劉世敏，周小鋼，劉世學(xué)，劉 蘇（.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院 40320；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 40000）

隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展，人們法律意識逐步增強，醫(yī)療投訴和糾紛也逐年遞增。在醫(yī)療事故鑒定中醫(yī)患雙方發(fā)生的種種爭議的一個重要原因是醫(yī)患雙方信息不對稱導(dǎo)致患方對醫(yī)療行為存在誤解，從而產(chǎn)生溝通不暢［1］。重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院近3年接待醫(yī)療投訴和糾紛中，因為醫(yī)方履行告知義務(wù)不充分，侵害患者知情同意權(quán)等因醫(yī)患溝通引發(fā)的投訴或糾紛例數(shù)分別為10例、5例、3例，在3年的總投訴例數(shù)中分別占23.81%、16.67%、9.38%。本文通過對以上糾紛的分層分級分析，以期望獲得醫(yī)患溝通與證據(jù)管理在醫(yī)院各科的應(yīng)用價值。

1 醫(yī)患溝通技巧的應(yīng)用效果

醫(yī)患關(guān)系辦公室成立的目的和主要任務(wù)是接待和處理醫(yī)療投訴及糾紛，該院對投訴糾紛的預(yù)防管理實行關(guān)口前移，特別注重與投訴糾紛高危人群之間的醫(yī)患溝通。做好醫(yī)患溝通能夠在很大程度上預(yù)防和減少投訴糾紛的發(fā)生，在溝通過程中，主張把風(fēng)險、預(yù)期診療后果等內(nèi)容講清楚、講明白、講透徹，而不能為了挽留患者含糊其辭、遮遮掩掩，甚至欺瞞患者，讓患方真正對自身的疾病、診療方案、風(fēng)險及預(yù)后進行全方位的了解［2－4］。該科對欲進行重大手術(shù)的圍術(shù)期患者，可能產(chǎn)生大額費用、可能治療效果不好或治療周期較長的患者，不配合診療護理行為、醫(yī)從性較差的患者，部分疑難、危重患者，家屬對患者的治療意見不一致的患者以及科室認為有必要讓該科參與溝通的患者進行醫(yī)患溝通錄音或錄像。通過以上方法進行的醫(yī)患溝通取得了較好的效果。2011年4月該科成立兩年多以來，共參與醫(yī)患溝通錄音300余人次，其中僅發(fā)生糾紛1例，該例糾紛因術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥而引發(fā)，非因醫(yī)患溝通及告知問題引發(fā)。

2 證據(jù)管理技術(shù)的應(yīng)用效果

《侵權(quán)責(zé)任法》客觀上提高了醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)標準，規(guī)范了醫(yī)療的診療行為，對醫(yī)療機構(gòu)形成了巨大挑戰(zhàn)。然而，應(yīng)當(dāng)看到，巨大挑戰(zhàn)的同時也蘊藏著機遇，因為它促使各級醫(yī)療機構(gòu)不得不重視自身的執(zhí)業(yè)風(fēng)險和不規(guī)范診療可能面臨的巨大成本，因而會采取積極有效的措施切實加強醫(yī)療機構(gòu)證據(jù)管理，防范醫(yī)療風(fēng)險，這也使廣大患者的合法權(quán)益得到更進一步的保護［5］。

該科成立以后，要求各臨床及醫(yī)技科室在履行重要告知義務(wù)之后均要留有依據(jù)，形成書面材料由告知對象簽字，并妥善保存重要的知情告知材料。該院B超室對每年8 000余份胎兒彩超檢查的知情告知同意書均進行了保存，2013年9月，該院B超室因為保存了知情同意書而避免了一帆狀胎盤胎兒胎死腹中的醫(yī)療糾紛的賠償。

該科參與臨床醫(yī)護人員與患方的醫(yī)患溝通，對醫(yī)護人員履行告知義務(wù)的過程起到了監(jiān)督指導(dǎo)作用，一定程度上避免了走過場、敷衍塞責(zé)、簡單幾句話之后讓患方簽字了事的情況發(fā)生，也在一定程度上補充了醫(yī)護人員告知過程中的遺漏點，強調(diào)了關(guān)鍵點。從以上數(shù)據(jù)來看，該院關(guān)于醫(yī)患溝通方面的投訴逐年下降，已經(jīng)處于較低比例。

3 醫(yī)患溝通與證據(jù)管理技術(shù)的應(yīng)用方法

關(guān)于將正確的醫(yī)患溝通與證據(jù)管理技術(shù)運用在醫(yī)療護理過程中，應(yīng)當(dāng)分別注意醫(yī)患溝通的技巧和錄音的注意事項。做好醫(yī)患溝通與告知的5個技術(shù)要素：誰說、向誰說、用什么方式說、什么時候說、說什么。

