莊樹彤，陳 斌，鄭 凱，徐 敏，劉劍峰

(廣東省深圳市第二人民醫(yī)院，深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，深圳518035;*通訊作者，E-mail:caiyj136@163.com)

自發(fā)性結(jié)腸穿孔(spontaneous perforation of colon，SPC)是指結(jié)腸在沒有明顯病變(粘連、腫瘤、憩室等)或外傷情況下發(fā)生的穿孔。因臨床上少見，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期確診困難，誤診率高，死亡率高。如何掌握其臨床特點，做到早期正確診斷和及時恰當(dāng)?shù)耐饪浦委?，提高患者救治成功率，仍值得探討。我?000－07～2012－07收治自發(fā)性結(jié)腸穿孔患者13例，結(jié)合復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組13例，男8例，女5例，年齡54－81歲，平均(69±5.4)歲，13例均無外傷史，既往有習(xí)慣性便秘史11例、冠心病及動脈硬化8例、長期服用皮質(zhì)激素6例、糖尿病5例、高血壓5例、慢性阻塞性肺疾病4例。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)病至就診時間1－8 h 3例，＞8－24 h 6例，＞24－72 h 3例，超過72 h 1例，平均就診時間20 h。有明顯誘因11例:費(fèi)力排便5例，劇烈咳嗽4例，服用瀉藥2例。本組13例患者臨床癥狀均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn)，腹痛起始發(fā)作部位:左下腹7例，右下腹2例，上腹部2例，不確定2例。體格檢查均有腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱等腹膜炎表現(xiàn)。合并有感染性休克2例。本組13例行腹部X線平片及B超檢查，其中7例X線平片提示膈下游離氣體(53.9%)，5例B超提示腹腔積液(38.5%);10例行腹腔穿刺，5例穿刺陽性(50%)，抽出混濁液體;5例行腹部CT檢查，2例提示盆腔包塊并梗阻(40%)。術(shù)前確診3例(23.1%)，誤診 10 例(76.9%)，6 例誤診為上消化道穿孔，2例誤診為闌尾炎并穿孔，2例誤診為腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)。

1.3 治療方法

本組患者均急診在全麻下手術(shù)探查，取正中切口，術(shù)中見腹腔內(nèi)膿性或糞性液約200－2 000 ml，吸盡腹腔內(nèi)污染物，大量生理鹽水沖洗腹腔。根據(jù)腹腔污染情況、穿孔病灶位置、大小及病人狀況，選擇手術(shù)方式，行結(jié)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)1例，穿孔段結(jié)腸外置造瘺2例，結(jié)腸穿孔修補(bǔ)+近端結(jié)腸造瘺6例，病變段結(jié)腸切除+近端結(jié)腸造瘺4例。

2 結(jié)果

本組患者均經(jīng)手術(shù)證實為結(jié)腸穿孔，穿孔大小0.5－1.5 cm。穿孔部位:乙狀結(jié)腸6例，直腸上段或直乙交界處3例，降結(jié)腸2例，橫結(jié)腸1例，回盲部1例。8例未行病理檢查，5例行病理檢查，病理結(jié)果示淋巴細(xì)胞或中性粒細(xì)胞浸潤，呈非特異性炎癥改變，未見腫瘤細(xì)胞。本組病例術(shù)前確診3例(23.1%)，誤診 10 例(76.9%)，痊愈出院 11 例(84.6%)，死亡2 例(15.4%)。術(shù)后并發(fā)肺部感染4例，中毒性休克2例，切口感染5例，經(jīng)保守治療痊愈。2例死亡，1例死于嚴(yán)重感染、感染性休克，1例死于多器官功能衰竭。

