韋億萍

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院中醫(yī)科，廣西 桂林 541002 E－mail：c86169＠qq.com）

血液透析是終末期腎臟?。‥SRD）患者主要的替代治療方法之一。然而維持性血液透析（MHD）患者普遍存在蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良（PEM），它已經(jīng)成為MHD患者高住院率和高病死率的主要原因。在我國，透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，為51.74%～85%［1－3］。改善患者的營養(yǎng)狀況對于提高透析患者的生存率，改善其生存質(zhì)量極其重要。

1 營養(yǎng)不良與血液透析的關(guān)系

越來越多研究表明，PEM與透析患者的罹病率和死亡率增加密切相關(guān)。目前血液透析人群趨于老齡化，原發(fā)病為糖尿病、心血管疾病的透析患者逐漸增多，更使透析患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率居高不下。透析雖能改善患者的食欲，但受諸多因素干擾，如炎癥、酸中毒、透析不充分等，患者從飲食中獲得和吸收利用的營養(yǎng)素往往不足，尤其是能量和蛋白質(zhì)。與炎癥密切相關(guān)的并發(fā)癥如心血管疾病、營養(yǎng)不良、貧血是MHD患者高病死率和住院率的主要危險(xiǎn)因素［4］。有研究表明MHD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為69.5%，其中蛋白質(zhì)及能量攝入、透析時間、透析充分性、使用促紅細(xì)胞生成素是發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因［1］。另一研究［3］結(jié)果表明血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率51.8%，其中輕至中度營養(yǎng)不良發(fā)生率42.9%，重度營養(yǎng)不良發(fā)生率8.9%，營養(yǎng)不良組病死率明顯高于營養(yǎng)良好組（31%對11.1%）。

2 營養(yǎng)不良的評估

近年來的研究提示，MHD營養(yǎng)不良并非傳統(tǒng)意義的蛋白－能量性營養(yǎng)不良，而是突出表現(xiàn)為以肌肉群消耗為特征的瘦體質(zhì)量丟失、體重下降，同時伴隨不同程度的微炎癥狀態(tài)、代謝性酸中毒和胰島素抵抗等。如何早期預(yù)測、動態(tài)監(jiān)測MHD患者營養(yǎng)狀況，反映臨床預(yù)后，一直是困擾臨床的重要問題［5］。

2.1 物理學(xué)測定［5－6］①人類身體指數(shù)學(xué)測定：體重指數(shù)等于干體重／身高平方、中臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度等測定，此方法簡單、方便，可反映患者的皮下脂肪含量。②生物電阻抗儀和多能X吸收儀：可直接測定體內(nèi)水分、脂肪含量和骨密度，但需要特殊儀器，價(jià)格昂貴。③功能學(xué)測定：握力測定。

2.2 主觀整體評估 ①主觀綜合營養(yǎng)評估［7］（SGA）：包括體重改變、進(jìn)食情況、胃腸道癥狀、功能異常及體檢情況，評為營養(yǎng)良好、輕中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良。②改良SGA是一種全量化的評分方法，較傳統(tǒng)的SGA法簡單、敏感，對MHD患者有良好的營養(yǎng)評價(jià)作用，是一種有潛力的營養(yǎng)不良早期篩選工具。③營養(yǎng)不良－炎癥評分，2010年由Kamyar等提出，是目前針對MHD患者的主要營養(yǎng)評價(jià)方法。

2.3 生物化學(xué)標(biāo)志［3，5］①酪氨基酸代謝產(chǎn)物；②線粒體復(fù)合物和線粒體檸檬合成酶活性；③氧化應(yīng)激的生物標(biāo)記；④胰島素樣生長因子、胰島素生長因子結(jié)合蛋白質(zhì)－1：是常用的蛋白能量營養(yǎng)不良的較早指標(biāo)，測定簡單方便，但并不穩(wěn)定；⑤白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白等：是臨床常用的觀察指標(biāo)，測定簡單可靠。

2.4 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法［8］（NRS2002） 2002年，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）發(fā)表了一種新的營養(yǎng)評定工具，它可以結(jié)合人體測量、疾病嚴(yán)重程度、近期體重變化和營養(yǎng)攝入變化等四項(xiàng)指標(biāo)，采用評分的方法，NRS2002評分≥3分作為營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。

3 營養(yǎng)干預(yù)與護(hù)理對策

護(hù)士作為直接操作者，在營養(yǎng)護(hù)理中有很重要的作用。但是，實(shí)際在透析中心的營養(yǎng)護(hù)理因各種原因常常不理想［9］。對血液透析患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，實(shí)施營養(yǎng)管理，做好病人的營養(yǎng)評估及護(hù)理干預(yù)，針對影響營養(yǎng)不良因素進(jìn)行干預(yù)，可改善病人的營養(yǎng)狀況，提高病人的生活質(zhì)量，延長病人的生命［10－12］。

