許 寧

冷凝集素綜合征（CAS）是由于自身反應(yīng)性紅細(xì)胞凝集及冷誘導(dǎo)因素導(dǎo)致慢性溶血性貧血和微循環(huán)栓塞為特征的一組疾病［1］。冷凝集素主要為IgM抗體，這種冷抗體在31℃以下時(shí)能作用于自身的紅細(xì)胞抗原而發(fā)生可逆性的紅細(xì)胞凝集。該病較罕見，目前國(guó)外文獻(xiàn)對(duì)進(jìn)行消化道手術(shù)的冷凝集病人僅有不到10例報(bào)道，并發(fā)癥不一，多數(shù)病理為淋巴瘤，僅有1例為結(jié)（直）腸癌［2］，對(duì)冷凝集病人進(jìn)行胃癌手術(shù)者尚無先例，較為罕見，無成熟經(jīng)驗(yàn)參考，護(hù)理工作也存在很大困難。我科于2013年5月31日收治了1例冷凝集素綜合征合并胃癌的病人，通過院內(nèi)多科會(huì)診，在積極控制病人冷凝集綜合征活動(dòng)情況后行全身麻醉開腹探查，粘連松解，胃癌根治加空腸造瘺術(shù)，術(shù)后予抗感染、補(bǔ)液、抑酸及營(yíng)養(yǎng)支持治療，病人康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人，男，54歲，3個(gè)月前因腹瀉在外院行胃鏡檢查提示：胃竇胃角低分化腺癌。病人患“冷凝集素病”8年，曾行血漿置換及應(yīng)用免疫抑制劑治療，效果欠佳。病人入院后給予病室保溫，完善術(shù)前各項(xiàng)檢查：血紅蛋白109g／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，總膽紅素／直接膽紅素25.6／10.4μmol／L。免疫球蛋白3項(xiàng)：IgM 5.0g／L，C30.753g／L，C40.002g／L。抗人球蛋白試驗(yàn)：Coombs’（＋），IgM（＋），C3（＋＋＋＋），IgA（－），IgG（－）。血清免疫固定電泳：IgM－k（＋），余（－）。冷凝集素滴度：37℃無活性，25℃（室溫）為1∶32，4℃為1∶2 048，d－l抗體試驗(yàn)（＋）。2013年6月7日起予留可然（苯丁酸氮芥片）2 mg口服控制病情。病人于2013年6月18日在全身麻醉下行開腹胃癌根治加空腸造瘺術(shù)，術(shù)后帶胃管、中心靜脈導(dǎo)管、空腸造瘺管、腹腔引流管及尿管各1根安返病室，予控制室溫，并加溫輸液。2013年6月20日病人發(fā)熱38.5℃，予溫水擦浴，避免冰袋刺激觸發(fā)冷凝，之后體溫可降至正常。給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉空腸造瘺加溫泵入，逐步過渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2012年6月26日復(fù)查各項(xiàng)生化指標(biāo)基本同術(shù)前，病情穩(wěn)定，遂保留空腸造瘺管出院。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 病人因患“冷凝集綜合征”已8年，胃癌的診斷無疑對(duì)病人是雪上加霜，病人對(duì)疾病治愈抱有很大希望。但面對(duì)兩種疾病同時(shí)存在給手術(shù)帶來的難度也心存焦慮、緊張的情緒。為此，護(hù)士應(yīng)積極、熱情的對(duì)待病人，術(shù)前講解手術(shù)的必要性以及多科協(xié)作給手術(shù)帶來的較高安全性，讓病人及家屬充滿信心，擺脫負(fù)面情緒，積極配合治療。

2.1.2 用藥護(hù)理 病人術(shù)前口服留可然（苯丁酸氮芥片）控制病情，囑病人按時(shí)服藥，不可擅自停藥，做到發(fā)藥到口。

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 遵醫(yī)囑每天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑口服，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)各項(xiàng)指標(biāo)，完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，擇期手術(shù)。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，通知手術(shù)室提前將室溫調(diào)整在29℃～30℃，濕度50%。手術(shù)室病人手術(shù)時(shí)間安排為清晨第1臺(tái)（08：00）以減少等候時(shí)間，在熱風(fēng)溫毯覆蓋下由病房轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 體溫監(jiān)測(cè) 術(shù)中用溫度傳感器行實(shí)時(shí)體溫監(jiān)測(cè)。麻醉科將所有靜脈液體予37℃～38℃溫浴處理后，再行輸注。

2.2.2 科室配合 輸血科專用溫浴設(shè)備待命，若有輸血需要，可在15min內(nèi)將4℃紅細(xì)胞升至30℃。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 保溫護(hù)理 利用空調(diào)和電暖氣將室溫控制在28℃～30℃，用溫毯或棉被為病人保溫。

