楊 娜

武漢市江夏區(qū)婦幼保健院 ，湖北武漢 430200

產(chǎn)后出血為產(chǎn)科危急重癥，是孕產(chǎn)婦主要死因之一。在產(chǎn)科大出血中，子宮切除手術(shù)能有效控制出血量，是產(chǎn)科中進(jìn)行搶救孕產(chǎn)婦和胎兒中的有效手段之一[1]。但由于產(chǎn)科子宮切除者都是處于生育期的女性，在子宮切除手術(shù)后，會嚴(yán)重影響女性的生理、心理健康，因此容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致醫(yī)生在臨床中對該手術(shù)的應(yīng)用有些顧慮[2]。所以，在婦產(chǎn)科臨床中對產(chǎn)后出血患者采用子宮切除手術(shù)時(shí)，不僅要掌握好手術(shù)指征，還要掌握好其發(fā)生原因，并采取有效的預(yù)防措施。為此，我院對2008年1月—2012年12月份收治5例產(chǎn)科子宮切除患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以對引起產(chǎn)后出血的主要因素進(jìn)行分析，從而找出處理時(shí)出現(xiàn)的問題，以為日后對相關(guān)因素的預(yù)防和降低子宮切除率提供有效的資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2008年1月—2012年12月份收治的891例產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行分析，其中有5例產(chǎn)婦需要采取急癥子宮切除術(shù)治療，比例為0.056%。5例行子宮切除術(shù)產(chǎn)婦的年齡在22～37歲之間,平均年齡為(29.5±2.5)歲。5例產(chǎn)婦均存在妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、子宮收縮乏力、前置胎盤、雙胎妊娠、巨大兒及多孕多產(chǎn)史等產(chǎn)后出血高危因素。

1.2 分娩方式和手術(shù)方法

在891例產(chǎn)婦中，采用剖宮產(chǎn)者668例，術(shù)后行子宮切除術(shù)者3例，占總剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的0.081%；采用陰道分娩者203例，分娩需采用子宮切除術(shù)者2例，占陰道分娩者的0.038%。在5例行子宮切除術(shù)者中，行全子宮切除術(shù)者3例，占60.00%，而采用次全子宮切除術(shù)者2例，占40.00%。

1.3 手術(shù)應(yīng)用

在5例采用子宮切除術(shù)產(chǎn)婦中，在剖宮取胎時(shí)立即采用子宮切除術(shù)的1例；而采用保守治療無效二次開腹治療采用子宮切除術(shù)的2例,；陰道分娩后由于羊水栓塞并發(fā)DIC而采用子宮切除術(shù)的1例；陰道分娩后由于宮縮乏力出血，保守治療無效而采用子宮切除術(shù)的1例。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指征

5例產(chǎn)婦都是由于產(chǎn)后出血難以控制，且通過保守治療無效之后而選擇子宮切除術(shù)治療，其中1例為前置胎盤合并疤痕子宮；1例為妊娠期高血壓疾病、雙胎妊娠；1例羊水栓塞并發(fā)DIC；1例陰道分娩子宮收縮乏力；1例為剖宮產(chǎn)后子宮收縮乏力。

2.2 術(shù)中出血量

5例行子宮切除術(shù)產(chǎn)婦的術(shù)前出血量在2000～4500 mL之間，平均出血量為(3250.5±1000.0)mL。且5例行子宮切除術(shù)產(chǎn)婦均出現(xiàn)一定程度的失血性休克。

2.3 母嬰預(yù)后

除了有1例胎齡為27周的胎兒死亡外，其他的圍產(chǎn)兒均有效存活，且胎齡均在37周以上。而5例行子宮切除術(shù)產(chǎn)婦中無出現(xiàn)死亡現(xiàn)象，但均需要輸血，輸血量在2000～3500mL之間，平均輸血量為(2750.5±500.0)mL，均存在一定程度的貧血。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血的主要原因和子宮切除的高危因素