3.1 個體化飲食管理 護(hù)士通過對患者進(jìn)行營養(yǎng)體格檢查、飲食營養(yǎng)史調(diào)查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室生化檢查，初步作出營養(yǎng)狀況評價(jià)。根據(jù)患者的依從性、并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)條件和飲食習(xí)慣等進(jìn)行調(diào)整，盡量個體化，將食物成分含量表提供給患者進(jìn)行參考［1］。制定個體化的營養(yǎng)治療方案，適時調(diào)整蛋白質(zhì)入量，推薦透析患者蛋白質(zhì)入量為1.2g／（kg·d）。當(dāng)患者合并高分解狀態(tài)的急性疾病時，蛋白入量增加至1.3g／（kg·d），其中50%飲食蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白質(zhì)。熱量主要來源于碳水化合物和脂肪。透析期間口服碳酸氫鈉，可糾正酸中毒，減少分解代謝，有利于營養(yǎng)不良的防治。鼓勵少量多餐，改進(jìn)烹調(diào)方式，增進(jìn)食欲。

3.2 開展健康教育，提高患者飲食治療依從性 健康教育對改善患者自我管理能力和提高保健知識有效［13］，依從性與已獲得的健康知識有關(guān)［14］，對患者進(jìn)行營養(yǎng)知識宣教，提倡合理營養(yǎng)與合理飲食。通過召開病友營養(yǎng)知識講座，發(fā)放健康教育手冊、普及營養(yǎng)治療常識，包括飲食宜忌、食物等值互換、參考食譜以及注意事項(xiàng)等。在選擇高生物效價(jià)完全蛋白質(zhì)時，護(hù)士將腎病營養(yǎng)最新研究成果介紹給患者，大豆蛋白也是高生物效價(jià)的完全蛋白，不宜將大豆蛋白列入禁食列［15］。通過健康教育，使透析患者及家屬認(rèn)識到營養(yǎng)護(hù)理的重要性，鼓勵患者積極配合飲食治療，在日常中學(xué)會自我調(diào)節(jié)，提高營養(yǎng)治療的依從性。有作者［16］對48例維持性血液透析病人護(hù)理研究表明系統(tǒng)規(guī)范的健康教育對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的提高具有非常重要的意義，應(yīng)廣泛開展系統(tǒng)規(guī)范的健康教育。

3.3 行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型（TTM）的應(yīng)用 TTM是由兩位學(xué)者Prochaska和Diclemente于1983和1984年提出的，它著眼于行為變化過程及對象需求，與傳統(tǒng)的健康教育相比，TTM在指導(dǎo)患者改變?nèi)粘Ｐ袨椋莆兆晕夜芾砟芰Ψ矫嫔细鼮橛行?。近年來運(yùn)用該理論對疾病行為及有關(guān)病癥的研究已獲得了令人滿意的效果［17－19］。該理論由4部分組成：行為變化階段、行為改變過程、決策均衡和自我效能。其中兩個核心部分即行為轉(zhuǎn)變階段，是由前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段和維持階段5個不同階段構(gòu)成的過程；行為改變過程是人們在改變行為的過程中所進(jìn)行的一系列活動，幫助人們從不同的行為變化階段過渡，包括意識提高、痛苦減輕、自我再評價(jià)、環(huán)境再評價(jià)、自我決意、關(guān)系幫助、抗條件化作用、權(quán)變處理、刺激控制和社會改變10個步驟和方法。兩個強(qiáng)化部分，決策平衡指個體對行為改變的利益和代價(jià)的權(quán)衡。自我效能指人們實(shí)現(xiàn)特定領(lǐng)域行為目標(biāo)所需能力的信心或抵御誘惑力的能力。

一組研究［19］選擇72例血液透析患者為研究對象，以行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型為干預(yù)手段，分別對患者在干預(yù)前和干預(yù)后1、3、6個月的營養(yǎng)狀況及定量主觀評估（MQSGA）進(jìn)行比較。干預(yù)前MQSGA評估營養(yǎng)良好者9例（12.5%），干預(yù)后3個月21例（29.2%），于預(yù)后6個月62例（86.1%），干預(yù)后3、6個月與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01），應(yīng)用行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型，可以改變血液透析患者的生活方式。使其營養(yǎng)狀況得到改善，生活質(zhì)量顯著提高。

3.4 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）的應(yīng)用 CQI是20世紀(jì)50年代Deming創(chuàng)建和發(fā)展的企業(yè)管理理念和系統(tǒng)管理方法，是一種員工們參與計(jì)劃設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)流程，具有一定結(jié)構(gòu)的組織過程，用以提供符合或超過人們期望的高質(zhì)量服務(wù)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)通過詳細(xì)的設(shè)計(jì)和實(shí)施對患者的治療和管理，提供了一種提高患者治療和生存質(zhì)量的方法學(xué)。有研究表明［20］對腹膜透析患者的營養(yǎng)狀況采CQI方法，能全面和準(zhǔn)確了解患者的營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食，控制營養(yǎng)不良狀況，有利于患者的康復(fù)。

綜上所述，通過對維持性血液患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行科學(xué)評估，采用科學(xué)合理的營養(yǎng)干預(yù)和管理，結(jié)合各種優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)及干預(yù)，將可改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其生存率和生活質(zhì)量。

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