黎捷，李堅(jiān)

（1.廣西上思縣人民醫(yī)院外科，廣西 上思 535500 E－mail：wmm790718＠163.com；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，廣西 南寧 530000）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，患病率和死亡率均位居女性腫瘤之首位，對女性身心健康及生命造成嚴(yán)重威脅。外科手術(shù)是治療乳腺癌的基本手段，隨著對乳腺癌生物學(xué)特性認(rèn)識的深入及人們對生活質(zhì)量要求的提高，手術(shù)方式逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變，由以往的經(jīng)典根治術(shù)發(fā)展成改良根治術(shù)與保乳手術(shù)［1］，保乳手術(shù)具有痛苦小、美容效果佳、功能保存好等優(yōu)點(diǎn)，而且與傳統(tǒng)全乳房切除相比，保乳手術(shù)在長期生存、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)等方面療效相當(dāng)［2］，因此也越來越受到乳腺癌患者的青睞。筆者對我院行保乳手術(shù)治療的43例患者資料進(jìn)行回顧性分析，并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例均為我院2007年3月～2011年2月收治的女性乳腺癌患者，經(jīng)B 超、鉬靶等輔助檢查均明確為單側(cè)、單發(fā)腫瘤，無多中心病灶，患者年齡32～65歲，平均 （49.5±6.3）歲，未絕經(jīng)者37例，已絕經(jīng)者6例。腫塊位于左側(cè)乳房者20例，位于右側(cè)乳房者23例；位于乳房外上象限者21例，外下象限者7例，內(nèi)上象限者11例，內(nèi)下象限者4例。腫瘤直徑0.8～3.0cm，平均 （2.1±0.4）cm，其中＜2.0cm 者25例，≥2.0cm 者18例。瘤體邊緣距離乳暈邊緣均在2.0cm 以上，且患側(cè)腋窩未觸及腫大的淋巴結(jié)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟TNM 臨床分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期12 例。組織學(xué)病檢結(jié)果：浸潤性導(dǎo)管癌29 例，浸潤性小葉癌7 例，單純癌3 例，髓樣癌2 例，黏液腺癌2例。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者8例，激素受體陽性者20例。本組病例均有強(qiáng)烈的保留乳房要求，且均能完成術(shù)后新輔助放化療等綜合治療，排除有胸部放療史、腫塊直徑3.0cm 以上、存在多中心病灶、中央型乳腺癌及合并有其他惡性腫瘤等情況。

1.2 手術(shù)方法 腫瘤切除切口的選擇以乳頭為標(biāo)志中心，目的是提高術(shù)后美容效果。根據(jù)腫塊部位采用弧形切口或放射狀切口，對于外上象限者可在同一切口行腫瘤切除和腋窩淋巴結(jié)清掃，其余部位的腫塊需另在腋窩處順皮紋方向做淋巴結(jié)清掃切口。術(shù)中均完整局部切除腫塊及其邊緣2cm 范圍內(nèi)的腺體組織，深達(dá)胸肌筋膜。上、下、左、右切緣均做快速冰凍切片病理檢查，以明確各切緣陰性，如為陽性則繼續(xù)擴(kuò)大切除該切緣，如病理檢查仍為陽性，則放棄行保乳手術(shù)。術(shù)中需同時(shí)行患側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃，范圍為后至背闊肌前緣、前至胸小肌內(nèi)側(cè)緣。

1.3 術(shù)后綜合治療 本組病例術(shù)后均接受放、化療?；煼桨笧镃AF方案 ［環(huán)磷酰胺 （CTX）＋阿霉素 （ADM）＋5－氟 尿 嘧 啶 （5－Fu）］或CMF 方 案 ［CTX＋甲 氨 蝶 呤（MTX）＋5－氟尿嘧啶 （5－Fu）］。放療選擇常規(guī)全乳總劑量50Gy，分25次，共35d完成，瘤床區(qū)局部加量10Gy，分5次，7d完成。有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，同時(shí)預(yù)防性加照鎖骨上區(qū)總劑量50Gy，25次，35d完成。激素受體陽性者均同時(shí)接受內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)者口服阿那曲唑 （1mg／次，1次／天），未絕經(jīng)者口服三苯氧胺 （10mg／次，2次／天），均連服5年。

1.4 術(shù)后美容效果評價(jià)［3］優(yōu)良：雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤2cm，患側(cè)乳房外形與健側(cè)差異不明顯，外觀正常，無瘢痕所引起的乳腺變形或上提，手感與健側(cè)無明顯差別，皮膚正常；一般：雙乳對稱，雙乳頭水平差距＞2cm 但≤3 cm，患側(cè)乳房外觀基本正?；蚵孕∮诮?cè)，手感略差，皮膚顏色較淺或發(fā)亮；差：雙乳不對稱，雙乳頭水平差距＞3cm，患側(cè)乳房外觀變性，較健側(cè)明顯縮小，手感差、皮膚厚，呈橡皮樣、粗糙。

2 結(jié)果

本組43例患者均順利完成手術(shù)，無癌殘留，病理檢查均顯示切緣陰性，切口均愈合良好，無皮瓣壞死、切口感染、上肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪時(shí)間為3個(gè)月～3年，平均18個(gè)月，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移1例，其余42例均未見局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無死亡病例。術(shù)后乳房美容效果評價(jià)為：優(yōu)良41 例，一般2例，差0例，優(yōu)良率95.35%。

