麥昌文

（廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院普外科，廣東 佛山 523800 E－mail：1328249368＠qq.com）

肛周膿腫是發(fā)生于肛門直腸周圍的一大類急性感染化膿性疾病。肛周膿腫一旦發(fā)生，自愈的機(jī)會(huì)很少，需要積極地手術(shù)治療。目前臨床上治療肛周膿腫方法較多，常用方法有：肛周膿腫一期根治術(shù)和分期手術(shù)方法。筆者將98例肛周膿腫隨機(jī)分為兩組，分別采用一期根治術(shù)和單純切開(kāi)引流術(shù)治療，對(duì)比其臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根椐《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，我科將2010年9月～2012年9月共收治的肛周膿腫患者98例，隨機(jī)選出分為A、B兩組，A組行一期根治術(shù)患者50例，B組行單純切開(kāi)引流術(shù)患者48例。兩組患者在一般資料如性別、年齡、術(shù)前病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 術(shù)前均行血、尿、便常規(guī)，凝血功能，肝腎功能，心電圖，肛周彩超或盆腔 MR等檢查，無(wú)手術(shù)禁忌。術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，常規(guī)肛周備皮。硬外或骶管麻醉生效后，取折刀位，術(shù)野消毒鋪巾，在肛周皮膚波動(dòng)感明顯處或根據(jù)肛周彩超或肛周MR確定膿腫位置處，做放射狀或弧形切口，切開(kāi)皮膚和皮下組織至膿腔，取部分膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏鑒定，將膿液徹底排盡，用示指探查并分離膿腔內(nèi)間隔［1］，徹底清理膿腔內(nèi)壞死組織及切除纖維化組織，用探針仔細(xì)對(duì)膿腔進(jìn)行探查，另一示指插入肛內(nèi)做引導(dǎo)，經(jīng)內(nèi)口將探針引出。如術(shù)中檢查估計(jì)內(nèi)口尋找困難者，在未切開(kāi)膿腔時(shí)，先用5ml注射器向腔內(nèi)注射亞甲藍(lán)，插入肛門鏡見(jiàn)有藍(lán)色從肛竇流出為內(nèi)口部位。探針從內(nèi)口穿出，以探針作引導(dǎo)，對(duì)低位膿腫一期切開(kāi)，并切除內(nèi)口及修剪切口呈V字形，以達(dá)到引流通暢。肛提肌以上的高位膿腫，齒狀線以下部分單純切開(kāi)引流，齒狀線以上部位用橡皮筋掛緊線處理。用雙氧水、生理鹽水反復(fù)清洗膿腔。術(shù)后常規(guī)使用抗生素5～7d或根據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果使用抗生素，次日予切口換藥，便后給予高錳酸鉀1∶5000溫水坐浴，每次換藥均留置凡士林紗布條于創(chuàng)口基底部，以免殘留空腔，發(fā)現(xiàn)切口假性愈合者予搔刮開(kāi)。高位掛線者橡皮筋松后予收緊，后期隔2～3d換藥一次至創(chuàng)面愈合。

1.2.2 B組 術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能及心電圖等常規(guī)檢查，無(wú)手術(shù)禁忌。患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉。根據(jù)膿腫的不同類型以不同切口切開(kāi)膿腔，予取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏鑒定后，分離膿腔纖維隔。排盡膿液后用雙氧水、生理鹽水反復(fù)清洗膿腔，留置凡士林紗條引流。術(shù)后予門診常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d，飲食如常，每天切口換藥，更換引流條。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布實(shí)施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］。治愈：癥狀及體征消失，傷口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶或傷口縮?。晃从喊Y狀及體征均無(wú)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)兩組患者半年至2年回院或電話隨訪，一期根治術(shù)組治愈為47例（94.00%），膿腫復(fù)發(fā)或肛瘺形成3例（6.00%），經(jīng)二期手術(shù)后全部愈合；切開(kāi)引流術(shù)組治愈14例（29.17%），膿腫復(fù)發(fā)或肛瘺形成34例（70.83%），30例行二期手術(shù)后愈合，5例膿腫反復(fù)發(fā)作，形成復(fù)雜性肛瘺。通過(guò)兩組治療療效比較，一期根治術(shù)組一次治愈率及并發(fā)癥優(yōu)于切開(kāi)引流術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

