馬騰 黃繼林

（中國人民解放軍第155中心醫(yī)院神經(jīng)內科 河南開封475003）

在我國，腦出血是常見老年病之一，占急性腦血管疾病的25%。腦出血疾病主要特點是發(fā)病突然、迅速，具有較高的致殘率和死亡率，據(jù)統(tǒng)計，死亡率高達70%?；颊叱鲅啃∮?0 mL一般考慮保守治療，但療效和預后均不理想。目前，微創(chuàng)顱內血腫清除術是治療腦出血的常用手段之一[1]，該手術具有操作便捷、快速、安全、損傷小及療效確切等優(yōu)點，在我國被廣泛應用。但微創(chuàng)顱內血腫清除術在術中或是術后容易出現(xiàn)再出血并發(fā)癥，不僅影響手術效果，嚴重者甚至可加重患者顱內出血癥狀，嚴重威脅患者生命[2]。本文針對我院36例微創(chuàng)顱內血腫清除術術中或術后再出血原因進行回顧性分析?，F(xiàn)作如下報告：

1 臨床資料

1.1 一般資料 對我院神經(jīng)內科2009年1月～2013年4月323例進行微創(chuàng)顱內血腫清除術中36例術中或術后再出血患者進行回顧性分析。年齡36～78歲，平均年齡（58±3.5）歲，所有患者行 CT 掃描，確診為顱內出血。全部患者均有高血壓史，均無凝血機制障礙或嚴重出血癥狀。

1.2 手術方法 顱內血腫微創(chuàng)清除術按照胡長林等主編的《顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除技術規(guī)范化治療指南》[3]進行。根據(jù)CT檢查結果，確定血腫部位，選擇仰臥位或側臥位，術前行常規(guī)消毒。穿刺點局部麻醉：2%利多卡因5 mL皮內、皮下、肌肉和骨膜浸潤麻醉。手術方法：在所需長度鉆頭上安裝限位器，以免鉆顱時高速旋轉的鉆頭引起腦組織損傷，穿刺時應盡量避開血管，在矢狀竇、橫竇、枕竇、乙狀竇旁操作應相距1.5 cm以上；穿刺點應避開翼竇（顴弓上4 cm太陽穴部位）、中央溝及腦膜中動脈起始部（眼眶外側），病人剃頭后標記出矢狀中線、眶耳線，確定血腫最大層面距眶耳線的距離，經(jīng)此標記血腫最大層面線，經(jīng)此層面測量出額部頭皮到血腫中心的垂直距離，用直角尺測量，直角尺測量一臂與矢狀中線平行，按照CT比例尺計算出實際長度，在尺上量出后于層面交點即為穿刺點，從穿刺點到血腫中心的垂直距離，換算后即為所選穿刺針穿刺的深度。用電鉆固定穿刺針，對準靶點，鉆透顱骨及硬膜，拔除蓋鉆，插入塑料印頭針芯，緩慢推至血腫內邊緣區(qū)，針體側孔接引流管抽吸血腫液態(tài)、半固態(tài)部分，抽取時不宜用力過猛、負壓過大，后用生理鹽水等量置換，至引流液變清。最后注入含2萬單位尿激酶的生理鹽水2 mL，夾管4 h，放開引流，每天2～3次。根據(jù)病情對患者行CT復查，一般3～7 d可基本清除完血腫。期間如出血量大或腦疝形成，采取2針同時引流，如出現(xiàn)血腫破入側腦室，則加用對側側腦室引流。

1.3 結果 323例微創(chuàng)顱內術后有36例出現(xiàn)再出血癥狀，術后再出血比例高達11.14%。其中，207例基底節(jié)區(qū)出血患者中再出血18例，72例腦葉出血患者中再出血13例，26例丘腦出血患者中再出血3例，18例原發(fā)腦室出血患者中再出血2例。36例再出血患者中，6 h內進行手術的38例患者中再出血14例，占36.84%；潛在再出血因素：36例再出血患者中，糖尿病患者13例，長期服用阿司匹林患者5例，長期大量飲酒患者4例，慢性肝病患者2例；術前或術后血壓過高：36例再出血患者中，血壓超過180/l20 mmHg者有3例出現(xiàn)再出血。

2 討論

腦出血是常見臨床危重癥，致死和致殘率較高。目前國內對該病廣泛采用微創(chuàng)顱內血腫清除術，其具有安全有效、速度快、創(chuàng)傷小、感染率低等優(yōu)勢。但術中及術后再出血并發(fā)癥問題不僅直接影響手術的成功率，更容易導致患者出現(xiàn)嚴重后遺癥，甚至可能危及患者生命。因此，微創(chuàng)顱內血腫清除術后出血問題仍受到廣大神經(jīng)科醫(yī)生的高度重視。以往研究結果認為：血管因素、血液因素及免疫因素是常見的危險因素。血管的彈性和硬度是動脈破裂后止血的關鍵因素，如高血壓、高血糖和高血脂等容易引起動脈粥樣硬化，增加血管硬度，減弱血管彈性，不利于動脈破裂后自行止血。不良生活習慣如吸煙、酗酒等容易引起血液異常，破壞凝血等機制影響止血過程，進而導致血腫持續(xù)擴大或術后再出血等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結果中36例術中或術后再出血并發(fā)癥發(fā)生率高達11.14%，與其他相關報道結果相當[4～7]。