3.1 誰說 病情不重的、診斷清楚的一般患者，由主管醫(yī)生和主管護士說；患者溝通有困難、病情重、特殊患者由科室主任或最有技術(shù)權(quán)威的醫(yī)生給患者或家屬說；大手術(shù)、疑難手術(shù)患者、新開展的手術(shù)、風(fēng)險大的手術(shù)患者，必要時請醫(yī)教部醫(yī)患關(guān)系辦公室工作人員一起給患者說，并錄音或錄像，做好醫(yī)患溝通記錄，要求患者或近親屬按要求簽字或捺手印［6］。實踐中，有醫(yī)患辦工作人員參與溝通的病例，患方能夠感受到醫(yī)院對患者的重視，因此患方一般也能更加配合診療護理行為。

3.2 向誰說 按照民法的相關(guān)規(guī)定，對于完全民事行為能力人，只需要告知患者本人或其授權(quán)委托的人；對于限制民事行為能力人或無民事行為能力人，需要告知患者的近親屬或法定代理人。但民法理論及《侵權(quán)責(zé)任法》中的規(guī)定在臨床實踐過程中會遇到諸如此類的一些問題：（1）患者本人為完全民事行為能力人，但年事已高，主要靠子女給予幫助的患者，如果按照法律規(guī)定，只需與患者本人溝通，那么患者子女及其他近親屬極易與醫(yī)院發(fā)生矛盾。對于這種情況，作者建議患者本人授權(quán)委托一位近親屬作為其代理人，代為行使相關(guān)知情同意權(quán)。（2）對于需要告知患者近親屬的情況，臨床實踐中也會遇到問題：我國不同部門的法律對近親屬范圍的界定是不一致的，近親屬的范圍至少包含配偶、父母、子女、兄弟姐妹等，那么醫(yī)護人員面對以上眾多的近親屬，究竟應(yīng)當(dāng)告知哪一位或哪幾位？對患者近親屬的告知有無順位要求？如果多位子女意見不能協(xié)商一致，該聽誰的？多位近親屬分批來醫(yī)院了解患者病情，醫(yī)護人員必須多次重復(fù)告知？對于這種情況，作者同樣采取患者授權(quán)委托的方式解決。（3）對于涉及車禍、侵權(quán)、工傷等第三方付費的患者，本人為完全民事行為能力人，按照法律規(guī)定，醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)告知患者本人，而醫(yī)方與付費的第三方不存在法律關(guān)系，無需告知付費方。但臨床實踐中，付費方承擔(dān)患者醫(yī)療費，其自認為應(yīng)當(dāng)有知情權(quán)，盡管不符合法律規(guī)定，但為了平衡多方利益，減少付費方與醫(yī)方的矛盾，在征得患者同意的情況下，在不侵犯患者隱私的情況下，也讓第三方旁聽醫(yī)患溝通。（4）對于無近親屬陪同的意識不清的患者，如需實施特殊診療措施的，應(yīng)按照《侵權(quán)責(zé)任法》的要求，報醫(yī)院負責(zé)人或其授權(quán)的負責(zé)人批準后，實施相應(yīng)診療護理措施，必要時請公安機關(guān)介入。對于患者的非近親屬類一般關(guān)系人，如工友、朋友、甚至路人，不能夠成為告知的對象，必要時需請公安機關(guān)介入。

3.3 用什么方式說 一般的患者，可以口頭溝通告知，由患者簽知情同意書；患者不識字的，要求其近親屬參加告知并簽字，無其他近親屬的，須對溝通過程進行錄音；遇重大手術(shù)、新開展的手術(shù)、難度大的手術(shù)，須告知多數(shù)近親屬，并由患者授權(quán)委托一人代為行使相應(yīng)權(quán)利?；颊呓H屬短時間內(nèi)無法到場的急診搶救患者，盡量給家屬電話溝通錄音、發(fā)短信或視頻溝通并保存。聯(lián)系不上家屬的向公安機關(guān)報告，請公安機關(guān)到場做好有關(guān)筆錄［7］。

