申素峰

(鄭州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)即胚胎著床與前次子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處是一種特殊的類型的異位妊娠。由于剖宮產(chǎn)瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，此處妊娠后若處理不及時或處理不當極易發(fā)生子宮破裂，難以控制的大出血等并發(fā)癥，危及患者生命安全［1］。近年來該病發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的上升也逐漸增加?，F(xiàn)對本院2002－08～2013－08經(jīng)子宮動脈介入化療栓塞治療19例剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠患者進行回顧性分析，以探討該方法治療的有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

19例患者平均年齡25－40歲，平均年齡(34±5.49)歲，剖宮產(chǎn)術后距切口妊娠1－8年，停經(jīng)時間40－60余天。19例患者中有3例患者有少量陰道出血，6例患者有輕微的下腹隱痛，全部患者均由三家醫(yī)院的陰超或彩超確診。查血β－HCG定量均在8 600－200 000 mIU/ml。入院后考慮局部穿刺用MTX及全身用藥療效的不肯定性，均在完善各項檢查后采用子宮動脈介入化療栓塞治療。

1.2 介入治療方法

在局麻下行右側股動脈穿刺，將5.0F Cobro導管經(jīng)股動脈插入，插至子宮動脈內(nèi)，經(jīng)造影證實后，先分別于雙側子宮動脈內(nèi)灌注MTX25－50mg后用明膠海綿顆粒(1－3 mm)栓塞子宮動脈，退出導管之前必須造影證實栓塞成功。術畢，加壓包扎患者右腿，制動24 h以防因活動引起的動脈滲血。

2 結果

2.1 療效觀察

19例患者均于栓塞48 h后在彩超引導下行清宮術，術中出血量在20－100 ml，均未發(fā)生大出血。術中清出組織均可見典型絨毛，所以未送病檢。清宮1周后復查彩超，均未見殘余病灶，血β－HCG比原基礎下降80%左右，其中1例患者在清宮結束時彩超監(jiān)測到子宮漿膜層連續(xù)性中斷，給予縮宮素及安列克對癥處理，未出現(xiàn)再出血，生命體征平穩(wěn)，安全出院。

2.2 介入治療的并發(fā)癥及副反應

19例患者均有不同程度的下腹痛，有的呈持續(xù)性，有的呈間歇性。2例患者住院發(fā)燒達38℃，1例患者出現(xiàn)腰痛，經(jīng)彩超證實右側輸尿管輕度積水，上述患者經(jīng)抗炎對癥治療后都痊愈出院。術后追蹤患者月經(jīng)恢復情況，均在1－3個月經(jīng)周期恢復正常，12例月經(jīng)量同以往經(jīng)量，7例月經(jīng)量較前略有減少。內(nèi)分泌檢查無卵巢早衰。

3 討論

子宮瘢痕妊娠發(fā)生機制目前仍不明確，臨床傾向于剖宮產(chǎn)術中損傷子宮內(nèi)膜基底層形成與宮腔相同的裂隙或竇道，受精卵通過此裂隙或竇道侵入瘢痕肌層內(nèi)種植［2］。近年研究認為，子宮下段剖宮產(chǎn)時，縫合技術的不同與子宮瘢痕妊娠有關，切口單層連續(xù)縫合容易引起切口愈合不良，而切口雙層縫合及第二層翻轉縫合，多處切口愈合良好，可使該處妊娠的可能性下降［3］。隨著現(xiàn)代女性對早孕意識的提高，子宮瘢痕處妊娠已能得到及時的診斷。根據(jù)CSP彩超影像提出的標準［4］:①子宮內(nèi)無妊娠囊;②宮頸管內(nèi)無妊娠囊;③妊娠囊生長在子宮狹部前壁，超聲下可見原始心管波動或僅見混合性回聲包塊;④膀胱壁或妊娠囊之間缺少肌層，彩超多普勒超聲可顯示妊娠囊內(nèi)部及周邊血流豐富。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠一旦確診就應當在完善各項檢查后終止妊娠。如處理不當會導致大出血甚至切除子宮，嚴重時會危及生命。既往有全身和/或局部應用MTX，口服米非司酮或直接清宮，出血較多時再行手術修補或子宮切除，嚴重危害了廣大女性的身心健康。隨著現(xiàn)在診療水平的提高，尤其是介入治療的發(fā)展，子宮動脈栓塞術在本病中發(fā)揮著越來越重要的作用，其優(yōu)勢一方面在于迅速阻斷血流加速滋養(yǎng)葉細胞活性喪失，減少大出血的發(fā)生，另一方面采用的明膠海綿是中期栓塞劑，1－3周左右即可被機體吸收，使血管再通，最大限度地避免對正常盆腔器官血供的影響［5］。

總之，子宮瘢痕處妊娠是因剖宮產(chǎn)引起的一種罕見的異位妊娠，因其可導致嚴重的并發(fā)癥，所以應引起我們廣大臨床醫(yī)生的重視。產(chǎn)科醫(yī)師應降低剖宮產(chǎn)率，注意剖宮產(chǎn)縫合切口的技巧，一旦出現(xiàn)CSP應隨時收住入院。本院收治的19例CSP均采用了子宮動脈介入化療栓塞治療，取得了良好的效果，治愈率達100%。雖然出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，但經(jīng)對癥處理后均正常出院。說明了子宮動脈介入化療栓塞的有效性，其臨床價值較大，適于推廣應用。

［1］Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis，and management［J］.Obstet Gynecol，2006，107(6):1373－1381.

［2］Park WI，Jean YM，Lee JY，etal.Subserosal pregnancy in a previous myomectomy site:a variant of intramural pregnancy［J］.JMinim Invasive Cynecol，2006，13:242－244.

［3］高桂芹，林婉君.剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的診斷與治療進展［J］.國際婦產(chǎn)科雜志，2008，35(1):16.

［4］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:58.

［5］王丹丹，楊清.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28(9):651－653.