3 討論

3.1 病因和發(fā)病機(jī)制

自發(fā)性結(jié)腸穿孔多見于習(xí)慣性便秘、高血壓、糖尿病以及動脈硬化的老年患者［1］，其發(fā)生的原因及機(jī)制尚不完全明確。但不論何種原因引起的結(jié)腸壓力升高，因回盲瓣的單向關(guān)閉作用，使結(jié)腸形成閉袢，腸腔壓力進(jìn)行性升高，腸管高度擴(kuò)張，以致引發(fā)結(jié)腸破裂。一般認(rèn)為自發(fā)性結(jié)腸穿孔有如下兩種類型，糞性結(jié)腸穿孔和特發(fā)性結(jié)腸穿孔。糞性結(jié)腸穿孔常見于慢性習(xí)慣性便秘患者，堅硬糞塊壓迫腸壁，影響局部腸壁血供，使黏膜缺血壞死，產(chǎn)生糞性潰瘍，在某些誘因(如用力排便、咳嗽、導(dǎo)瀉等)作用下，潰瘍可能穿孔導(dǎo)致結(jié)腸破裂穿孔。Maurer等［2］提出結(jié)腸糞性穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn):①穿孔呈圓形，直徑＞1 cm;②結(jié)腸充滿糞塊，并經(jīng)結(jié)腸破口進(jìn)入腹腔;③顯微鏡下見結(jié)腸黏膜缺血壞死形成糞性潰瘍灶，穿孔腸壁邊緣有急性炎癥反應(yīng)。特發(fā)性結(jié)腸穿孔的原因尚不十分明確，比較多的學(xué)者認(rèn)為是由于腸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓升高，腸管壁受力不均勻致成角處壓力過高，腸壁過度伸展變薄引起穿孔。其病理學(xué)表現(xiàn)為:穿孔呈線性，撕裂狀，多位于對系膜側(cè)，鏡下未見糞性潰瘍灶，穿孔處黏膜邊緣清楚，不延伸向漿膜，肌層斷端整齊。

3.2 診斷

自發(fā)性結(jié)腸穿孔發(fā)病率低，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及體征，早期診斷較困難，臨床醫(yī)生常因認(rèn)識不足而導(dǎo)致誤診，確診率低［3］。結(jié)腸穿孔同消化系統(tǒng)其他部位穿孔一樣，臨床表現(xiàn)有驟發(fā)的急性腹痛和彌漫性腹膜炎，由于結(jié)腸內(nèi)容物含有大量細(xì)菌，且毒性強(qiáng)，一旦穿孔造成糞性腹膜炎，其后果要比胃、十二指腸、小腸穿孔嚴(yán)重，病人極易因細(xì)菌毒素吸收產(chǎn)生感染性休克，甚至引起多臟器功能衰竭，病死率高達(dá)35%－47%。本組患者術(shù)前誤診10例，誤診率76.9%，死亡2例，占15.4%。1例死于嚴(yán)重感染、感染性休克，1例死于多器官功能衰竭。2例患者均為老年患者，伴有習(xí)慣性便秘、糖尿病等內(nèi)科疾病，發(fā)病至就診時間超過48 h，術(shù)前未能明確診斷，術(shù)中見腹腔感染嚴(yán)重。

自發(fā)性結(jié)腸穿孔多見于老年人，平均年齡大于60歲，本組平均年齡(69±5.4)歲。并存疾病較多，手術(shù)風(fēng)險大，若術(shù)前能夠明確診斷，對選擇手術(shù)方式、縮短手術(shù)時間、降低死亡率意義重大。提高早期診斷率的關(guān)鍵在于對本病的充分認(rèn)識，結(jié)合本組病例，我們認(rèn)為要注意以下幾種情況:①對于老年患者，尤其伴有習(xí)慣性便秘、動脈硬化或糖尿病病史，出現(xiàn)原因不明的急性腹痛，發(fā)病前有腸腔內(nèi)壓突然升高的誘因(如用力排便、劇烈咳嗽、服用瀉藥等)。本組病例中11例(84.6%)有明顯誘因。②腹痛起始部位多位于左下腹，伴有下腹墜脹感及便意感。③穿孔易被糞塊堵塞，部分患者腹痛及腹膜炎體征開始并不嚴(yán)重，立位腹平片檢查膈下游離氣體發(fā)生率低，一旦出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，很快發(fā)展至感染中毒癥狀及休克。本組病例7例(53.9%)出現(xiàn)膈下游離氣體，2例(15.4%)出現(xiàn)休克。④腹腔穿刺可抽出混濁膿性液或糞水樣液，本組患者5例(50%)腹腔穿刺陽性。⑤泛影葡胺灌腸造影有利于提高結(jié)腸穿孔的術(shù)前診斷率，且能明確穿孔部位，對手術(shù)的切口選擇也有重要意義，并且不增加腹腔的污染。