2.3.2 生命體征的監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)生命體征尤其是體溫的變化。2 h測(cè)量1次生命體征并準(zhǔn)確記錄。密切觀察病人皮膚顏色的變化，住院期間，病人無指端發(fā)紺，口唇及耳郭青紫的癥狀出現(xiàn)。2013年6月20日病人發(fā)熱38.5℃，未用冰袋物理降溫，以防冰袋刺激觸發(fā)冷凝，予溫水擦浴，之后體溫可降至正常。

2.3.3 加溫輸液 靜脈輸液時(shí)，在不影響藥效的情況下本研究將輸液管路進(jìn)行加溫，即將距穿刺部位7cm處的輸液管放置在37℃左右的溫水盆中，使管道內(nèi)的液體溫暖地輸注到病人體內(nèi)［3］。

2.3.4 尿液觀察 冷凝集病人暴露于低溫環(huán)境時(shí)主要的并發(fā)癥是溶血和由溶血引起的急性腎衰竭［4］，因此要保持尿管的通暢，密切觀察病人尿色的變化。病人術(shù)后尿色清亮，呈淡黃色，無腰背酸痛、頭痛、胸悶、心率加快及尿色改變，無溶血反應(yīng)出現(xiàn)。

2.3.5 血標(biāo)本采集 為保證采集的血樣不會(huì)凝血并能得到準(zhǔn)確的結(jié)果，靜脈抽取的檢驗(yàn)標(biāo)本從體內(nèi)抽取后應(yīng)立即將試管放入事先準(zhǔn)備好的保溫杯中（保溫杯中盛有37℃的溫水）并立即送檢［5］。

2.3.6 胃腸營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 待病人排氣后，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫治療。術(shù)后第2天給予氨基酸型營(yíng)養(yǎng)粉（維沃）40.2g＋水150 mL以20mL／h空腸營(yíng)養(yǎng)管泵入。使用加熱棒將胃腸營(yíng)養(yǎng)泵袋管路加熱至37℃，泵入過程中觀察病人有無腹脹，腹痛等不適癥狀的出現(xiàn)。術(shù)后第5天空腸造瘺給予維沃500mL、短肽類營(yíng)養(yǎng)液（百普力）500mL，泵速50mL／h，且病人可少量飲水。行胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)，除妥善固定管路外，給營(yíng)養(yǎng)液前、中、后用20mL溫水沖洗造瘺管，保證空腸造瘺管的通暢。術(shù)后第4天病人造瘺管沖洗時(shí)阻力較大，使用碳酸型飲料進(jìn)行沖管，通管效果顯著。

2.3.7 嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染 正規(guī)7步洗手法洗手，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。①中心靜脈置管的護(hù)理。輸液管路24h必須更換，使用無菌敷料固定好插管防止滑脫，病人穿刺部位無紅、腫、熱、痛，給予1周更換2次貼膜，防止深靜脈感染。②肺部護(hù)理。遵醫(yī)囑給予病人生理鹽水4mL＋愛全樂2mL霧化吸入，每日2次，并協(xié)助病人叩背咳痰，防止肺部感染。③引流管的護(hù)理。每天更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作，避免管路感染。病人留置尿管期間，每日給予清潔尿道口2次，防止泌尿系感染。

2.3.8 出院宣教 ①注意保溫：在室外活動(dòng)尤其是寒冷季節(jié)，要注意多穿衣服，戴手套、穿棉鞋、戴耳套、口罩等。②按時(shí)服藥：出院后一定要定時(shí)定量口服留可然，不可擅自停藥或減量。③觀察尿色：在家時(shí)要密切觀察尿色的變化，若顏色變成醬油色，提示可能出現(xiàn)溶血反應(yīng)，應(yīng)立即就診。④造瘺管的護(hù)理：病人保留空腸造瘺管，囑病人妥善固定管路，并定時(shí)沖洗，保持管路的通暢。⑤定期復(fù)查：定期復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能及冷凝集素綜合征的相關(guān)指標(biāo)。

［1］ 張之南，楊天楹，郝玉書.血液病學(xué)（上冊(cè)）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：569－578.

［2］ Bedrosian CL，Simel DL.Cold hemagglutinin disease in the operating room［J］.South Med J，1987，80：466－471.

［3］ 王紅艷，王藝兵.冷凝集素綜合征病人的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（7）：628－629.

［4］ 宋玲，羅琦，王桂清.1例冷凝集陽性病人體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)的配合［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36（3）：219.

［5］ 熊超秀，鄭玉強(qiáng).正確判斷冷凝集索引起假陽性反應(yīng)［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2006，3（2）：63－65.