黃家英，馮益進，徐永田

（安徽省合肥市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，安徽 合肥 230061 E－mail：littlepine007＠aliyun.com）

喉部分切除術(shù)是在徹底切除喉部腫瘤的同時盡量保留喉的正常組織和結(jié)構(gòu)，并在此基礎(chǔ)上重建喉功能的手術(shù)方式，而喉結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)與重建是喉部分切除術(shù)中的關(guān)鍵。我科于2005年11月～2012年11月對26例喉部腫瘤患者行喉部分切除術(shù)，并對喉組織缺損進行修復(fù)與喉功能重建，取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組26例為2005年11月～2012年11月間我科行喉部分切除術(shù)的喉腫瘤患者，其中男25例，女1例，年齡49～87歲，平均68.9歲。病理分型鱗狀細胞癌24例，喉角化癥癌變2 例。按國際抗癌協(xié)會 （UICC）TNM 分類（2002）標準：聲門型T1N0M06例，T2N0M09例，T2N1M02例，T3N0M02例，T3N1M03例；聲門上型T2N0M01 例，T2N1M01例，T3N0M02例。

1.2 治療方法 本組病例術(shù)前均未進行放射治療，均先在局麻下行低位氣管切開，插入麻醉套管后，行全身麻醉，根據(jù)腫瘤的生長部位和浸潤范圍采用不同的切除方法和修復(fù)方式。聲門型喉癌行喉裂開聲帶切除術(shù)7 例，其中室?guī)乱菩迯?fù)5例，甲狀軟骨外膜修復(fù)2例；行垂直部分喉切除術(shù)14例，其中帶蒂肌皮瓣修復(fù)3例，帶蒂帶狀肌筋膜瓣修復(fù)5例，帶蒂帶狀肌瓣＋甲狀軟骨外膜復(fù)合修復(fù)4 例，帶蒂帶狀肌瓣＋甲狀軟骨外膜＋會厭下拉聯(lián)合修復(fù)1 例，甲狀軟骨外膜修復(fù)1例；額側(cè)部分喉切除術(shù)并帶蒂帶狀肌筋膜瓣修復(fù)1例；4例聲門上型喉癌均采用聲門上水平部分喉切除，其中帶蒂帶狀肌瓣修復(fù)2例，帶蒂帶狀肌瓣＋甲狀軟骨外膜復(fù)合修復(fù)2例。

22例聲門型喉癌中，13例同時行同側(cè)淋巴結(jié)擇區(qū)性頸清掃術(shù)；4例聲門上型喉癌均同時行淋巴結(jié)擇區(qū)性頸清掃術(shù)，其中2例為同側(cè)，2例為雙側(cè)。T2以上的聲門型喉癌及所有聲門上型喉癌術(shù)后行全量放療 （50～70Gy）。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能 26例患者吞咽功能全部恢復(fù)，術(shù)后常規(guī)留置鼻飼管，留置時間根據(jù)手術(shù)情況而定，一般鼻飼7～10d左右，最長30d （術(shù)后咽瘺）。本組拔除鼻飼管后，有5例嗆咳明顯，1～2周時間的飲食訓練和適應(yīng)順利克服。術(shù)后出現(xiàn)咽瘺2例，經(jīng)鼻飼及局部換藥術(shù)后1個月咽瘺愈合。

2.2 呼吸、發(fā)音功能 本組病例氣管套管拔管率96.15%（25／26），拔管時間術(shù)后1周～3個月，術(shù)后放療是延遲拔管主要原因。1例術(shù)后出現(xiàn)喉狹窄，考慮修復(fù)后瘢痕所致。所有病例術(shù)后均有發(fā)音功能，但有不同程度嘶啞，室?guī)乱菩迯?fù)的病例較其他病例清晰，均不影響日常生活交流。

2.3 生存率與復(fù)發(fā) 26例患者中隨訪滿1年以上者25例，死亡2例 （1例因心臟病死亡，1例因局部復(fù)發(fā)及頸部轉(zhuǎn)移死亡）。滿3年以上者18例，死亡2例 （均因局部復(fù)發(fā)拒絕再次手術(shù)死亡）。滿5年者以上者6例，死亡1例 （因復(fù)發(fā)頸部淋巴轉(zhuǎn)移行姑息性放療后，效果不佳死亡）。生存率按直接法計算，其1、3、5 年 生 存 率 分 別 為92.00% （23／25）、88.89% （16／18）、83.33% （5／6）。

3 討論

現(xiàn)代喉的組織胚胎學研究表明，喉由左右對稱的幾個不同來源的解剖部位組成。聲門上區(qū)來自頰咽胚基，聲門區(qū)及聲門下區(qū)來自氣管腮胚基。且在胚胎時期是左右兩半各自發(fā)育，嬰兒時期才結(jié)合在一起，這些不同源的結(jié)合形成了喉體的解剖屏障［1］。隨著對喉的胚胎發(fā)育特點、淋巴引流特征和喉癌局部擴散規(guī)律的進一步認識，使得喉癌外科治療的手術(shù)方式得以改進，現(xiàn)在要求在完整切除腫瘤同時，盡可能保留喉功能，使患者術(shù)后發(fā)音、呼吸和吞咽功能恢復(fù)良好，基本上不影響正常生活。喉部分切除術(shù)基于此而快速發(fā)展，只要合理地掌握手術(shù)適應(yīng)證，喉部分切除術(shù)與喉全切除術(shù)治療喉癌的術(shù)后生存率沒有區(qū)別［2］。

