劉春萍，李俊峽，牛麗麗，張 健，李曉梅

(1北京軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100700;2北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科;*通訊作者，E-mail:liuchunpingcn@aliyun.com)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和/或肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，因?yàn)槠浒l(fā)病率高，病死率高，已越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。惡性腫瘤性疾病與VTE密切相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，與普通人群相比，腫瘤患者發(fā)生血栓性疾病的危險(xiǎn)性增加4－6倍［1－3］。VTE是癌癥患者死亡的第二大常見(jiàn)原因，與不合并VTE的患者相比，合并VTE的癌癥患者死亡率增加2倍或以上［4］。據(jù)一項(xiàng)大型病例研究［5］報(bào)道，不同類型惡性腫瘤患者中VTE發(fā)生率為2.74%－12.10%，與非腫瘤患者相比，惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加7倍。相應(yīng)的，由此導(dǎo)致的惡性腫瘤死亡率也明顯升高。靜脈血栓栓塞是惡性腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥，同時(shí)也可以是惡性腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)，容易致使惡性腫瘤性疾病被漏診或誤診。因此，提高對(duì)惡性腫瘤引起VTE的認(rèn)識(shí)水平，熟悉腫瘤并發(fā)靜脈血栓性疾病的臨床特點(diǎn)，掌握其預(yù)防及治療具有重要的臨床意義。本研究對(duì)我院2001－2010年期間以DVT和/或PTE為首發(fā)表現(xiàn)的9例惡性腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)以靜脈血栓栓塞性疾病為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫瘤的認(rèn)識(shí)水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2001－01～2010－12期間我院收治的惡性腫瘤合并DVT和/或PTE的患者共計(jì)38例，其中9例在確診惡性腫瘤前1周－6月診斷靜脈血栓栓塞癥，占全部患者的23.7%。9例患者中男性5例，女性4例，年齡35－81歲，中位年齡62歲。4例患者表現(xiàn)為單純下肢DVT，2例表現(xiàn)為單純PTE，2例表現(xiàn)為PTE合并下肢DVT，1例表現(xiàn)為單純右上肢DVT。9例惡性腫瘤患者均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診，其中肺癌2例，直腸癌2例，胃癌2例，食管癌1例，乳腺癌1例，卵巢癌1例。TNM分期:Ⅱ期1例，Ⅲ期7例，Ⅳ期1例。

1.2 診斷依據(jù)

肺栓塞(PTE)診斷依據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)的肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)［6］。1例患者通過(guò)直接肺動(dòng)脈造影確診，1例經(jīng)核素肺通氣/灌注掃描確診，2例通過(guò)64排螺旋CT肺動(dòng)脈造影確診。深靜脈血栓栓塞(DVT)診斷依據(jù):患側(cè)患肢腫脹、腓腸肌痛、霍夫曼(Homan)征陽(yáng)性，血管多普勒超聲血管檢查顯示深靜脈完全或不完全血栓阻塞。其中單側(cè)髂靜脈血栓形成1例，股靜脈4例，脛靜脈1例，右上肢肱靜脈1例。

1.3 臨床特點(diǎn)

4例PTE患者(單純PTE 2例，DVT合并PTE 2例)均出現(xiàn)程度不同的氣短、呼吸困難，其中1例出現(xiàn)胸痛、咳血，1例出現(xiàn)休克樣癥狀，4例患者均出現(xiàn)動(dòng)脈低氧血癥(PaO2＜80 mmHg)。2例PTE合并DVT的患者下肢DVT分別是在診斷PTE前和診斷PTE后發(fā)現(xiàn)的。2例單純下肢DVT及1例上肢DVT患者均表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛，周徑增粗，皮膚色素沉著，淺靜脈擴(kuò)張;2例下肢DVT無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。

