康紅玲 郝淑莉

（湖北省建始縣中醫(yī)院 建始445300）

吾師譚明杰副主任醫(yī)師，90歲，在60多年的醫(yī)療實踐中注重治病求本、顧護胃氣，重視人體和自然的統(tǒng)一，憑借深厚的中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)和豐富的臨床實踐經(jīng)驗，對診斷治療外感、熱病、內(nèi)、兒、婦科疑難雜癥頗具專長。他雖年逾耄耋，仍誨人不倦，悉心向繼承者傳授中醫(yī)理論知識和臨床經(jīng)驗，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，在吾師指導(dǎo)下對婦科的臨床經(jīng)驗進行總結(jié)，受益匪淺。現(xiàn)僅將其診治婦科多囊卵巢綜合征驗案介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

多囊卵巢綜合征（Poly Cystic Ovarian Syndrome，PCOS）是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗是其重要特征，是生育期婦女月經(jīng)紊亂最常見的原因[1]，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、多毛、肥胖、高脂血癥、高雄激素化的各種表現(xiàn)及無排卵和不孕等，是最常見的女性內(nèi)分泌疾病之一。中醫(yī)學(xué)無多囊卵巢綜合征病名，證屬中醫(yī)婦科“月經(jīng)病、不孕或癥瘕”范疇，其病機與腎、肝、脾三臟功能失調(diào)及痰濕、血瘀密切相關(guān)，臨床上多以腎虛型、肝郁型、脾虛型為主證，可有血瘀、痰濕、氣滯等兼證[2]。多囊卵巢綜合征患者的月經(jīng)失調(diào)多表現(xiàn)為閉經(jīng)。閉經(jīng)最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，稱為“女子不月、月事不來”。仲景認(rèn)為，婦人氣血充盈，血脈流通，氣機條達(dá)，則月經(jīng)應(yīng)時而下；若三者中一項有所患，日久皆能造成經(jīng)水不利，甚或經(jīng)閉不行。金元醫(yī)家朱丹溪在《丹溪心法》中首先提出“痰濕”是肥胖之人閉經(jīng)的原因，《女科切要》也持相同觀點，認(rèn)為：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也?！弊T老通過多年臨床總結(jié)認(rèn)為本病責(zé)之于腎、肝、脾三臟，兼痰濕內(nèi)蘊、氣滯血瘀、肝經(jīng)濕熱等標(biāo)證，尤以痰濕內(nèi)蘊為甚。

2 辨證論治

譚老認(rèn)為該病病機以腎、肝、脾三臟功能失調(diào)為本，而以痰濕內(nèi)蘊、氣滯血瘀、肝經(jīng)濕熱為標(biāo)。沖脈為“十二經(jīng)之海”、“沖為血海”、“任主胞胎”。肝藏血與沖脈相連，腎系胞宮與任脈相連；脾統(tǒng)血，主運化，

為氣血生化之源；心主血，心氣下通，使月經(jīng)正常來潮。女子以血為本，血為氣母，氣為血帥，月經(jīng)的構(gòu)成有賴于氣血的生化調(diào)節(jié)。故閉經(jīng)的形成與經(jīng)絡(luò)、氣血、臟腑功能失調(diào)有密切的關(guān)系。治以補虛為主，但須標(biāo)本兼顧，方能取得滿意療效。治療應(yīng)從整體觀入手，審證求因，循“虛則補之，實則瀉之”的規(guī)律，臨證須辨證與辨病相結(jié)合，中西藥并進，可奏捷效?？偲渑R床諸證，有肝腎不足、氣血兩虛、肝郁氣滯（或氣滯瘀阻）、痰濕阻絡(luò)、寒凝血滯、熱結(jié)血滯等型，但不外乎虛實二端。一般以中青年患者多見，先是月經(jīng)落后量少，漸至閉經(jīng)，體重隨之增加，并有癥狀出現(xiàn)。多由心意不遂、情志抑郁，責(zé)之脾虛運化失職，濕聚脂凝，脈絡(luò)受阻，營衛(wèi)不得宣通，血少空虛，體胖經(jīng)閉遂成。多囊卵巢綜合征引起閉經(jīng)的原因很多，根據(jù)審證求因的原則，結(jié)合臨床分述如下：

