(yīng)該給予充分的白蛋白，采取利尿藥物使肝腹水明顯得到緩解[3]。如果有黃膽病人應(yīng)該采取苦黃藥物治療。對機體的水、電解質(zhì)給予糾正，同時保持酸堿平衡，使肝臟以及凝血功能保持在正常水平。本文所有病人在進入到醫(yī)院的時候肝臟功能Child一共分為A、B、C三個等級，它們依次為11例、19例、10例。他們通過上述保護肝臟的治療，在手術(shù)之前肝臟功能A級有7例、16例、6例。本文有2例病人由于消化道出血，首先采取內(nèi)科止血治療，待到出血停止以后再一次進行手術(shù)。

手術(shù)時間和方式的選擇：A級病人能夠適應(yīng)手術(shù)或急診手術(shù)。B級病人耐受性相對比較差，盡可能采取擇期手術(shù)。C級病人耐受性非常差，手術(shù)風(fēng)險非常高。本文術(shù)前經(jīng)治療仍然有C級病人4例，其中有1例病人在手術(shù)以后死亡。根據(jù)相關(guān)臨床實踐研究表明，可以采取分期手術(shù)，可是采用這種手術(shù)方式會進行多次麻醉和手術(shù)，使肝臟損害的程度明顯增加，因此，也有相關(guān)學(xué)者認(rèn)為如果臨床醫(yī)師的技術(shù)能力強和病人依從性高的話，可以選擇在同一時期進行手術(shù)。如果肝臟功能良好以及臨床醫(yī)生技術(shù)水平強，可以結(jié)合脾腎靜脈分流手術(shù)?？墒菍τ心懯“Y的病人不建議同一時間進行門靜脈高壓癥手術(shù)，然而以門靜脈高壓癥狀的病人可以根據(jù)病情的實際情況來考慮是否進行肝臟移植手術(shù)。

手術(shù)當(dāng)中和手術(shù)以后出血的處理措施：病人在手術(shù)當(dāng)中非常容易造成大量出血，并不能夠輕易得到控制。根據(jù)相關(guān)臨床實踐研究表明[4]，這種手術(shù)在手術(shù)當(dāng)中失血量＞1000mL的病人占共同病例的40%。如果病人發(fā)生出血的時候，不可以亂用鉗夾，以免發(fā)生新的損傷，而是應(yīng)該將手術(shù)血塊清理干凈，在直視之下進行止血或是采用紗布進行壓迫止血，并采用新鮮血漿和止血藥物，共同止血。在找出出血位置的時候，在進行縫扎處理。本文有病人在手術(shù)過程當(dāng)中出血量＞1000mL有9例，占整體的22.5%，全部止血成功。手術(shù)以后腹腔當(dāng)中和消化道出血也是有較大的可能性。通過保守治療沒有效果的病人，入腹腔當(dāng)中出血可以進行剖腹止血，若胃底食管靜脈曲張造成的儲蓄額，可以根據(jù)病情具體情況，盡量采取非剖胸腹止血。

手術(shù)以后合并癥預(yù)防和治療：手術(shù)以后常常出現(xiàn)的合并癥包括有膈下膿腫、腹水以及各項器官功能衰竭等。本文死亡2例，其中1例為腹腔當(dāng)中大量出血，1例為器官功能衰竭。由此表明，對合并癥應(yīng)該采取積極主動的治療，尤其對手術(shù)以后出血以及器官功能衰竭非常關(guān)鍵，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該引起高度重視。

綜上所述，肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)膽道結(jié)石癥應(yīng)該采取合理、有效的手術(shù)方式，對圍手術(shù)期的處理措施主要就是預(yù)防手術(shù)當(dāng)中出血以及手術(shù)以后出現(xiàn)一系列合并癥，使臨床療效明顯提高，對病人的健康生活起到至關(guān)重要的作用。

[1]吳志勇,羅蒙.肝硬化門靜脈高壓癥合并膽石癥的治療[J].外科理論與實踐，2011,11（3）：185.

[2]黃景勇,施紅旗,藍(lán)升紅,等.肝硬化合并膽石癥的手術(shù)治療[J].肝膽胰外科雜志,2012,13(2):90-91.

[3]張建新,陳國祚,王躍清.膽道手術(shù)時肝外膽管區(qū)靜脈曲張的處理[J].中國普通外科雜志,2010,6(增刊):15.

[4]馬海雁,魏佳.膽石癥合并肝硬變 39例外科處理分析[J].河南外科學(xué)雜志,2009,15(5):27.