劉繼東，閻玉礦，廖紅霞，鮑 興，辛 樂(lè)(深圳市龍崗中心醫(yī)院普通外科，深圳 518116;通訊作者，E-mail:yyk-0012003@hotmail.com)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)起病急驟，病程兇險(xiǎn)多變，盡管SAP的診斷和治療水平已取得長(zhǎng)足的進(jìn)步，但SAP的病死率仍高達(dá)36%-50%［1，2］。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、治療效果欠佳。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)被引入到SAP的治療中［3］。傳統(tǒng)的中醫(yī)藥在治療SAP中已取得了較好的療效，目前，中西醫(yī)結(jié)合已成為治療SAP的重要手段［4］。我們將腹腔鏡技術(shù)和中醫(yī)藥“清胰湯”聯(lián)合應(yīng)用于SAP的治療，取得一定效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011-07～2013-12對(duì)24例SAP患者實(shí)施了腹腔鏡手術(shù)治療，患者均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組《重癥急性胰腺炎診治指南》中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有病例APACHEⅡ評(píng)分＞8分，Bahhazar CT分級(jí)≥Ⅱ級(jí)［5］。均為非膽源性SAP。其中男性18例，女性6例，年齡24-59歲，平均48.3歲，所有患者均在發(fā)病48 h內(nèi)入院。

1.2 治療方法

1.2.1 基本治療 患者入院后按胰腺炎常規(guī)治療給予持續(xù)胃腸減壓、禁飲食、三代頭孢抗感染、質(zhì)子泵抑制劑抑酸、生長(zhǎng)抑素、烏司他丁抑制胰酶、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、腸外營(yíng)養(yǎng)等。在短期非手術(shù)治療下病情加重，腹內(nèi)壓持續(xù)增加，心、肺、腎、肝等重要臟器功能出現(xiàn)惡化趨勢(shì)，CT提示腹腔積液，腹腔穿刺為血性腹水等情況下，選擇腹腔鏡手術(shù)治療。術(shù)后繼續(xù)抗感染、抑酸、抑酶、營(yíng)養(yǎng)支持等，并以器官功能支持為主進(jìn)行綜合治療。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù) 取平臥位，頭側(cè)抬高15°-25°，氣管插管全身麻醉，建立氣腹，開(kāi)始?xì)飧箟壕S持于16-17 mmHg。置入腹腔鏡，分別于劍突下3-4 cm、左、右鎖骨中線肋緣下3 cm置入穿刺套管。探查腹腔，短時(shí)間將腹腔滲液吸盡，降低腹內(nèi)壓后，再將氣腹壓下調(diào)至14 mmHg。用超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶，顯露小網(wǎng)膜囊和胰腺;吸除囊內(nèi)積液，沿胰腺縱軸切開(kāi)胰腺被膜，探查胰腺各部，清除胰腺壞死組織，不強(qiáng)求完全清除壞死組織。大量溫生理鹽水反復(fù)沖洗胰床與腹腔，分別于胰腺上下緣、小網(wǎng)膜孔及盆腔放置多孔雙腔引流管，經(jīng)相應(yīng)穿刺孔或腹壁引出固定。

腹腔灌洗引流:術(shù)后當(dāng)天即開(kāi)始灌洗，灌洗液為生理鹽水加甲硝唑注射液，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素，并加入肝素5 mg/L。急性腎功能衰竭(ARF)病人使用透析液灌洗。持續(xù)灌洗間斷排放，每次灌洗量為1 000-1 500 ml，依靠重力作用在20 min內(nèi)盡快灌入腹腔，夾閉引流管30 min。適當(dāng)改變病人體位使灌洗液與壞死組織充分接觸，開(kāi)放引流管，將灌洗液排出。初期根據(jù)患者病情及耐受情況決定每日灌洗總量(4-6次/d)，以后根據(jù)患者情況及引流液情況逐漸減少灌洗量。待患者腹部體征消失，引流量連續(xù)3 d少于30 ml，引流液清亮、淀粉酶含量正常，復(fù)查CT胰周無(wú)積液，分次拔除腹腔引流管。

1.2.3 中藥清胰湯 清胰湯方藥組成:柴胡15 g、黃芩10 g、黃連10 g、厚樸 10 g、枳殼 10 g、木香 10 g、枳實(shí) 12 g、連翹 12 g、生大黃 30 g(后下)、芒硝 40 g(沖服)。術(shù)后第2天，經(jīng)胃管注入清胰湯，每次200 ml，夾閉胃管2 h，每日兩次，用藥5-7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