2.1 脾腎陽虛、痰濕阻絡(luò) 本型臨床較為常見。病機突出為后天脾運不健、濕聚脂凝、胞脈閉塞。見體胖經(jīng)閉，頭暈神疲嗜睡，納呆便溏，胸悶痰多，面色白，腰酸肢楚，尿少，周身肌肉發(fā)脹，脈濡，舌淡苔白膩。治擬化濕導(dǎo)痰、溫脾通絡(luò)。方用滌痰湯加減：陳皮、姜半夏、茯苓、山楂肉、神曲、莪術(shù)、白術(shù)、制香附、制南星、石菖蒲、桂枝、雞血藤。待胃納佳、精力漸充，乃進健脾補腎、益氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之帖，方取八珍湯加續(xù)斷、桂枝、雞血藤、蜜根。如經(jīng)水已行，則以附桂八味丸或右歸丸充養(yǎng)沖任。

2.2 肝郁氣結(jié)、痰濕阻絡(luò) 患者一般脾胃素盛、體質(zhì)尚實，由于情志不暢、心氣郁結(jié)、肝失條達(dá)、脾土受侮，痰火膠結(jié)，陰精被劫，脈絡(luò)空虛。癥見體胖經(jīng)閉，面部紅赤，頭痛，心煩易怒，口干便結(jié)，納旺，胸悶氣促，尿少，肢體腫脹，脈沉細(xì)弦，舌紅苔薄。治以瀉心火、疏肝氣。予涼膈散、丹梔逍遙散加減：丹皮、赤芍、生地、大黃、柴胡、廣郁金、續(xù)斷、牛膝、澤蘭葉、黃柏。待便通尿利，胃氣下泄，肝得條達(dá)，再以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。用澤蘭湯合柏子仁丸加減：當(dāng)歸、丹參、赤芍、生地、續(xù)斷、牛膝、澤蘭葉、益母草、柏子仁、黃柏、鬼箭羽、馬鞭草。待經(jīng)行后以歸腎丸調(diào)理腎氣、充養(yǎng)血海。高雄激素化在肝郁型PCOS患者中表現(xiàn)明顯[3]。有針對女大學(xué)生PCOS患者的普查中發(fā)現(xiàn)肝經(jīng)郁火證為主要證型，且睪酮（T）均值在此證型中最高[4]。PCOS患者的T及PRL升高可能與肝的疏泄藏血功能失常有關(guān)，肝的生理功能對生殖代謝起著重要作用，如肝精受損，使肝失疏泄，精氣運化不利，將會影響沖任督胞宮系統(tǒng)正常調(diào)節(jié)，導(dǎo)致T及PRL分泌異常，影響月經(jīng)調(diào)節(jié)機制。腎虛患者的LH/FSH升高明顯[3]。高LH水平在腎陽虛型中表現(xiàn)最突出[5]。腎精虧虛使卵泡發(fā)育缺乏精微物質(zhì)支持而成熟障礙；腎陽虧虛則不能鼓舞腎陰的滋長，又使氣血運行無力而瘀滯沖任胞脈，更使排卵缺乏動力，因此腎虛是排卵障礙的根本原因。譚老認(rèn)為卵泡即中醫(yī)的生殖之精，《金匱真言論》云：“夫精者，生之本也?！蹦I藏精，腎為生命之源、元氣之根、生殖之本。因此要使卵泡發(fā)育好，必補腎生精，腎強精盛，卵泡自能夠成熟，而能孕育。排卵障礙，是卵泡壁增生不破裂，卵子不能排出。治療上譚老多采用補腎生精、促進卵泡發(fā)育、穿透力強的中藥，使其增生的卵泡壁破裂，成熟之卵乘機而出，常用白芥子、王不留行、路路通、穿山甲、皂角刺等。

3 病案舉例

3.1 脾腎陽虛、痰濕阻絡(luò)閉經(jīng)

3.1.1 病例資料 吳某，女，29歲，已婚，2009年初診。閉經(jīng)5年，伴頭昏耳鳴，腰膝酸軟，尿頻，夜尿多，無尿熱尿痛，體胖，頭暈神疲嗜睡，納呆便溏，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)無力，尺脈尤甚。15歲月經(jīng)初潮，40～60d一次，經(jīng)血暗紅，量正常，7 d凈。因閉經(jīng)不孕，多方治療無效就診，2006年曾在恩施州中心醫(yī)院確診為多囊卵巢綜合征。擬診：脾腎陽虛、痰濕阻絡(luò)之閉經(jīng)、不孕，治以溫脾補腎、化濕導(dǎo)痰、通絡(luò)促排卵。組方：鹿角片（先煎）30 g、巴戟天10 g、紫河車10 g、菟絲子12 g、熟地10 g、覆盆子12 g、山萸肉20 g、益母草15 g、王不留行 20 g、川芎 10 g、當(dāng)歸尾15 g、白芍 10 g、姜半夏 15 g、陳皮 10 g、茯苓 10 g、制南星6 g、石菖蒲15 g、砂仁10 g。1個月后復(fù)診，頭暈、神疲嗜睡明顯減輕，納食增加，大便成形；守前方連服3個月后，月經(jīng)來潮，經(jīng)量少，色暗紅，無血塊，經(jīng)期小腹稍痛，腰酸痛，舌淡苔薄白膩，脈沉無力。仍用上方，臨證加減，連服4個月，后足月生一女嬰。