喉部分切除術(shù)成功的關(guān)鍵在于確定腫瘤范圍，獲得陰性手術(shù)切緣，盡可能保留正常黏膜以利重建喉的功能［3］。手術(shù)時應(yīng)結(jié)合腫瘤的生長部位和浸潤范圍合理選擇手術(shù)入路及具體術(shù)式。聲門上型癌應(yīng)考慮經(jīng)健側(cè)咽側(cè)入路或會厭谷入路，聲門癌經(jīng)環(huán)甲膜入路，偏健側(cè)縱行切開甲狀軟骨板，完整暴露直視下切除腫瘤。切除時應(yīng)保持0.5cm 以上的安全緣，并常規(guī)送切緣組織病理檢查，力圖做到無腫瘤殘留，但也不能盲目擴大切除范圍，術(shù)中注意盡量保留如甲狀軟骨、杓狀軟骨等重要結(jié)構(gòu)［4］，以方便殘喉修復(fù)恢復(fù)部分或者全部喉功能。對易轉(zhuǎn)移類型或者頸部淋巴結(jié)腫大的喉癌要做適當?shù)念i部淋巴結(jié)處理，防治復(fù)發(fā)及頸部轉(zhuǎn)移。

喉部分切除術(shù)后均會留下不同范圍的喉部缺損，對殘喉的結(jié)構(gòu)修復(fù)與功能重建是喉部分切除術(shù)關(guān)鍵所在。修復(fù)材料選用應(yīng)遵循就近取材、方法簡單、組織易于成活、術(shù)后功能恢復(fù)良好的原則。本組病例喉修復(fù)材料有室?guī)?、肌皮瓣、肌筋膜瓣、帶狀肌瓣、甲狀軟骨外骨膜及會厭等，但各具?yōu)勢。①室?guī)乱菩迯?fù)，室?guī)楹韮?nèi)黏膜，且創(chuàng)傷小，術(shù)后發(fā)音功能恢復(fù)良好，但由于取材局限適用于聲帶切除術(shù)后缺損較小創(chuàng)面修復(fù)。②肌皮瓣修復(fù)，常用帶蒂頸闊肌肌皮瓣，其血循環(huán)豐富，抗感染能力強，成活率較高，取材也方便，可根據(jù)缺損的面積及部位設(shè)計出相應(yīng)大小和形狀的肌皮瓣來進行修復(fù)，但頸部皮瓣區(qū)有瘢痕、胡須多及毛發(fā)分布廣者不適用，以免出現(xiàn)術(shù)后咽部異物感。③帶狀肌筋膜瓣修復(fù)，常用胸骨舌骨肌筋膜瓣，其可塑性大，抗感染力強，容易成活，術(shù)中可以根據(jù)喉腔缺損情況設(shè)計制作成單蒂或雙蒂的筋膜瓣來修復(fù)。但肌筋膜較薄，一般只適宜修復(fù)小范圍缺損，較大缺損者則可聯(lián)合其他修復(fù)材料復(fù)合修復(fù)。④帶狀肌瓣修復(fù)，常用胸骨舌骨肌或者胸鎖乳突肌制作具有完整肌筋膜的單蒂或者雙蒂帶蒂肌瓣，以筋膜面作為新喉腔襯里，愈合后創(chuàng)面光滑平整，不易長肉芽，且肌肉有一定張力，可以減少術(shù)后喉狹窄的發(fā)生，尤以聲門型喉癌最為理想，重建的聲門頗具仿真效果，喉腔呈三角形，肌瓣有一定彈性，發(fā)聲時新聲帶與健側(cè)聲帶靠近，術(shù)后發(fā)聲效果良好［5］，但使用過程中要注意避免肌筋膜與肌肉分離以免影響血供，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于喉部分切除術(shù)后喉缺損修復(fù)中。⑤甲狀軟骨外骨膜修復(fù)，其取材方便，表面平滑性好，成活率高，但因組織面積局限且材質(zhì)薄，不能完全填充喉部分切除術(shù)后組織缺損及代替被切除聲帶，故單獨使用較局限，現(xiàn)在多數(shù)與帶狀肌瓣組成復(fù)合瓣使用。對于喉腫瘤范圍較大疑有侵犯甲狀軟骨者不宜使用此修復(fù)材料，避免腫瘤殘留或者種植。⑥會厭修復(fù)，會厭具有軟骨支架和血供較好的黏膜，制成黏膜瓣下拉聯(lián)合帶狀肌筋膜瓣或者肌瓣可修復(fù)較大的缺損，同時會厭軟骨能修復(fù)喉支架缺損，擴大新喉的腔徑，預(yù)防喉狹窄發(fā)生［6］。但對非原發(fā)會厭的聲門上型喉癌的會厭保留與使用要慎重，避免腫瘤殘留。本組病例分別或聯(lián)合采用上述修復(fù)材料對喉缺損進行修復(fù)與喉功能重建，全部患者均恢復(fù)正常的呼吸、吞咽功能，帶管或拔管即能發(fā)音，總拔管率為96.15%，取得良好的手術(shù)效果。因喉部分切除術(shù)后殘喉修復(fù)材料及方法多種多樣，但每種材料及方法各有優(yōu)缺點及不同的適應(yīng)證，故喉缺損修復(fù)要根據(jù)腫瘤類型、腫瘤侵犯程度、手術(shù)切除范圍及修復(fù)操作是否便利等因素而定，做到個體化治療，而沒有固定模式。

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