曾尚云

(山西省大同市第五人民醫(yī)院婦科，大同 037007)

妊娠合并卵巢腫瘤過(guò)去被認(rèn)為是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，因?yàn)楹ε略龃蟮娜焉镒訉m導(dǎo)致羊水流出、出血、流產(chǎn)，甚至氣體栓塞。手術(shù)空間的缺乏更進(jìn)一步限制了腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用。氣腹的建立可能減少子宮血流，引起胎兒低血壓、缺氧和酸中毒，隨著腹腔鏡技術(shù)和技能的提高，妊娠中使用腹腔鏡頻率增高了，為了討論妊娠合并卵巢腫瘤的臨床特點(diǎn)及微創(chuàng)手術(shù)對(duì)其診療的價(jià)值，本文就2006－01～2012－07在我院行微創(chuàng)手術(shù)的20例妊娠合并卵巢腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006－01～2012－07于我院住院的妊娠合并卵巢腫瘤患者150例。其中孕期行腹腔鏡卵巢腫瘤手術(shù)者20例，年齡22－48歲，中位年齡28.3歲;其中孕周＜12周者1例，12－18周者19例。有腹痛或腹脹癥狀者5例，陰道流血者1例。腫瘤范圍60－150 mm，手術(shù)時(shí)機(jī)為孕早中期。行腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術(shù)者16例，腹腔鏡患側(cè)附件切除術(shù)者3例，腹腔鏡患側(cè)卵巢黃體囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)1例。

1.2 腹腔鏡手術(shù)過(guò)程

體位常規(guī)取平臥位，如果孕婦術(shù)前已終止妊娠或沒(méi)有繼續(xù)妊娠意愿，可取膀胱截石位［1］。麻醉一般采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中注意患者的潮氣末端二氧化碳?jí)毫?。氣腹建立使用開(kāi)放的方法(Hosson法)，灌注氣體為CO2，壓力維持在12 mmHg，灌注采用低流量。腹腔鏡穿刺孔選擇置鏡Trocar穿刺點(diǎn)以臍部為主，具體位置距宮底或腫瘤頂部3－5 cm，置入腹腔鏡后，按順序檢查盆腹腔情況，其余部位穿刺點(diǎn)根據(jù)孕婦子宮宮底的高低［2，3］。其余操作孔位置選取與常規(guī)腹腔鏡一樣。大多數(shù)孕婦年齡較小，當(dāng)囊腫巨大、剩余很少的正常卵巢組織，或者囊腫扭轉(zhuǎn)壞死時(shí)，才切除患側(cè)附件［2］，常規(guī)狀況下行囊腫剝除術(shù)。行手術(shù)時(shí)，剝除囊腫不用抽吸囊液。用單級(jí)電凝在卵巢被膜處凝一帽形口，于被膜邊緣，沿著帽檐剝除腫瘤。用專用標(biāo)本袋經(jīng)最大穿刺孔取出組織。最后用溫生理鹽水沖洗盆腹腔。

1.3 圍手術(shù)期藥物處理

孕早期患者，于術(shù)前2 d肌注黃體酮20 mg/d，術(shù)后黃體酮40 mg/d持續(xù)用3 d。孕中期患者，于術(shù)前2 d靜點(diǎn)25%硫酸鎂10mg/d，術(shù)后持續(xù)靜點(diǎn)25%硫酸鎂10 mg/d，連續(xù)3 d，因是Ⅰ類手術(shù)切口，術(shù)后無(wú)需預(yù)防性用抗生素，也不用止痛藥物。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況

腹腔鏡下20例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹也沒(méi)有發(fā)生任何并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間95－150 min，術(shù)中出血約20ml。術(shù)后平均住院(4.8±1.2)d。

2.2 術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果

卵巢成熟型囊性畸胎瘤14例，黃體囊腫2例，卵巢甲狀腺腫1例，黏液性囊腺瘤1例，漿液性囊腺瘤1例，交界性乳頭狀黏液性囊腺瘤、局灶腺體有癌變1例。

2.3 術(shù)后妊娠結(jié)果

出院前復(fù)查盆腔超聲均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常，妊娠患者無(wú)下腹痛及陰道流血等先兆流產(chǎn)的癥狀及體征。

