劉禹熙，陳麗羽，臧志華，馮曉玲

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040 ；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)[1]，是一種常見的妊娠并發(fā)癥，有關(guān)研究顯示復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在育齡婦女中的發(fā)病率為5%[2]。目前已知會(huì)導(dǎo)致婦女復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的因素有多種因素，現(xiàn)將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的解剖病因?qū)W做一如下簡(jiǎn)要綜述。

1、子宮畸形

子宮畸形是子宮先天發(fā)育異常的疾病，是導(dǎo)致晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因之一，一般發(fā)生在妊娠12～28周胎兒已成形時(shí)期，現(xiàn)將與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)的子宮畸形加以闡述。

1.1 縱隔子宮

縱隔子宮兩側(cè)苗勒氏管發(fā)育正常，但苗勒管在子宮下段和宮頸完全融合而子宮底部沒有完全融合，而形成縱隔子宮?？v膈粘膜上的血液供給不足，受精卵一旦著床于縱膈，會(huì)因蛻膜與胎盤形成不良引起流產(chǎn)，或因肌纖維多導(dǎo)致不協(xié)調(diào)的收縮引起流產(chǎn)。縱隔子宮有可能伴有宮頸結(jié)締組織與肌肉比例失衡，容易導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全從而使晚期流產(chǎn)與早產(chǎn)的機(jī)會(huì)增加。又由于子宮縱隔的雌激素及孕激素受體缺乏，提高流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。縱膈子宮中，不全縱膈居多?？v隔子宮的妊娠結(jié)局最差，流產(chǎn)率在26%～94%?？v隔子宮在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中占約3.3%[3]，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)宮內(nèi)病變中占60%[4]。

1.2 雙角子宮

雙角子宮是兩側(cè)副中腎管沒有完全融合而形成。雙側(cè)完全或不完全分離的內(nèi)膜腔共用同一個(gè)宮頸。在子宮的異常發(fā)育中，雙角子宮約占25%僅次于縱隔子宮。按照Buttram分類，在宮頸內(nèi)口處即分開，則為完全雙角子宮；在宮頸內(nèi)口之上任何部位分開，則為不完全雙角子宮。子宮雙角與宮頸內(nèi)口的距離不同，雙角分離的程度也不盡相同。雙側(cè)宮角之間存在不同的交連通道。雙角子宮妊娠結(jié)局較差，流產(chǎn)率28%～61%，早產(chǎn)率14%～30%[2]。

1.3 雙子宮

雙子宮兩側(cè)副中腎管完全沒有融合，各自發(fā)育形成兩個(gè)不同的子宮及宮頸，陰道也完全分開，左側(cè)及右側(cè)子宮各有一個(gè)單一的輸卵管和卵巢。雙子宮的宮腔小，供血欠佳，蛻膜形成不良，不利于受精卵發(fā)育及存留，并且容易合并宮頸機(jī)能不全。流產(chǎn)率較高，約為20.9%～32.9%[5]。如若可維持繼續(xù)妊娠則結(jié)局較好[6]。

2、宮腔粘連

宮腔粘連是指因?yàn)楦鞣N原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜和肌層損傷，引起子宮肌壁的互相粘連，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)減少，閉經(jīng)及流產(chǎn)，不孕等癥狀[2]。子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮血管的結(jié)扎及栓塞、盆腔放射治療等均可引起宮腔粘連。其中以器械對(duì)子宮內(nèi)膜引起的直接損傷所導(dǎo)致的宮腔粘連最常見。有項(xiàng)研究顯示，歐美11個(gè)國(guó)家2981例宮腔粘連的患者中，妊娠刮宮術(shù)后并發(fā)宮腔粘連占91%，其中人流術(shù)后占66%，足月產(chǎn)后刮宮占21.5%，剖宮產(chǎn)術(shù)后占2%，葡萄胎刮宮術(shù)后占6%。重度宮腔粘連往往導(dǎo)致不孕[2]。

3、宮頸機(jī)能不全

宮頸機(jī)能不全癥也稱宮頸內(nèi)口松弛癥，是導(dǎo)致中晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)以及早產(chǎn)的重要因素，主要表現(xiàn)為宮頸內(nèi)口松弛，一般由于既往手術(shù)創(chuàng)傷，先天發(fā)育異常，經(jīng)陰道分娩造成宮頸裂傷，以及孕期孕婦體內(nèi)雌激素暴露等因素導(dǎo)致，服用己烯雌酚的孕婦生育的女嬰未來發(fā)生宮頸機(jī)能不全的機(jī)會(huì)增多[2]。宮頸機(jī)能異常的復(fù)發(fā)率國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為0.1%～2.0%[7]。宮頸功能不全時(shí)，宮頸內(nèi)口肌纖維及纖維組織斷裂，形成組織學(xué)缺陷，使子宮峽部失去部分括約功能，宮頸內(nèi)口呈病理性松弛及病理性擴(kuò)張，宮頸管的張力減低。妊娠早期以后，胎囊向?qū)m頸內(nèi)口部分突出，無(wú)法承擔(dān)孕中后期胎兒及附屬物的重量，刺激子宮導(dǎo)致宮縮，繼而發(fā)生早產(chǎn)。

4、子宮肌瘤

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，在生育期婦女中發(fā)病率尤其高，妊娠合并子宮肌瘤的現(xiàn)象也很常見。子宮肌瘤的患者中合并妊娠的發(fā)生率占0.5%～1.0%，而妊娠期婦女合并子宮肌瘤的發(fā)生率約0.5%～3.9%[8]。妊娠合并子宮肌瘤的患者的檢出率較以往明顯增多[9]。肌瘤導(dǎo)致流產(chǎn)的機(jī)制包括：肌瘤使宮腔變形、刺激子宮肌肉的收縮，引起流產(chǎn)；子宮肌壁間肌瘤影響子宮內(nèi)膜基底層的血液供應(yīng)干擾孕卵著床粘附而導(dǎo)致不孕及反復(fù)流產(chǎn)流產(chǎn)[2]。

總之，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因雖然存在不明因素，多種病因不斷被發(fā)現(xiàn)，但已知的解剖學(xué)病因仍占據(jù)著重要的部分，如若存在，應(yīng)首先排除解剖學(xué)病因，再進(jìn)行其他病因分析。

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