陳運超，張宏，戚仁華

（安徽省六安市立醫(yī)院普外二科，安徽 六安 237000）

痔是肛墊病理性肥大、下移以及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊，在伴有出血以及脫出等癥狀的時候稱為痔?。?］。而其中的重度環(huán)狀混合痔在臨床上還沒有形成比較完善的治療方法，成為了痔病臨床研究中的一道難題。常規(guī)治療中一般采用外剝內扎術以及環(huán)切術，但是患者術后非常容易出現并發(fā)癥，并且不能對病情進行根治，痔上黏膜環(huán)切術（PPH）是一種針對內痔Ⅲ～Ⅳ期的有效治療方法，但是對于伴隨出現外痔的混合痔患者效果不明顯［1］。我院目前對重度環(huán)狀混合痔患者50例使用PPH術配合外剝內扎術進行治療，臨床效果顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年6月～10月收治的50例環(huán)狀混合痔患者作為研究對象，病情分為Ⅲ～Ⅳ度，其中男性患者26例，女性患者24例，年齡最大值為72歲，最小值為25歲，平均年齡為（52.4±11.3）歲；患者的病程為1～15年，平均病程為7.3年。全部患者依據痔病臨床診斷標準分為Ⅲ度32例，Ⅳ度18例。臨床特征：①Ⅲ度患者特點：出現便血，患者在排便、長時間站立、咳嗽、過度勞累時，痔會脫出肛外；②Ⅳ度患者特點：出現便血，痔脫出后進行還納再次脫出。全部患者均實施PPH術配合外剝內扎術。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 手術開始前，為了防止混合痔并發(fā)感染以及肛門發(fā)生水腫的患者出現感染，可以將高錳酸鉀溶液放在溫水中，患者坐盆治療，每天治療2次，連續(xù)使用5～7d，當炎癥消失后，再進行手術。手術開始前，清晨要進行灌腸2次，婦女要對陰道進行沖洗。

1.2.2 手術方法 將寬膠帶貼在患者臀部，向左右兩側拉伸并進行固定，從而將肛門充分擴張，從而顯露更清晰的手術視野，患者均實施硬膜外麻醉，采取截石位。首先采用肛鏡對直腸和肛門內部進行查看，觀察患者是否出現直腸肛管腫瘤、程度比較重的潰瘍以及纖維化的直腸肛管，對痔核形態(tài)、位置和脫落情況進行觀察，將肛門擴張4～6指后，將肛管擴張器放入肛門內，隨后縫合肛管擴張器進行固定。將肛鏡縫扎器從距離齒狀線4cm的3點位處，以及距離齒狀線3cm的9點位處，旋轉至直腸黏膜下層，然后水平進行均勻縫合。要檢查女性患者陰道壁是否有被誤縫，然后將痔吻合器旋松，并將其頭部放入進荷包縫合線上部，然后將荷包縫合線遠近端收緊并打結，從吻合器中穿出，對縫合線進行牽拉，從而使吻合器旋緊，然后松開保險設置，進行擊發(fā)。擊發(fā)后，要使吻合器處于關閉維持15～30s，然后將其旋松并將吻合器取出，觀察直腸黏膜切除是否完整，如果吻合口發(fā)生出血，采用可吸收線進行縫扎止血?；颊邔嵤㏄PH術后，暴露外痔會納入肛管，如果痔形態(tài)比較大或不能正常回縮，要在痔體上開一個“V”型切口，然后將其剝離到齒狀線的位置，再使用手術鉗將內痔鉗出，然后進行雙重結扎，將其切除，手術結束后，在肛管內放入凡士林紗布條。手術后采用抗生素防止發(fā)生感染，持續(xù)治療3～5d，連續(xù)進行止血2 d，患者手術后6h需要進食流食，手術3d后進食普通食物。

1.3 治療判斷標準 依據痔病臨床治療標準對患者的治療情況進行評價：①治療痊愈標準：患者的痔病癥狀和身體表現出現消失；②治療顯效標準：患者的出血癥狀、脫肛癥狀以及肛門墜脹等情況沒有出現減輕，身體表現基本消失；③治療有效標準：患者的臨床癥狀和身體表現出現改善；④治療無效：患者的臨床癥狀和身體特征沒有變化或加重，肛門出現突起。