2.4 隨訪結(jié)果

手術(shù)后15例于孕足月順利生產(chǎn)，術(shù)后要求放棄胎兒3例，行引產(chǎn)術(shù)，2例于術(shù)前發(fā)生難免流產(chǎn)，流產(chǎn)后24 h內(nèi)或者4周后再行腹腔鏡手術(shù)。足月分娩的新生兒經(jīng)新生兒科的會(huì)診各項(xiàng)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)與同齡新生兒無(wú)顯著區(qū)別。

3 討論

3.1 妊娠合并卵巢腫瘤的臨床特點(diǎn)

妊娠合并卵巢腫瘤患者臨床癥狀及特征表現(xiàn)不一，容易漏診或誤診。最常見(jiàn)的病例是卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)［2，3］?？紤]可能隨著妊娠的繼續(xù)，子宮的增大，牽引卵巢腫瘤進(jìn)入腹腔，腹腔范圍大，腫瘤的活動(dòng)空間增大，當(dāng)孕婦體位發(fā)生改變或向同一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)時(shí)腫瘤蒂部易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，懷孕早期卵巢腫瘤可嵌頓于道格拉斯窩，妊娠后期可能導(dǎo)致產(chǎn)道梗阻，先露下降障礙，胎方位異常等。而行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，容易導(dǎo)致卵巢腫瘤的破裂、出血，妊娠合并卵巢腫瘤也可引起先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、早產(chǎn)。懷孕期間如果不合理處置可增加孕婦的流產(chǎn)率，且卵巢腫瘤存在惡變可能［4］。妊娠合并卵巢腫瘤中卵巢惡變率為2%－3%［4，5］，大部分懷孕婦女卵巢的惡性腫瘤均為早期，預(yù)后好。妊娠合并卵巢腫瘤中病理類型以低生殖細(xì)胞腫瘤占大多數(shù)，它的死亡率低。

3.2 腹腔鏡手術(shù)在妊娠合并卵巢腫瘤診治中的應(yīng)用

3.2.1 病例的選擇

3.2.1.1 手術(shù)治療的適應(yīng)證與禁忌證 適應(yīng)證包括:①妊娠大于16周卵巢腫瘤持續(xù)存在;②病人有急性癥狀或卵巢腫瘤的并發(fā)癥;③超聲發(fā)現(xiàn)復(fù)雜的卵巢腫瘤;④連續(xù)超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤增大［6，7］。禁忌證包括:①妊娠大于24周;②沒(méi)有熟練掌握腹腔鏡技術(shù);③已知的嚴(yán)重盆腔粘連;④高度懷疑卵巢惡性腫瘤;⑤內(nèi)科疾病不能耐受腹腔鏡手術(shù)［6，7］。

3.2.1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 我們臨床上對(duì)于腫瘤直徑小于5 cm的純囊性腫瘤，應(yīng)密切隨訪，如果腫瘤逐漸縮小直至消退，證明該腫瘤為生理性囊腫，臨床上不用特殊處理，同時(shí)臨床上有明確診斷的卵巢腫瘤也不做處理，以防止手術(shù)引起流產(chǎn)［6］。臨床結(jié)合超聲至懷孕14周，胎盤已形成，胎兒穩(wěn)固，超聲提示腫瘤一直存在，既可密切觀察也可行探查術(shù)。對(duì)于純囊性及有分隔的卵巢囊腫的隨訪時(shí)間不應(yīng)控制在妊娠20周以內(nèi)，觀察中依靠超聲監(jiān)測(cè)是最好的輔助檢查，因?yàn)槌暭饶苊鞔_腫瘤的大小，也可輔助提示良性或惡性，隨訪過(guò)程中，腫瘤持續(xù)不變或無(wú)明顯增大者，可保守至妊娠足月行探查術(shù)，如果在隨訪過(guò)程中腫瘤呈現(xiàn)漸進(jìn)性增大且出現(xiàn)實(shí)性組織，不能保守治療，一定要盡快開(kāi)腹手術(shù)。

3.2.2 圍手術(shù)期處理 孕早期患者，于術(shù)前2 d肌注黃體酮20 mg/d。術(shù)后持續(xù)用3d黃體酮40mg/d;孕中期患者，于術(shù)前2 d靜點(diǎn)25%硫酸鎂10 mg/d。術(shù)后靜點(diǎn)25%硫酸鎂10mg/d，連續(xù)3d。因是Ⅰ類手術(shù)切口，術(shù)后無(wú)需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后每天監(jiān)測(cè)胎心管搏動(dòng)，出院前常規(guī)復(fù)查胎兒超聲。