3.3 治療

結(jié)腸穿孔后大量含有細(xì)菌和毒素的糞便進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致嚴(yán)重的感染、休克，甚至多器官功能衰竭是病人死亡的主要原因，早期正確的診斷和及時恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是提高治療效果的關(guān)鍵。手術(shù)宜以簡單、有效、不增加并發(fā)癥為原則。做到早期手術(shù)，徹底清除腹腔內(nèi)污染物，充分引流［4，5］。術(shù)前準(zhǔn)確的定位定性診斷雖較難做到，但急性彌漫性腹膜炎及膈下游離氣體者已具備手術(shù)探查指征，術(shù)前不必過分強(qiáng)調(diào)確診，以免延誤治療。根據(jù)患者全身狀況、發(fā)病時間、腹腔感染及腸管局部情況，一般有以下5種手術(shù)方式:①結(jié)腸穿孔Ⅰ期修補(bǔ)術(shù);②穿孔腸段外置造瘺術(shù);③結(jié)腸穿孔修補(bǔ)+近端結(jié)腸造瘺術(shù);④穿孔腸段切除、遠(yuǎn)端封閉、近端造瘺(Hartmann術(shù));⑤結(jié)腸部分切除，Ⅰ期吻合。對于病程短、結(jié)腸穿孔小、局部血運(yùn)良好、全身情況好、腹腔感染輕等患者可選擇結(jié)腸穿孔Ⅰ期修補(bǔ)術(shù);穿孔腸段外置術(shù)及結(jié)腸穿孔修補(bǔ)+近端結(jié)腸造瘺術(shù)操作簡單、有效，手術(shù)時間短，但術(shù)后需擇期再行Ⅱ期結(jié)腸造瘺回納，適用于病程長、全身情況差、腹腔感染嚴(yán)重患者。近年來隨著對此病的進(jìn)一步認(rèn)識，有學(xué)者認(rèn)為結(jié)腸糞性潰瘍可為多源性，有時甚至一段腸管均為炎癥或壞死病變所累及，建議首選病變腸段切除加近端結(jié)腸造瘺(Hartmann術(shù))。隨著營養(yǎng)支持手段的改善、有效抗生素的應(yīng)用、手術(shù)技術(shù)的提高，術(shù)中結(jié)腸灌洗能清除結(jié)腸內(nèi)大部分糞便，結(jié)腸穿孔病變腸段切除后Ⅰ期吻合已被越來越多的外科醫(yī)師接受。但該術(shù)式存在吻合口瘺的危險，不推薦常規(guī)應(yīng)用。對一般情況好、穿孔時間短、腸腔清潔度高、腹腔感染程度輕、腹膜炎較局限、遠(yuǎn)近腸襻口徑的相配程度高者，可考慮該術(shù)式。我們認(rèn)為不管采取何種手術(shù)方式，術(shù)中大量溫鹽水徹底沖洗腹腔，術(shù)后有效的腹腔引流及強(qiáng)有效抗生素的應(yīng)用，可降低術(shù)后繼發(fā)感染的機(jī)會，明顯提高治療效果。

［1］劉丹.特發(fā)性結(jié)腸穿孔9例報道及文獻(xiàn)回顧［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17(11):1192－1193.

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［3］賀占青，鄭永波，齊生偉，等.自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔三例臨床報告［J］.臨床誤診誤治，2010，23(4):328－329.

［4］彭俊文，周長青.結(jié)腸自發(fā)性穿孔的診斷和治療［J］.華西醫(yī)學(xué)，2011，26(7):1076－1077.

［5］尤祥正，王貴清，金崇田，等.自發(fā)性結(jié)腸穿孔15例臨床分析［J］.浙江實用醫(yī)學(xué)，2011，16(5):349－350.