張瓊

（江蘇省睢寧縣人民醫(yī)院普外科，江蘇 睢寧 221200 E－mail：zhangqiong868＠126.com）

經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）是一種用于為患者提供中期至長(zhǎng)期的靜脈輸液治療而留置的靜脈中心導(dǎo)管［1］，尤其適用于腫瘤科，乳腺癌病人更是因?yàn)檩斠簜?cè)肢體的限制，加劇了化療期間用藥的難度，因此PICC 置管成為最好的選擇。然而在置管過(guò)程中，導(dǎo)管異位很難避免發(fā)生，導(dǎo)管價(jià)格又較昂貴。如何提高置管成功率，既能減輕病人痛苦，又避免經(jīng)濟(jì)損失，是我們臨床護(hù)理工作者努力探求的目標(biāo)?，F(xiàn)就對(duì)我科1 例乳腺癌合并強(qiáng)直性脊柱炎患者一次性成功置管的經(jīng)驗(yàn)，談?wù)勛约旱捏w會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者女，43歲?；紡?qiáng)直性脊柱炎15年，雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后兩年，兩月前又?jǐn)M診左乳腺癌，于別院行左乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)后1個(gè)月于2013年9月入我科行乳腺癌術(shù)后化療術(shù)。入院時(shí)左上臂活動(dòng)受限，右手及前臂血管彈性差，有靜脈炎表現(xiàn)，頸椎強(qiáng)直，準(zhǔn)備于右側(cè)上肢行PICC 置管術(shù)，以開(kāi)始第一次化療療程。

1.2 方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備 PICC 穿刺包一個(gè)，內(nèi)含美國(guó)BD 公司生產(chǎn)三向瓣膜PICC導(dǎo)管一根，型號(hào)4Fr，肝素帽一個(gè)，3MPICC 貼膜一張，無(wú)菌手套兩副，20ml針管兩個(gè)，封管液20ml，500ml生理鹽水一袋。

1.2.2 操作方法 由兩名取得PICC置管資格的護(hù)士執(zhí)行，同病人簽署知情同意書(shū)后按照臨床護(hù)理實(shí)踐指南進(jìn)行操作。患者取仰臥位，右上肢與軀體成90°角，用皮尺測(cè)量預(yù)穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，再垂直向下至第三肋間隙長(zhǎng)度，選擇穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾穿刺，穿刺成功后將導(dǎo)管勻速緩慢從導(dǎo)入鞘送入，至25 cm 處時(shí)，囑助手抬高患者右上肢，使其與軀體大于90°角，同時(shí)四指并攏按壓鎖骨上窩頸內(nèi)靜脈處，再緩慢送管，邊操作邊詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶不適等主訴，到達(dá)預(yù)先測(cè)量的刻度時(shí)暫不撤除導(dǎo)絲，接上肝素帽，無(wú)菌巾包扎后，X 線攝片定位。

2 結(jié)果

患者攝片示導(dǎo)管尖端位于右側(cè)第三前肋水平即上腔靜脈中下1／3處，未發(fā)生異位。

3 討論

3.1 心理護(hù)理 我院是一所基層醫(yī)院，面對(duì)就醫(yī)人群的文化素質(zhì)及經(jīng)濟(jì)水平普遍較低，對(duì)PICC 置管認(rèn)識(shí)不足，加上PICC導(dǎo)管價(jià)格不菲，擔(dān)心置管不成功造成經(jīng)濟(jì)損失，尤其該患者頸椎強(qiáng)直，不能配合置管過(guò)程中轉(zhuǎn)頭動(dòng)作，增加置管異位的風(fēng)險(xiǎn)?；颊吒械骄o張恐懼，而精神方面因素又導(dǎo)致了患者在置管過(guò)程中出現(xiàn)肌肉緊張，血管痙攣，血管管腔變小，造成送管困難。因此在對(duì)患者入院24～48h 內(nèi)主動(dòng)完成相應(yīng)的護(hù)理評(píng)估程序［2］，根據(jù)治療的相關(guān)因素，置入材料的類(lèi)型與之溝通交流，術(shù)前又通過(guò)視頻觀看，圖片資料學(xué)習(xí)，介紹導(dǎo)管發(fā)生異位后處理方法，尤其介紹病房?jī)?nèi)置管病人現(xiàn)身說(shuō)法，患者逐漸改變了態(tài)度，在操作中能夠積極配合，身心放松，主動(dòng)表達(dá)置管感受，置管順利一次性成功。

3.2 置管解剖分析 PICC置管過(guò)程中，阻止導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈關(guān)鍵在于熟練掌握導(dǎo)管置入過(guò)程中各靜脈匯合的解剖［3］，本組患者采用經(jīng)貴要靜脈進(jìn)行穿刺，貴要靜脈沿上臂肌間走行注入腋靜脈，腋靜脈和頸外靜脈匯合成鎖骨下靜脈，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)的后方匯合而成頭靜脈，左右頭靜脈在右側(cè)第一胸肋關(guān)節(jié)后方合成上腔靜脈，PICC 導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈原因?yàn)殒i骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合處夾角較大。常規(guī)做法是囑病人轉(zhuǎn)頭，下頜貼近肩胛部，以阻斷頸內(nèi)靜脈。而該患者因身體方面特殊原因不能做到，所以在置入導(dǎo)管25cm 后調(diào)整穿刺側(cè)肢體向頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈形成較小的夾角，較好地避免了導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的情況［4］，同時(shí)囑助手四肢并攏，橫向放置于鎖骨上窩處，用力按壓頸內(nèi)靜脈入口處，有效阻斷頸內(nèi)靜脈，促使導(dǎo)管向前下方走行直接進(jìn)入上腔靜脈。

4 小結(jié)

PICC 能夠安全地輸注刺激性藥物，保護(hù)患者血管和減輕患者的痛苦，為腫瘤患者提供了一條安全無(wú)痛持續(xù)的靜脈化療和營(yíng)養(yǎng)治療通路［5］，同時(shí)解決了基層醫(yī)院護(hù)理人員少每天忙于輸液治療而進(jìn)行靜脈穿刺，提高了工作效率，然而由于基層醫(yī)院條件限制，沒(méi)有超聲引導(dǎo)下置管、模擬定位機(jī)等設(shè)施，全程只有盲插，最后才能攝片定位，因而置管成功率會(huì)有影響。采取術(shù)前做好病人心理工作，操作中采用調(diào)整患者上肢角度及按壓頸靜脈的方法，對(duì)預(yù)防導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈有明顯效果，尤其適用于患頸部腫塊、頸椎疾病及重危病不能配合的患者。只有在臨床工作中不斷學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐漸提高PICC 置管成功率，把PICC優(yōu)點(diǎn)在基層醫(yī)院充分體現(xiàn)出來(lái)，更好地為患者服務(wù)。

［1］ 魏道林.PICC 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2005，11（19）：1607.

［2］ 藍(lán)珍.PICC 置管護(hù)理新進(jìn)展［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，33（4）：537－538.

［3］ 宋敏，霍平，姚輝，等.指壓法阻止PICC 置管入頸內(nèi)靜脈［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（3）：7.

［4］ 陳玉瑛，紀(jì)平，唐玲，等.極低體質(zhì)量?jī)篜ICC 導(dǎo)管定位的臨床處理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（21）：2004－2005.

［5］ 王麗娟，商雩輝，賈長(zhǎng)玲，等.影響肺癌患者使用中心靜脈化療因素的研究［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（32）：46－47.