3.2.3 麻醉與術(shù)中監(jiān)測(cè) 氣管內(nèi)插管全麻是首選的麻醉方式，通過(guò)母體的過(guò)度換氣來(lái)減少高碳酸血癥和呼吸性酸中毒產(chǎn)生，監(jiān)測(cè)潮氣末端CO2壓力，保持在32－34 mmHg之間。妊娠期麻醉不僅要避免使用導(dǎo)致胎兒畸形的藥物，而且要使用使子宮血流保持穩(wěn)定的藥物，以避免胎兒窘迫，防止早產(chǎn)的發(fā)生［7］，也應(yīng)該考慮妊娠婦女特殊的生理變化，微創(chuàng)手術(shù)所形成的氣腹對(duì)孕婦副反應(yīng)為減少子宮血流變化和胎兒對(duì)CO2的吸收，大量的臨床實(shí)踐證明［7，8］，CO2壓力小于15 mmHg時(shí)，對(duì)妊娠婦女及胎兒的傷害降低到最小，我們一般使用12 mmHg的CO2壓力。

3.2.4 術(shù)中注意事項(xiàng)及操作技巧 因?yàn)槿焉镒訉m的增大，手術(shù)操作空間有限，所有腹腔鏡器械一定要在直視下慢慢地放入腹腔內(nèi)，避免損傷妊娠子宮，盡量小心避免在妊娠子宮表面留下抓痕，將子宮的操作盡可能減少到最低程度，腹腔內(nèi)的壓力控制好。如果有子宮內(nèi)膜異位癥，卵巢緊緊地粘在子宮側(cè)壁和后壁，活動(dòng)度欠佳，此時(shí)需要切除部分囊壁暴露囊腫并送去組織學(xué)檢查，需抽吸出巧克力樣液體，大量溫鹽水沖洗盆腔和卵巢。盡可能保護(hù)正常卵巢組織，避免過(guò)多電凝，必要時(shí)可以縫扎止血，切除后的組織應(yīng)用專用無(wú)菌塑料袋取出，避免囊內(nèi)容物污染盆、腹腔及切口。

3.3 妊娠期腹腔鏡手術(shù)對(duì)早產(chǎn)、流產(chǎn)的影響及優(yōu)勢(shì)

拒絕微創(chuàng)手術(shù)是害怕增加術(shù)后流產(chǎn)率及早產(chǎn)率，以色列17家醫(yī)院的多中心研究回顧分析了389例妊娠期手術(shù)［6，8］，包括192 例腹腔鏡手術(shù)(妊娠早期141例，中期46例，晚期5例)和197例開(kāi)腹手術(shù)(妊娠早期63例，中期110例，晚期24例)，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)后胎兒丟失并未增加。Carter等回顧比較了孕早、中期行剖腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)所致的疾病、術(shù)前孕周、分娩孕周、并發(fā)癥、妊娠結(jié)局等，表明兩組妊娠結(jié)局相似。妊娠期微創(chuàng)手術(shù)不會(huì)增加流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生，該術(shù)式是安全可行的。總之，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、對(duì)子宮刺激小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。

3.4 小結(jié)

妊娠合并卵巢腫瘤臨床上較少見(jiàn)，病理類型以卵巢成熟型囊性畸胎瘤多見(jiàn)，惡變率低，孕中期行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)是可行的［8－11］，術(shù)前通過(guò)病史、癥狀、體征、腫瘤系列等鑒別腫瘤的良、惡性，常規(guī)行術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)用黃體酮可減少子宮的敏感性，降低術(shù)后流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生，麻醉一般采用靜吸全身麻醉，要監(jiān)測(cè)潮氣末端CO2壓力，穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)孕婦的孕周、子宮位置的高低，常規(guī)選擇在臍與劍突連線距宮底上3 cm，壓力維持在12 mmHg。盡量在卵巢腫瘤剝除時(shí)保持完整，用專用標(biāo)本袋經(jīng)臍穿刺孔取出，如果需要，術(shù)中需行快速病理檢查，不要電凝，術(shù)后溫鹽水沖洗盆腔［11，12］。因?qū)儆冖耦愂中g(shù)切口，無(wú)需預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用宮縮抑制劑。

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