黃許森

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000 E－mail：hxsfy＠163.com）

胃癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，發(fā)病率在逐年上升，已經(jīng)成為影響人群健康最主要的惡性腫瘤之一。我國(guó)早期胃癌患者診出率低，絕大多數(shù)就診時(shí)已經(jīng)為進(jìn)展期胃癌，其治療是以手術(shù)為主的綜合治療，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）胃癌實(shí)踐指南把D2胃癌根治術(shù)作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)，是目前公認(rèn)的進(jìn)展期胃癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)方式目前主要有開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步與普及，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)得到了廣泛的發(fā)展，在我國(guó)多個(gè)地方均已開展，現(xiàn)把進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)的一些情況綜述如下。

1 進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)的現(xiàn)狀

進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)在20世紀(jì)90年代末首先由Goh等［1］進(jìn)行，至今已有10多年，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和腔鏡器械的改進(jìn)、完善，目前進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)已得到眾多醫(yī)師的認(rèn)可，認(rèn)為該手術(shù)是安全、可行的，該手術(shù)及其相關(guān)研究的報(bào)道也日益增多［2－4］。進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)的迅速發(fā)展是因?yàn)槠浔旧砭哂谐Ｒ?guī)開腹手術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)：①可將局部影像放大，對(duì)血管、神經(jīng)、解剖層次等看得更清晰；②切口小，損傷少，恢復(fù)快；③對(duì)腫瘤的擠壓明顯減少，減少了腫瘤醫(yī)源性種植的概率；④超聲刀較電刀止血更徹底，分離更加精細(xì)。這些特點(diǎn)獲得了比傳統(tǒng)開腹手術(shù)更好的手術(shù)效果。

2 進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)的分類

腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)主要有3種手術(shù)方式，三種方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。

2.1 完全腹腔鏡胃癌根治術(shù) 完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)是指胃癌根治術(shù)的所有操作都在腔鏡下完成，包括消化道的重建，最后在腹部開個(gè)小切口取出標(biāo)本。該術(shù)式具有手術(shù)擠壓更少，取出標(biāo)本更方便，切口種植的概率更少等優(yōu)點(diǎn)。該術(shù)式的難點(diǎn)是腔鏡下消化道的重建，腔鏡下消化道重建要求術(shù)者有很好的腔鏡縫合技術(shù)和豐富的消化道重建技術(shù)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，不是腔鏡初學(xué)者所能掌握的技術(shù)。目前在我國(guó)相關(guān)的報(bào)道篇數(shù)不多，每篇報(bào)道的例數(shù)也不多［5－7］。2002年 Kanaya等［8］報(bào)道了三角吻合技術(shù)后，腔鏡下消化道重建的難度較前下降了許多，我相信，完全腹腔鏡隨著腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、設(shè)備改進(jìn)、消化道吻合技術(shù)的完善，完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的發(fā)展會(huì)更好。

2.2 手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù) 手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)是先在上腹正中開個(gè)較長(zhǎng)的切口，安放藍(lán)蝶手助器，在用手的配合下行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是彌補(bǔ)了腹腔鏡手術(shù)術(shù)者在觸覺(jué)感及方向感的不足，在一定程度上降低了腹腔鏡胃癌手術(shù)的難度。但該術(shù)式的缺點(diǎn)是使用的藍(lán)蝶手助器較貴，是介于開腹與腹腔鏡手術(shù)之間的術(shù)式，其觸覺(jué)感不如開放手術(shù)清晰，微創(chuàng)程度也不如腹腔鏡手術(shù)，不算真正意義的微創(chuàng)手術(shù)。目前在我國(guó)開展該手術(shù)的醫(yī)生不多，僅有個(gè)別文章報(bào)道［9］。

2.3 腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù) 該術(shù)式是目前應(yīng)用最多的腹腔鏡胃癌手術(shù)，與完全腹腔鏡胃癌手術(shù)相比，其消化道重建是在開放情況下完成，手術(shù)難度降低了許多，也縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)費(fèi)用，開展的地方及人員也很多，文章報(bào)道的篇數(shù)及例數(shù)也很多，目前我國(guó)報(bào)道最多的例數(shù)是黃昌明［2］教授。在文章報(bào)道的廣度和深度方面也有很多，內(nèi)容涵蓋了手術(shù)的解剖、術(shù)后并發(fā)癥、淋巴結(jié)的清掃等方面［10－13］。

2.4 腹腔鏡胃癌根治術(shù)的其它方式 除了以上三種手術(shù)方式以外，還有：經(jīng)自然腔道腹腔鏡胃癌根治手術(shù)（NOTES）、經(jīng)臍單孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)、達(dá)芬奇機(jī)器人腹腔鏡胃癌根治手術(shù)等。NOTES是經(jīng)身體的自然孔道（如陰道、口腔等）置入軟性內(nèi)鏡，經(jīng)內(nèi)鏡潛道置入操作器械進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。法國(guó)斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院的學(xué)者在2009年第9屆亞太腹腔鏡與內(nèi)鏡大會(huì)首次將NOTES進(jìn)行了介紹。達(dá)芬奇系統(tǒng)應(yīng)用于臨床是在2000年7月，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)只需要一名術(shù)者，手術(shù)更精細(xì)，而且能遠(yuǎn)程操控，它比普通腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在遠(yuǎn)程控制、三維影像、動(dòng)作校正、智能動(dòng)作、視線浸入及抖動(dòng)過(guò)濾等方面。經(jīng)臍單孔、經(jīng)自然孔道手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌，以目前的技術(shù)與設(shè)備尚不能大量用于臨床，只能局限用在研究上探索。而達(dá)芬奇手術(shù)設(shè)備昂貴，需要用大量的幕后人員配合，是目前較新的手術(shù)方式，在我國(guó)目前只有少數(shù)幾個(gè)醫(yī)院擁有，大量開展在我國(guó)是不現(xiàn)實(shí)的。