每日定時(shí)測(cè)量生命體征，術(shù)后3 d每天復(fù)查血常規(guī)、血生化、血?dú)饧把?、尿和引流物淀粉酶含量，之后? d復(fù)查上述檢查。每周復(fù)查胰腺CT。觀察患者治療后腸功能恢復(fù)時(shí)間、平均住院天數(shù)、并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率?；颊呋謴?fù)進(jìn)食且無(wú)明顯不適癥狀時(shí)出院。

2 結(jié)果

24例均在發(fā)病72 h內(nèi)行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間70-150 min，平均110 min;住院時(shí)間18-45 d，平均23 d;血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間為7-13 d，平均8 d;尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間為10-18 d，平均12 d;患者均合并麻痹性腸梗阻，術(shù)后肛門排氣時(shí)間為5-10 d，平均6 d。6例術(shù)后合并急性腎功能衰竭(ARF)，經(jīng)腹膜透析液灌洗后術(shù)后10 d腎功能完全恢復(fù)正常;1例出現(xiàn)胰瘺，經(jīng)保守治療痊愈。1例58歲男性患者，術(shù)前合并急性腎功能不全，術(shù)后4 d出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，術(shù)后9 d死于多器官功能衰竭(MOF)，病死率4.2%，余23例均治愈出院。

所有出院患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月，1例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)胰腺假性囊腫，半年后行囊腫-空腸吻合內(nèi)引流術(shù)治愈。其余患者隨訪期間復(fù)查腹部CT，胰腺形態(tài)基本正常，無(wú)胰腺假性囊腫及腹腔膿腫等并發(fā)癥。

3 討論

SAP早期，大量滲出液在小網(wǎng)膜囊、腹腔及腹膜后間隙聚積。這些積液富含異常激活的胰酶和血管活性物質(zhì)，除可引起胰腺細(xì)胞損傷、胰腺局部炎癥反應(yīng)外，還可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、腹腔內(nèi)高壓、腹腔間隔室綜合征和多器官功能衰竭(MOF)［6］。而且腹腔積液也使得原本腫脹的胰腺外周壓力進(jìn)一步增高，嚴(yán)重阻礙胰腺的微循環(huán)，引起血管栓塞，從而加速胰腺的壞死。因此，早期外科介入，及時(shí)有效地引流腹腔積液、清除胰腺周圍壞死組織，盡早緩解腹腔高壓，改善組織微循環(huán)，是避免或糾正臟器功能衰竭的關(guān)鍵因素，也是控制病情發(fā)展最有效的措施［7，8］。

傳統(tǒng)外科治療SAP最常見(jiàn)的術(shù)式是剖腹探查、胰周壞死組織清除引流術(shù)［9］，但開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，非但不能阻斷胰腺的繼發(fā)壞死，更是破壞了機(jī)體的防御功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加重了機(jī)體的應(yīng)激程度，導(dǎo)致過(guò)度的炎癥反應(yīng)，并且增加腹腔感染的機(jī)會(huì)，從而增加MOF的發(fā)生率和病死率。

目前，對(duì)SAP的治療強(qiáng)調(diào)損傷控制和微創(chuàng)化的理念［10，11］，黃志強(qiáng)提出外科治療 SAP的著眼點(diǎn)應(yīng)是早期干預(yù)、損傷控制，而不是被動(dòng)的行晚期壞死組織清除術(shù)［10］。在不加重病人的創(chuàng)傷和全身炎癥反應(yīng)的前提下，早期解除腹腔內(nèi)和腹膜后腔組織內(nèi)高壓，應(yīng)是SAP治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［8］。因此，腹腔鏡早期手術(shù)干預(yù)無(wú)疑是符合這一理念的。

早期腹腔鏡下腹腔灌洗引流(laparoscopic peritoneal lavage and drainage，LPLD)是治療SAP的一種非常有效的微創(chuàng)手術(shù)［12，13］。腹腔鏡下可以迅速、有效地吸除腹腔內(nèi)積液，清除胰腺周圍壞死組織。因其創(chuàng)傷小，避免了開(kāi)腹手術(shù)對(duì)機(jī)體的較大損傷，最大限度地降低了手術(shù)的并發(fā)癥。而且在腹腔鏡良好的視野下，可以準(zhǔn)確將引流管放置到理想的位置，達(dá)到充分灌洗引流的目的。通過(guò)早期LPLD介入，不僅及時(shí)清除了腹腔內(nèi)含大量胰酶的壞死組織，減少了炎性介質(zhì)等物質(zhì)的釋放、吸收，減輕全身炎癥反應(yīng)，而且盡早地解除腹腔內(nèi)高壓，改善了組織微循環(huán)，減少了MOF的發(fā)生，使SAP病死率明顯降低。此外，SAP常并發(fā)腎功能障礙，發(fā)展至ARF后病死率高達(dá)71%-84%。腹腔灌洗引流，可以沖洗或稀釋各種胰酶、炎性介質(zhì)，而腹膜又是高通透性的天然半透膜，有良好的彌散滲透作用和分泌吸收功能，因此腹腔灌洗引流具有一定的透析作用，可以濾過(guò)體循環(huán)內(nèi)經(jīng)瀑布樣連鎖放大效應(yīng)而產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，減輕對(duì)腎臟的損害。本組有6例患者術(shù)后并發(fā)ARF，在腹腔灌洗的同時(shí)行腹膜透析，取得了良好的效果。6例病人腎功能均在治療后10 d內(nèi)完全恢復(fù)至正常。

腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體干擾小，以微小的創(chuàng)傷即可達(dá)到滿意的外科引流效果，故其手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)不同于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。在SAP的早期，腹腔內(nèi)滲液較多，臟器粘連輕，解剖結(jié)構(gòu)尚清楚，適于腹腔鏡操作。隨著腹腔內(nèi)炎癥的加重，臟器粘連將會(huì)越來(lái)越重，腹腔鏡操作也會(huì)很困難，而無(wú)法充分暴露胰腺，無(wú)法充分引流，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳［14］。筆者認(rèn)為應(yīng)用腹腔鏡治療SAP，手術(shù)指征可適當(dāng)放寬，手術(shù)時(shí)機(jī)可以提前，特別是一旦出現(xiàn)器官功能障礙時(shí)更應(yīng)積極行腹腔鏡干預(yù)，才有可能使其逆轉(zhuǎn)，而不應(yīng)拘泥于是否出現(xiàn)胰腺感染。其手術(shù)指征為:①確診為SAP，短期內(nèi)科治療病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或病情加重。②B超、CT顯示胰周及腹腔、盆腔內(nèi)有較多積液。③腹腔穿刺為血性腹水。④嚴(yán)重腹脹，出現(xiàn)腹腔內(nèi)高壓，有可能出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征。⑤臨床癥狀重，將要出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)，且胰腺CT示胰外侵犯范圍仍在擴(kuò)大。當(dāng)然對(duì)于全身情況差、患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病、不能耐受氣腹者，應(yīng)視為手術(shù)禁忌證?？傊瑢?duì)有手術(shù)指征的SAP病例宜盡早開(kāi)始LPLD治療，早期探查減壓、早期置管、早期灌洗引流，這樣有利于胰腺炎的病情及早得到控制，取得理想的治療效果。

在SAP患者中，腹脹、閉氣是較早出現(xiàn)的癥狀，這是腹膜后間隙及腹腔大量炎性滲出液刺激腹腔神經(jīng)叢產(chǎn)生腸麻痹的結(jié)果。本組24例患者術(shù)前、術(shù)后均出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。嚴(yán)重的麻痹性腸梗阻使腹脹進(jìn)一步加重，從而導(dǎo)致腸道菌群易位和內(nèi)毒素血癥，最終發(fā)生SIRS甚至MODS。因此，恢復(fù)胃腸道功能，解除腸麻痹性梗阻，是重癥急性胰腺炎的早期治療目標(biāo)之一。中醫(yī)藥“清胰湯”具有“清熱解毒、通里攻下、疏肝理氣和活血化淤”的功效，用于SAP的治療已得到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可［4］。研究表明［15，16］，清胰湯對(duì)胃腸動(dòng)力障礙有明顯的改善作用，可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，使患者盡早通氣排便，減輕腹痛腹脹等癥狀;可保護(hù)腸黏膜屏障功能，防止細(xì)菌移位，減少內(nèi)毒素吸收;改善腹腔臟器血供和毛細(xì)血管通透性;抑制細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和活性;抑制腸道毒素的產(chǎn)生和對(duì)內(nèi)毒素的直接滅活，拮抗吸收入血的內(nèi)毒素;減輕急性炎癥反應(yīng)綜合征，保護(hù)組織器官。

本組24例病人均在發(fā)病72 h內(nèi)行LPLD，術(shù)后當(dāng)天即開(kāi)始灌洗，術(shù)后第2天聯(lián)合清胰湯治療，治療效果良好。1例患者因胰腺組織廣泛壞死，并發(fā)MOF死亡，其死因與腹腔鏡技術(shù)無(wú)關(guān)。當(dāng)然，對(duì)此項(xiàng)治療方法的綜合評(píng)定尚需觀察大宗病例。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合中藥清胰湯治療SAP，方法簡(jiǎn)單、安全，效果良好，可以提高SAP的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，是治療SAP行之有效的方法，符合現(xiàn)代外科損傷控制和微創(chuàng)化的理念，值得臨床推廣。

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