本組38例出血量大、病情危重者于發(fā)病6 h內行急診微創(chuàng)顱內血腫清除術，術后再出血發(fā)生14例，發(fā)生率高達36.84%。分析原因可能與腦出血后血腫壓迫動脈破裂處起到止血作用，但因凝血緩慢又過早手術，解除血腫對破損處的壓迫，從而導致出血繼續(xù)。6 h內手術組再出血發(fā)生率明顯較高，也可能是患者第一次出血后血壓不平穩(wěn)，手術過后血腫對破裂處壓力減小導致血管再次破裂或原出血點繼續(xù)出血。對于糖尿病患者，因患者血液黏稠，造成血管堵塞，最終導致血管再次破裂。長期服用阿司匹林、慢性肝病及長期酗酒者，考慮是患者自身免疫系統(tǒng)或機體愈合不足造成，影響患者血液凝血機制進而導致持續(xù)出血。筆者認為，為積極有效防止微創(chuàng)顱內血腫清除術后再出血，提高患者預后，應從術前、術中及術后采取必要措施干預：（1）術前防治：術前對患者術后再出血的可能性進行評估，對可能存在凝血功能異常的患者進行缺陷因素矯正，如補充凝血因子。對于血壓浮動大、血腫形態(tài)不規(guī)則或煩躁不安的患者，應給予鎮(zhèn)靜處理，必要時采取冬眠治療以降低患者腦部代謝壓力，將患者血壓控制在160/100 mmHg以下，從而降低患者術后再出血可能。對長期大量酗酒、糖尿病、肝病、腦葉出血患者手術要慎重，尤其是年齡大者。（2）把握手術時機：臨床實踐證明，在患者發(fā)病10～24 h內行血腫清除手術較為合理?；颊吣X出血后，應避免過早解除血腫對動脈破損處的壓迫，致使腦內再次出血；同時應避免腦內長時間出血造成顱內壓力過大影響功能區(qū)。（3）手術方法：沖洗時等量置換，不要過頻過快過大力量地沖洗。保持顱內壓穩(wěn)定，避免低顱壓造成腦組織的移位、牽拉血管，再次引起其他部位的出血。對于出血量大、形態(tài)不規(guī)則、病情危急的患者可行開顱手術。另外在穿刺過程中要對顱內外重要血管的走行有一定的了解，避開顱內主要血管走行及腦主要功能區(qū)，特別是腦膜中動脈，準確穿刺到血腫中心及附近。抽吸動作要輕柔，抽不動時不要強抽，以免損傷腦組織及堵管。（4）術后觀察及對可能再出血患者采取必要措施：針對患者疾病史采取相應預防性措施，比如穩(wěn)定患者血壓，增強患者凝血功能等；避免患者過激情緒加大顱內壓力；發(fā)現(xiàn)患者有小規(guī)模出血時，應當對患者行腎上腺素沖洗，邊沖洗邊注意觀察患者情況，有情況即進行緊急處理。

目前，微創(chuàng)顱內血腫清除術是比較有效且常用的顱內血腫清除手術。但為了更好地提升療效及預后，專科醫(yī)生應掌握手術適應證和禁忌證，根據(jù)患者生活及疾病史選擇或完善手術方案。完善術前和術后相關檢查，應在術前對患者做好充分了解，包括患者疾病史和生活習慣；術中做到嚴格仔細操作，盡量避免術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；術后給予嚴格細致的觀察，對可能出現(xiàn)的再出血采取相應的預防措施。如此方能最大程度減少微創(chuàng)顱內血腫清除術后再出血的發(fā)生。

[1]陳華健.顱內血腫微創(chuàng)清除術治療高血壓腦出血臨床體會[J].實用中西醫(yī)結合臨床,2009,9(1):66-68

[2]LIU M,WU B,WANG WZ,etal．Stroke in China:epidemiology prevention,and management strategies[J].Lancet Neurol,2007,6(5):456-464

[3]胡長林,呂涌濤,李志超.顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除技術規(guī)范化治療指南[M].北京:軍事醫(yī)學科學出版社,2006.79-111

[4]Neau JP,Ingrand P,Couderq C,et al.Recurrent intracerebral hemorrhage[J].Neurology,1997,49(1):106-113

[5]Lee KS,Bae HG,Yun IG.Recurrent intracerebral hemorrhage due to hypertension[J].Neurosurgery,1990,26(4):586-590

[6]Chen CH,Huang CW,Chen HH,etal.Recurrent hypertensive intracerebral hemorrhageamong Taiwanese[J].Kaohsiung JMed Sci,2001,17(11):556-563

[7]張秋玲,孔靜波,喬芳,等.微創(chuàng)顱內血腫清除術后再出血的臨床分析[J].實用神經(jīng)疾病雜志,2005,8(5):32-33