2 結(jié)果

3例PTE患者(1例單純PTE及2例PTE同時(shí)合并DVT)接受了尿激酶溶栓治療，后續(xù)肝素和華法令抗凝治療，其余6例患者均行抗凝治療。9例患者在診斷靜脈血栓栓塞并進(jìn)行治療后的1周至6個(gè)月時(shí)確診惡性腫瘤。1例患者在確診惡性腫瘤后未治出院，1例在確診惡性腫瘤2周死亡，7例患者在確診后進(jìn)行了惡性腫瘤的后續(xù)治療。

3 討論

本研究高達(dá)23.7%的惡性腫瘤合并靜脈血栓性疾病的患者在確診惡性腫瘤前發(fā)現(xiàn)靜脈血栓栓塞，提示靜脈血栓性疾病不僅可以是惡性腫瘤并發(fā)癥，也可以是潛在惡性腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)。本結(jié)果與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致。早在20世紀(jì)80年代國(guó)外即有關(guān)于VTE與潛在惡性腫瘤關(guān)系的相關(guān)報(bào)道［7－9］。Goldberberg等［7］在對(duì)一組370例DVT的5年隨訪研究中，發(fā)現(xiàn)肺癌等惡性腫瘤發(fā)生率為6.3%(其中肺癌占27.3%)，而無(wú)DVT的對(duì)照組肺癌等惡性腫瘤發(fā)生率僅為2.2%，差異有顯著性。Gore等［8］在對(duì)128例經(jīng)血管造影證實(shí)的PTE觀察中發(fā)現(xiàn)14.7%患者2年后發(fā)生肺癌等惡性腫瘤，而在因可疑肺栓塞但肺動(dòng)脈造影陰性者中，2年后無(wú)1例發(fā)生惡性腫瘤。陸慰萱等報(bào)道北京協(xié)和醫(yī)院100例肺栓塞尸檢材料中，惡性腫瘤占35%［10］，之后又出現(xiàn)很多類似報(bào)道。Valente等提出自發(fā)性靜脈血栓栓塞患者具有高的發(fā)生癌癥的風(fēng)險(xiǎn)［11］。因此，DVT、PTE可能是反映潛在惡性腫瘤的有用信號(hào)［7－11］，對(duì)不明原因靜脈血栓栓塞患者應(yīng)高度警惕惡性腫瘤的可能，并仔細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真體格檢查、進(jìn)行各種相關(guān)檢查，如無(wú)異常發(fā)現(xiàn)仍應(yīng)定期復(fù)查，以便早期排查惡性腫瘤性疾病。

本研究顯示，靜脈血栓栓塞多發(fā)生于進(jìn)展期或中晚期惡性腫瘤，本組9例患者中1例VTE發(fā)生于Ⅱ期，7例發(fā)生于Ⅲ期，1例發(fā)生于Ⅳ期。9例患者在診斷VTE后1周－6月確診惡性腫瘤。任何可引起血液高凝狀態(tài)、靜脈血液淤滯、靜脈內(nèi)皮損傷的因素都是VTE的高危因素。Trousseau于1862年首先描述了由于內(nèi)臟腫瘤引起的上下肢端特發(fā)性靜脈血栓形成的情況，現(xiàn)稱之Trousseau綜合征。本研究中的9例VTE患者均是在惡性腫瘤確診前出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥狀，這些患者靜脈血栓形成考慮主要與腫瘤導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)有關(guān)，而高凝狀態(tài)往往是惡性腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物與宿主細(xì)胞互相作用的結(jié)果，如腫瘤細(xì)胞可促進(jìn)血小板激活;單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞接觸后誘導(dǎo)性表達(dá)組織因子可激活凝血系統(tǒng);單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞相互作用可以釋放腫瘤壞死因子、白介素，引起血管內(nèi)皮損傷等［12］。

本研究雖然病例數(shù)有限，但研究結(jié)果對(duì)臨床醫(yī)生有一定提示作用，提示廣大臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)血栓栓塞性疾病并發(fā)惡性腫瘤提高診斷意識(shí)，對(duì)不明原因靜脈血栓栓塞患者應(yīng)行腫瘤相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)腫瘤者也應(yīng)密切隨訪觀察。

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