3 討論

大量國內(nèi)外臨床隨機(jī)對照研究表明早期乳腺癌行保乳手術(shù)加術(shù)后放化療可取得與傳統(tǒng)根治術(shù)相似的效果，Blichert－Toft等［4］對早期乳腺癌采取保乳手術(shù)輔以化療、內(nèi)分泌治療及生物治療等綜合處理，結(jié)果近期療效優(yōu)于根治性手術(shù)，而遠(yuǎn)期療效則相當(dāng)；丁佩劍等［5］將早期乳腺癌患者148 例按自愿加隨機(jī)的方式分別行保乳手術(shù)及改良根治術(shù)，結(jié)果保乳手術(shù)手術(shù)時(shí)間、平均出血量、平均引流量、住院時(shí)間均明顯少于改良根治術(shù)，美容評價(jià)結(jié)果顯示保乳手術(shù)組優(yōu)良率和滿意率分別為92.9%和97.1%，對照組為28.2%和32.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。保乳手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好等特點(diǎn)，目前在西方發(fā)達(dá)國家保乳手術(shù)已成為早期乳腺癌的主要治療手段，我國應(yīng)用該術(shù)式治療乳腺癌所占的比例仍相對較低，但近年來逐漸呈現(xiàn)不斷上升的趨勢［6］。

保乳手術(shù)能在切除腫瘤的同時(shí)保留乳房外形及功能，極大提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，其面臨的最大問題是腫瘤的局部復(fù)發(fā)，因此需嚴(yán)格選擇病例，已確保手術(shù)成功率。目前保乳手術(shù)主要針對Ⅰ、Ⅱ期早期乳腺癌患者，國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其適應(yīng)證為：直徑不超過3.0cm，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腋窩無捫及腫大淋巴結(jié)；單發(fā)腫瘤；瘤體位于非乳暈區(qū)，且與乳暈邊緣距離2.0cm 以上；瘤體體積與乳房大小比例適當(dāng)；患者有保留乳房的愿望，且術(shù)后可行放化療等綜合治療。西方國家由于醫(yī)療技術(shù)水平較高，其適應(yīng)證也較國內(nèi)相對放寬，對于瘤體5.0cm 以下或者5.0cm 以上在行輔助放化療瘤體縮小后均可行保乳手術(shù)。

術(shù)中乳腺的過度切除會(huì)影響術(shù)后乳房外形美觀，且無助于療效的提高，切除范圍過小又會(huì)影響手術(shù)療效，術(shù)后復(fù)發(fā)率增高，因此保乳手術(shù)需在保證臨床療效的前提下盡量爭取術(shù)后乳房的美觀效果。目前多主張術(shù)中切除腫瘤周圍1～3cm的正常乳房腺體組織，而國內(nèi)學(xué)者則多提倡切除范圍為距離腫瘤邊緣2cm 左右，無論切除多大范圍，各個(gè)切緣必須確保為陰性。本研究中切除范圍包括瘤體周圍2.0cm 左右的正常腺體組織，術(shù)中快速冰凍病理檢查均顯示切緣陰性，這可能也是本組患者局部復(fù)發(fā)率低的重要原因。

術(shù)后綜合治療也是保乳手術(shù)的重要組成部分，包括放療、化療、內(nèi)分泌治療、生物治療等。規(guī)范的局部放療是降低局部復(fù)發(fā)率的重要措施，研究表明早期乳腺癌行保乳手術(shù)加術(shù)后放療10年復(fù)發(fā)率為3%～6%，改良根治術(shù)為4%～6%，兩種方法預(yù)后效果相近［7］。目前認(rèn)為對于浸潤性乳腺癌保乳手術(shù)后均需加行放射治療。其他的輔助治療措施可根據(jù)患者病理組織學(xué)檢查結(jié)果及具體病情來采取個(gè)體化治療，對于激素受體陽性病例，內(nèi)分泌治療是確切有效的手段。

綜上所述，對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后綜合治療可取得確切的效果，且術(shù)后患者患側(cè)乳房美容效果良好，乳房形態(tài)外觀及功能得到很好的保留，滿足了患者提高生活質(zhì)量的要求，值得在早期乳腺癌尤其是青年患者中選擇應(yīng)用。

［1］ 孫軒，曹旭晨.乳腺癌手術(shù)治療的研究進(jìn)展 ［J］.天津醫(yī)藥，2011，39 （1）：90－92.

［2］ 溫鳳云，馬特，于洪.97例乳腺癌保乳治療的臨床療效觀察 ［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，34 （3）：287－289.

［3］ 祖國，郭京，王忠裕.乳腺癌保乳手術(shù)治療進(jìn)展 ［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，34 （1）：92－96.

［4］ Blichert－Toft M，Nielsen M，Düring M，et al.Long－term results of breast conserving surgery vs mastectomy for early stage invasive breast cancer：20－year follow－up of the Danish randomized DBCG－82TM protocol［J］.Acta Oncol，2008，47 （4）：672－681.

［5］ 丁佩劍，楊陽，王波，等.乳腺癌保乳手術(shù)70例的臨床分析 ［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38 （9）：1790－1793.

［6］ 楊小華，秦磊，錢海鑫.32例早期乳腺癌保乳手術(shù)臨床分析 ［J］.江蘇醫(yī)藥，2011，37 （6）：737－738.

［7］ Dragun AE，Huang B，Tucker TC，et al.Disparities in the application of adjuvant radiotherapy after breastconserving surgery for early stage breast cancer：impact on overall survival ［J］.Cancer，2011，117 （12）：2590－2598.