3.1.2 討論 該患者閉經(jīng)5年，伴頭昏耳鳴，腰膝酸軟，尿頻，夜尿多，體胖，頭暈神疲嗜睡，納呆便溏，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)無力，尺脈尤甚，以上諸癥均為脾腎陽虛、痰濕阻絡(luò)之證。腎為先天之本，生命之源。腎生精，卵細(xì)胞即女性生殖之精，腎虛則精少，致卵泡發(fā)育不良，無成熟卵泡。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》說：“沖為血海，任主胞胎，二者相資，故能有子。”沖脈隸屬陽明，脾胃相表里，脾胃健，水谷精微足，腎得以養(yǎng)；腎精盛，又能滋生脾胃，即先天滋后天，后天養(yǎng)先天，二者相資，卵子得生，孕育正常。脾虛則滋生痰濕，故治療補脾益腎、燥濕通絡(luò)，經(jīng)治而愈。

3.2 肝郁氣結(jié)、痰濕阻絡(luò)閉經(jīng)

3.2.1 病例資料 趙某，女30歲，已婚。2010年初診，結(jié)婚6年未孕，16歲月經(jīng)初潮，經(jīng)量少，色暗紅，有血塊，4 d凈。經(jīng)前乳房脹痛，胸脅脹滿不適，前額有痤瘡，經(jīng)期第1～2天小腹劇痛、拒按，常需服用止痛藥，伴有腰痛。由24歲開始，月經(jīng)稀發(fā)，量少。面部紅赤，頭痛，心煩易怒，口干便結(jié)，納旺，胸悶氣促，尿少，肢體腫脹。脈沉細(xì)弦，舌紅苔薄。治以瀉心火、疏肝氣，予丹梔逍遙散加減：丹皮10 g、赤芍10 g、生地10 g、大黃（后下）10 g、當(dāng)歸 15 g、白芍 10g、姜半夏15 g、陳皮 10 g、茯苓 10 g、柴胡 6 g、廣郁金 10 g、制南星6 g、石菖蒲15 g、川續(xù)斷10 g、川牛膝 10 g、澤蘭10 g、黃柏12 g、甘草6g。1個月后復(fù)診，訴經(jīng)前乳房脹痛，胸脅脹滿不適明顯減輕，前額痤瘡消失，再以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，隨證加減：去大黃、柴胡及郁金，丹皮、赤芍均減量為6 g，加桃仁6 g、紅花6 g、川芎10 g、益母草15 g、柏子仁12 g。連服10個月，后足月生一男嬰。

3.2.2 討論 該患者結(jié)婚6年未孕，16歲月經(jīng)初潮，經(jīng)量少，色暗紅，有血塊，4 d凈。經(jīng)前乳房脹痛，胸脅脹滿不適，前額有痤瘡，經(jīng)行小腹劇痛、拒按，伴有腰痛，面部升火，頭痛，心煩易怒，口干便結(jié)，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)弦。辨證當(dāng)屬肝郁氣結(jié)、痰濕阻絡(luò)之證。治以瀉心火、疏肝氣，繼之養(yǎng)血活血，以桃紅四物湯加減。肝為剛臟，主升，主動，能調(diào)暢氣機，推動氣血、津液的運行。肝郁氣機不暢，氣血津液運行受阻，血則瘀，水液停，丹梔逍遙散能疏肝理氣活血，使氣機通暢；桃紅四物湯活血化瘀、滋養(yǎng)陰血，使氣機通暢，血活濕祛，則諸癥自愈。

筆者在臨床實踐中，深感譚老的經(jīng)驗質(zhì)樸實用、療效確切，遵而用之常收桴鼓之效，今公諸同道，與大家共同學(xué)習(xí)、發(fā)揚。

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