肛周膿腫是肛腸外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，肛周膿腫若不積極治療，絕大多數(shù)形成肛瘺，嚴(yán)重者可出現(xiàn)器官功能的損傷，甚至危及生命。多年來(lái)肛周膿腫的治療，常規(guī)門診局麻下行膿腫切開(kāi)引流，此術(shù)式簡(jiǎn)單，并能迅速緩解患者痛苦，但大多數(shù)患者術(shù)后有肛瘺形成，需行二期手術(shù)，即肛瘺切除術(shù)，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，兩次手術(shù)不僅給病人帶來(lái)痛苦，且也增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且部分患者肛瘺形成后未能及時(shí)治療，以致肛周膿腫反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，形成復(fù)雜性肛瘺，使以后手術(shù)復(fù)雜化，并發(fā)癥及肛瘺手術(shù)復(fù)發(fā)率明顯增高。肛周膿腫一期根治術(shù)就是把肛周膿腫當(dāng)肛瘺治療［3］。近年來(lái)，我院采用一期根治術(shù)治療肛周膿腫，絕大多數(shù)能達(dá)到一期愈合，明顯降低術(shù)后膿腫的復(fù)發(fā)率和肛瘺的發(fā)生率，減少二期手術(shù)給病人帶來(lái)的痛苦，有明顯經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益。

目前有文獻(xiàn)報(bào)道肛周膿腫一期根治術(shù)成功率達(dá)100%［4］，但根據(jù)我院手術(shù)資料顯示，一期根治術(shù)仍有6%的失敗率。影響肛周膿腫一期根治術(shù)成功的因素較多，有術(shù)前是否規(guī)范詳細(xì)肛門檢查，醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及患者自身因素，如糖尿病、炎性腸病等等。但一期根治術(shù)成功與否，關(guān)鍵在于：①術(shù)中能否正確找到內(nèi)口及內(nèi)口的處理；②術(shù)后正確的切口換藥［5］。很多手術(shù)案例表明，手術(shù)過(guò)程處理相當(dāng)漂亮，但術(shù)后疏于換藥，導(dǎo)致膿腫復(fù)發(fā)或肛瘺形成比比皆是。我院采用膿腔內(nèi)注射亞甲藍(lán)與探針結(jié)合，絕大多數(shù)病例均能確認(rèn)內(nèi)口位置，并做內(nèi)口徹底處理。部分未能找到內(nèi)口者，示指伸入肛內(nèi)，在膿腫最高位最薄弱處引導(dǎo)探針引出，此處多為內(nèi)口。一期根治術(shù)出現(xiàn)3例膿腫復(fù)發(fā)及肛瘺形成，原因在于患者出院后未能按時(shí)回院復(fù)查換藥，以致切口假性愈合所致。所以，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)尋找內(nèi)口，忌用暴力，防止形成假內(nèi)口及遺漏內(nèi)口。術(shù)后換藥時(shí)盡量把引流條填充到膿腔底部，使引流徹底通暢，讓切口由底部向外生長(zhǎng)，避免形成死腔或假性愈合，發(fā)現(xiàn)有假性愈合，應(yīng)予搔刮開(kāi)。只有這樣，才能有效提高肛周膿腫一期根治術(shù)成功率。

但經(jīng)此次對(duì)比觀察，我們也發(fā)現(xiàn)近30%的肛周膿腫患者，切開(kāi)引流后能一期愈合，最終不會(huì)膿腫復(fù)發(fā)或肛瘺形成。因此，對(duì)肛周膿腫是否需要行一期根治，需要有針對(duì)性選擇。筆者認(rèn)為：對(duì)術(shù)中內(nèi)口非常明確的病例，應(yīng)選擇一期根治術(shù)；若術(shù)中經(jīng)過(guò)多種方法也無(wú)法找到內(nèi)口（內(nèi)口不明確），并病程較短者，應(yīng)行單純切開(kāi)引流術(shù)。術(shù)前詳細(xì)肛門檢查，直腸腔內(nèi)超聲、肛周及盆腔MRI等檢查，對(duì)肛周膿腫精確診斷是非常有價(jià)值的，也是保證肛周膿腫得到合理治療的前提，否則，盲目的切開(kāi)引流或行一期根治術(shù)，都會(huì)帶來(lái)一些臨床問(wèn)題：膿腫復(fù)發(fā)及肛瘺形成，或是沒(méi)有肛瘺而當(dāng)成肛瘺治療的過(guò)度手術(shù)。

總的來(lái)說(shuō)，肛周膿腫一期根治術(shù)操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，明顯減少患者二期手術(shù)帶來(lái)的痛苦，是治療肛周膿腫的一種可靠的手術(shù)方式。但若能根據(jù)患者具體情況，有針對(duì)性選擇病例，更能進(jìn)一步避免過(guò)度醫(yī)療，節(jié)省資源。

［1]Chen Binwu，Huang Ming，Li Xiaoping.A radical mastectomy with Huang Lianming gauze dressing change in the treatment of perianal abscess 280example curative effect observation［J］.Chinese Modern Doctor，2009，6（4）：756.

［2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：131－132.

［3]阮璐璐.肛周膿腫一期根治術(shù)療效分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（20）：4015－4016.

［4]孫雨，張靜.一次性切開(kāi)掛線治療肛周膿腫預(yù)防后遺肛瘺64例［J］.進(jìn)修醫(yī)師雜志：外科版，2004，27（2）：31.

［5]鮑榮學(xué).一次性根治術(shù)治療肛周膿腫82例臨床分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（1）：105－106.