3.4 什么時候說 在做檢查前、治療前、用藥前、手術(shù)前、操作前給患方說。患者疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸包括以下幾種情況：痊愈、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、惡化、死亡。對于患方不愿意看到或不能理解的結(jié)果，醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)有預(yù)見性，事先告知，等到不好的結(jié)果已經(jīng)出現(xiàn)才告知患方，往往為時已晚，患方已經(jīng)不能理解；對特殊檢查、治療過程中或手術(shù)中需要改變術(shù)式等其他意外時，盡管事前已經(jīng)告知，此時仍需立即與患方進行溝通，再次強調(diào)。提前告知風(fēng)險能夠使患方的心理有一個接受疾病現(xiàn)實和應(yīng)對不良結(jié)果的打算，不至于等不良后果出現(xiàn)后，患方感覺太突然而無法接受。

3.5 說什么 醫(yī)務(wù)人員要向患方說明的內(nèi)容除《侵權(quán)責(zé)任法》第七章第50條規(guī)定的內(nèi)容外，作者認為還應(yīng)當(dāng)講明以下內(nèi)容：醫(yī)院、醫(yī)生的責(zé)任及義務(wù)，怎樣減少或避免不良后果的出現(xiàn)，出現(xiàn)不良后果后會怎么處理；對于診療風(fēng)險相對較高的患者，盡管醫(yī)院有能力進行診療，但需告知上級醫(yī)院技術(shù)和條件會更好，可以考慮是否轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，患者有轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的權(quán)利；關(guān)于醫(yī)療費用的問題，告知一般情況下該疾病大概需要多少醫(yī)療費用，如果出現(xiàn)非醫(yī)方過錯的意外情況或并發(fā)癥后醫(yī)療費用會增加，這部分增加的醫(yī)療費用需由患方自己承擔(dān)；有的患者可能搶救成功了，挽救了生命，但患者可能以后的生活質(zhì)量很低，甚至給家人帶來很大的經(jīng)濟和精神負擔(dān)，如手術(shù)后癱瘓、植物人等需要特別告知患方；用藥指導(dǎo)方面，出院帶藥的用藥指導(dǎo)一定要寫詳細，包括不良反應(yīng)及注意事項；離院后什么時候復(fù)診，什么情況下必須立即來院復(fù)診，出院后突然發(fā)生病情變化后的自救辦法等。運用現(xiàn)代科技手段做好醫(yī)療告知相關(guān)證據(jù)的取存。

該院從2011年成立醫(yī)患關(guān)系辦公室以來，接待投訴130余例，發(fā)生糾紛60例。該科每年對全院醫(yī)護人員進行醫(yī)療法律知識、醫(yī)患溝通技巧及證據(jù)管理技術(shù)方面的培訓(xùn)3～4次，通過培訓(xùn)，醫(yī)護人員醫(yī)患溝通能力和技巧有所提高，證據(jù)管理意識及法律意識有所增強。

加強醫(yī)患溝通與證據(jù)技術(shù)的管理，讓不夠誠信的醫(yī)患關(guān)系能較好用證據(jù)作為介質(zhì)，讓醫(yī)患之間都有法律意識，證據(jù)意識，引導(dǎo)人們彼此誠信，用證據(jù)說話，用法律捍衛(wèi)自己權(quán)力［8－9］。讓患者及家屬知道了疾病發(fā)生、發(fā)展的可能，為他們選擇如何治療提供了醫(yī)學(xué)知識參考，縮短了醫(yī)務(wù)人員與患者信息不等的距離，讓人家屬放心，彼此誠信，減少了投訴糾紛。

［1］ 彭韓伶，黃子通，夏丹，等.關(guān)于醫(yī)療事故鑒定中醫(yī)患雙方爭議焦點的思考［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2005（9）：540-542.

［2］ 杜蓮，王婷，胡華.融入心理學(xué)技術(shù)的醫(yī)患溝通技能實踐課程初探［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（12A）：63-64.

［3］ 尚俊芳，楊慧，王洪奇.醫(yī)患溝通模式的比較研究［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（9B）：71-73.

［4］ 朱耀明.淺談醫(yī)療活動中的醫(yī)患溝通與交流［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（10）：634-635.

［5］ 劉一檬.論醫(yī)療侵權(quán)拆訟中的證明責(zé)任分配［D］.北京：中國政法大學(xué)，2011.

［6］ 武巖巖.論患者知情同意權(quán)的主體及其相關(guān)問題［J］.經(jīng)濟與法，2011（1）：277-278.

［7］ 余紅星，李斌，錢博.《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療知情同意實踐問題研究［J］.質(zhì)量與法規(guī)，2011（6）：76-78.

［8］ 李曉芳，張永生.加強醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患糾紛［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2006，6（8）：939-941.

［9］ 從法醫(yī)角度看醫(yī)療糾紛及其產(chǎn)生的原因與防范［J］.中國司法鑒定，2010（2）：65-67.