在婦科中，最為常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥就是產(chǎn)后出血，發(fā)生率大約為3%[3]。當(dāng)產(chǎn)婦產(chǎn)后的出血量較多時(shí)，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)失血性休克，甚至失血性死亡，嚴(yán)重威脅著產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。在產(chǎn)科中，引起產(chǎn)后出血的主要原因?yàn)椋禾ケP因素、子宮收縮乏力及凝血功能障礙等，而導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血的原因主要包括子宮胎盤附著面感染、胎盤胎膜殘留以及剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開等。對于產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，采取子宮切除術(shù)的指征主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、子宮破裂以及凝血功能障礙等。本次研究中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血采取子宮切除術(shù)的指征主要包括子宮收縮乏力和胎盤因素兩種，而胎盤因素引發(fā)的產(chǎn)后出血比率最高，從而導(dǎo)致需要采取子宮切除的比例也越高。隨著現(xiàn)代多孕、流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的不斷提高，導(dǎo)致女性的子宮內(nèi)膜受損，從而導(dǎo)致前置胎盤及胎盤植入率不斷升高，因此使產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的幾率就會越高，最終導(dǎo)致子宮切除幾率升高[4]。而子宮收縮乏力出血也是采取子宮切除的重要因素之一。在本次研究中，共有2例產(chǎn)婦是由于子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血而采用子宮切除的。雙胎妊娠會導(dǎo)致子宮壁出現(xiàn)過度的膨脹，從而引起繼發(fā)性宮縮乏力，因此對子宮收縮乏力的有效防治是有效減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生的關(guān)鍵。對于合并凝血功能障礙出血的產(chǎn)婦，由于其病因不同，因此其處理方法也不一樣。對于胎盤早剝導(dǎo)致的凝血功能障礙患者，必須要盡快將子宮中的妊娠物娩出，以將促凝物質(zhì)切斷，在進(jìn)入血液之后，還要為產(chǎn)婦補(bǔ)充充足的凝血因子，并對其子宮進(jìn)行按摩、熱敷等，以在短時(shí)間內(nèi)將其凝血功能糾正，以促進(jìn)子宮的恢復(fù)，可有效減少子宮的切除。而對于羊水栓塞導(dǎo)致的凝血功能障礙及其子宮創(chuàng)面大出血產(chǎn)婦，必須要及時(shí)采取子宮切除術(shù)治療，才能及時(shí)、有效阻斷羊水進(jìn)入血液循環(huán)，且能減少胎盤剝離面和大出血。在本次研究中，1例羊水栓塞并發(fā)DIC產(chǎn)婦通過及時(shí)采用子宮切除手術(shù)治療，成功挽救了產(chǎn)婦的生命。

3.2 產(chǎn)科失血的搶救及手術(shù)指征

在產(chǎn)婦產(chǎn)后出血難以有效控制時(shí)，如使用宮腔填塞紗條、宮縮劑、子宮動脈結(jié)扎等方面止血無效時(shí)，必須要及時(shí)進(jìn)行子宮切除，避免延誤搶救時(shí)機(jī)[5]。而且，由于產(chǎn)婦一般處于休克狀態(tài)，因此切除手術(shù)必須要在短時(shí)間內(nèi)完成。雖然子宮次全切除比較符合產(chǎn)婦的生理、心理需要，但由于是急診手術(shù)，陰道的準(zhǔn)備并不充分，而子宮全切則容易引起術(shù)后感染，因此在產(chǎn)后出血中應(yīng)采用子宮次全切除術(shù)。而在子宮次全切除后，產(chǎn)婦還有少量的周期性出血，更加符合產(chǎn)婦的生理、心理需要。

3.3 剖宮產(chǎn)和子宮切除的關(guān)系

剖宮產(chǎn)術(shù)對產(chǎn)婦具有一定的創(chuàng)傷性，若在術(shù)中遇到切口邊緣血竇粗大或者子宮切口部位血管豐富處，就非常容易導(dǎo)致產(chǎn)后大出血[6]。大部分的妊娠并發(fā)癥產(chǎn)婦都需要采用剖宮產(chǎn)分娩方式，而妊娠并發(fā)癥其實(shí)就是引起產(chǎn)后出血的主要原因之一。另外，由于剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)要對產(chǎn)婦采用肌肉松弛類藥物進(jìn)行麻醉，因此對其子宮收縮造成影響，最終導(dǎo)致子宮收縮乏力性出血。另外，子宮切口愈合不良與宮腔感染同樣是引起晚期產(chǎn)后出血的主要原因。在本次研究中，剖宮產(chǎn)后進(jìn)行子宮切除者要高于陰道分娩者。所以，要提倡陰道分娩或者嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，才能有效降低產(chǎn)后出血發(fā)生率及子宮切除率。

3.4 預(yù)防

子宮不僅是孕育胎兒的重要場所，還是產(chǎn)生月經(jīng)的重要器官，而子宮的存在對婦女的周期性行經(jīng)及生理、心理上都有著特定的作用。所以在臨床中必須高度重視高危妊娠管理，切實(shí)做好產(chǎn)婦的產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后保健工作，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥，從而及時(shí)采取有效的治療措施，并正確處理產(chǎn)程和分娩問題，從而有效避免產(chǎn)后出血的出現(xiàn)。對于存在妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、多胎妊娠等產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，必須要做好產(chǎn)后出血的預(yù)防工作，并做好急救準(zhǔn)備，且要正確掌握手術(shù)的時(shí)機(jī)與指征，以保證產(chǎn)婦的安全，不要輕率地行子宮切除術(shù)及保守等待以致產(chǎn)婦喪失生命。

[1]馬永清,邊旭明,郎景和.產(chǎn)科臨床中的子宮切除術(shù)[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,17(1)：41－43．

[2]高云荷.產(chǎn)后出血原因及高危因素分析[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2003,19(5)：258－259．

[3]王瑩.圍產(chǎn)期子宮切除32例分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2002,18(3)：168－169．

[4]楊景芳,毛惠,姚健,等.產(chǎn)科出血137例死亡原因分析[J].西部醫(yī)學(xué),2008,20(2)：352－353．

[5]魯延弟.剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥的防治觀察[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(1)：88－89．

[6]孫盛林,汪美珠,洪建彬,等.產(chǎn)科急癥子宮切除手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)的探討[J]．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2006,15（4）：312－314．