2 結果

手術治療后，48例患者獲得痊愈，2例患者治療為顯效。14例患者實施PPH手術后，需要切除1個痔核，29例患者實施PPH手術后，需要切除2個痔核，3例患者實施PPH手術后，需要切除3個痔核。全部患者經過手術治療，肛門恢復正常形態(tài)，沒有出現水腫，13例患者出現尿潴留，實施導尿處理。全部患者手術后，均沒有出血、感染、腸瘺等癥狀。

3 討論

隨著醫(yī)學研究的進展，人們對痔瘡疾病的病變原理逐漸有了深入了解，目前普遍認為肛墊下移是導致出現痔瘡的主要原因［2］。肛墊是肛管結構的重要組成部分，其主要包括血管、平滑肌以及結締組織，它起到的作用是輔助括約肌控制肛管閉合，從而達到精細控便的效果，因此當肛墊因為病變出現肥大或下移時，都會引起痔瘡的出現［3］。當前對于重度環(huán)狀混合痔的治療（主要為Ⅲ～Ⅳ期），通常采用外剝內扎術、環(huán)切術以及PPH術。由于環(huán)切術將患者的肛墊和肛周皮膚全部切除，因此容易導致患者出現肛門不完全失禁以及肛管狹窄等疾病，目前很少采用［4］。而外剝內扎術和PPH術在使用過程中各有優(yōu)缺點。

常規(guī)的外剝內扎術能夠保護肛門功能，原因是在對肛管皮膚進行切除時對肛墊進行了部分保留，但是因為環(huán)狀混合痔癥狀比較復雜，黏膜保留后會發(fā)生水腫的情況，將其過度切除，還會使患者發(fā)生肛門疼痛［5］。

PPH術是一種依據“肛墊下移學說”作為治療原則的手術方式，主要過程是采用吻合器將直腸末端黏膜以及黏膜下層組織進行環(huán)狀切除，然后進行吻合，并上提肛墊恢復其正常的結構位置，然后將直腸黏膜下對痔體起到供應的動脈進行切除，降低其血液供應量，最后使肛墊逐漸縮小恢復正常，從而使患者治愈，但是PPH術的缺點是部分患者治療時不能將肛墊進行良好回縮、會出現痔體殘留的情況，患者術后會具有瘙癢和異物感［6］。

通過對常用手術方法優(yōu)缺點進行分析，本次研究在臨床治療中對于重度環(huán)狀混合痔采用PPH術配合外剝內扎術進行治療，首先采用PPH術將肛墊恢復正常結構，然后將外痔切除，將靜脈叢出現曲張的部分進行切除，術后對手術創(chuàng)面進行修剪，使用可吸收線將創(chuàng)面縫合，保持肛管皮膚具有一定的緊張度，避免發(fā)生手術感染，促進手術創(chuàng)口盡快愈合，從而獲得手術成功［7］。本次研究結果顯示，50例重度環(huán)狀混合痔患者，48例獲得痊愈，2例患者為治療顯效，全部患者外痔均切除，患者術后恢復正常的肛門形態(tài)，沒有出現肛門腫脹。

綜上，重度環(huán)狀混合痔患者采用PPH術配合外剝內扎術治療，能夠將痔瘡癥狀完全消除，對肛墊和肛管起到保護作用，能夠使肛管恢復正常的形態(tài)，對肛門功能具有保護作用，值得在臨床中進行推廣。

［1]覃小雄.PPH術治療重度痔臨床療效觀察［J］.結直腸肛門外科，2010，16（4）：251－253.

［2]童景飛，王業(yè)皇，盛薇.PPH及其改良術對肛腸疾病的治療進展［J］.結直腸肛門外科，2010，21（1）：321－322.

［3]何永恒，劉海光，劉景.剪口結扎縫合PPH術治療混合痔300例總結［J］.湖南中醫(yī)雜志，2010，26（3）：34－35.

［4]賈志儒，王海梅，尹志梅.PPH聯合外剝內扎及皮瓣搭橋術治療重度環(huán)狀混合痔療效觀察［J］.河北醫(yī)藥，2011，33（10）：1497－1499.

［5]謝成照.PPH手術治療嚴重痔瘡的臨床效果觀察［J］.當代醫(yī)學，2012，18（1）：113－114.

［6]何永恒，劉海光，李可.剪口結扎結合痔上黏膜環(huán)切術治療混合痔的臨床研究［J］.河北醫(yī)藥，2010，22（7）：234－235.

［7]周方敏，俞一峰，龔海.PPH術加痔核部分切除術治療環(huán)狀重度混合痔42例報告［J］.右江民族醫(yī)學院學報，2009，31（2）：218－219.