3 進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)的療效

眾多證據(jù)表明，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用在進(jìn)展期胃癌，能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的根治效果。黃昌明［2］教授在1 380例報(bào)道中指出，中轉(zhuǎn)開腹率1.2%（17／1380），術(shù)中出血量（79.7±115.8）ml，淋巴清掃數(shù)目（30.1±11.0）枚／例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.1%（167／1380），圍手術(shù)期死亡率為0.4%（5／1380），術(shù)后3年生存率為71.0%。結(jié)論是腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)是安全可行，且具有較好的臨床療效。在Tanimura等［14］報(bào)道中，淋巴結(jié)的清掃平均是31枚，殘端無(wú)癌殘留，與同期開腹手術(shù)比較無(wú)差異。Pugliese等［15］報(bào)道淋巴結(jié)清掃平均是34枚，術(shù)后殘端也無(wú)癌殘留，與同期開腹手術(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Huscher等［16］報(bào)道顯示腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)食時(shí)間比開腹手術(shù)的早，出院更快，開腹手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組5年總生存率分別為55.7%、58.9%，無(wú)病生存率分別為54.8%、57.3%，兩組術(shù)后5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。日本Kojima K等［17］的研究同樣支持上述結(jié)果，在272例腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)中，68%的胃癌患者行D2胃癌根治術(shù)，5年生存率與同期開腹手術(shù)相當(dāng)。

4 進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)的注意事項(xiàng)

遵循腫瘤根治原則［18］，包括：①腫瘤及周圍組織的整塊切除；②腫瘤操作的非接觸原則；③足夠的切緣；④徹底清掃淋巴結(jié)。而針對(duì)進(jìn)展期胃癌的治療，部分學(xué)者［19］認(rèn)為進(jìn)展期胃癌手術(shù)的禁忌證應(yīng)包括：①胃癌伴大面積漿膜面受侵；②腫瘤直徑＞10cm；③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管者和（或）腫瘤與周圍組織器官?gòu)V泛浸潤(rùn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡－內(nèi)鏡外科學(xué)組指出［20］，腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)適應(yīng)證包括：①胃癌腫瘤浸潤(rùn)深度在T2以內(nèi)；②胃惡性間質(zhì)瘤、淋巴瘤等其他惡性腫瘤；③胃惡性腫瘤的探查及分期；④晚期胃惡性腫瘤的短路手術(shù)；⑤胃癌術(shù)前、術(shù)中分期檢查考慮為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期。因此術(shù)前的分期評(píng)估非常重要，可借助胃鏡、超聲內(nèi)窺鏡、CT、MRI等予術(shù)前分期，必要時(shí)術(shù)中腔鏡下分期評(píng)估。腹腔鏡操作困難需中轉(zhuǎn)開腹則及時(shí)實(shí)施，不要為了微創(chuàng)目的強(qiáng)行在腹腔鏡下進(jìn)行。

5 腹腔鏡胃癌根治術(shù)醫(yī)源性損傷的問(wèn)題

腹腔鏡胃癌根治術(shù)是一門新興的技術(shù)，與開放手術(shù)相比，它的發(fā)展歷程很短，尚存在一些不足或未知，如遠(yuǎn)期療效現(xiàn)尚缺大宗和多中心的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。也正因?yàn)槠涫切屡d技術(shù)，對(duì)其熟練掌握的人不多，容易出現(xiàn)這樣或那樣的醫(yī)源性損傷，主要包括誤傷引起難以控制的出血、肝損傷、腸管損傷及其它內(nèi)臟挫裂傷等，其中術(shù)中出血過(guò)多是中轉(zhuǎn)開腹的主要因素，Bo等［21］報(bào)道302例腹腔鏡胃癌手術(shù)，術(shù)中出血發(fā)生率為3.0%。如何避免上述醫(yī)源性損傷也是腔鏡外科醫(yī)師需要仔細(xì)學(xué)習(xí)的方面，一般來(lái)說(shuō)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約在50～60例［22－23］。

6 展望

腹腔鏡胃癌手術(shù)開展勢(shì)頭強(qiáng)勁，在國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)院都已開展，有不少醫(yī)師操作已很熟練。在腹腔鏡胃癌手術(shù)中，NOTES手術(shù)具有更為微創(chuàng)和無(wú)瘢痕的優(yōu)勢(shì)，而達(dá)芬奇手術(shù)也具有其它手術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，這兩種手術(shù)方式是未來(lái)發(fā)展的方向，將會(huì)為胃癌患者帶來(lái)更好、更成熟的手術(shù)，它是外科手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，最終腔鏡手術(shù)會(huì)取代開放手術(shù)。但進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)在我國(guó)目前還沒(méi)有多中心大量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，在遠(yuǎn)期療效方面也沒(méi)有大量多中心的研究，這方面弱于歐美和日本，我們應(yīng)加強(qiáng)各中心之間的合作，規(guī)范腹腔鏡操作流程，進(jìn)一步提高我國(guó)腹腔鏡手術(shù)者的技術(shù)，我們相信在遠(yuǎn)期療效方面，腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)會(huì)達(dá)到同樣的效果。

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