熊克宮，陳麗芳，柯坤宇，孔金峰

（福州市傳染病醫(yī)院肝病科，福州 350000）

新型隱球菌是一種重要的致病性真菌，它主要引起細(xì)胞免疫功能低下的人群感染。近年來，由于抗生素、細(xì)胞毒性藥物、免疫抑制劑及各種體內(nèi)侵入性診療技術(shù)等在臨床的廣泛應(yīng)用，真菌感染逐步升高[1]。肝硬化腹水患者發(fā)生真菌感染[2]的情況也屢見報道，但新型隱球菌性腹膜炎的報道較少，筆者遇到1 例，報告如下。

1 臨床資料

患者，女，50 歲，因“反復(fù)乏力、腹脹、食少及雙下肢水腫6 年，伴發(fā)熱3 d”于2014 年3 月20 日收入福州市傳染病醫(yī)院。2008 年2 月，患者出現(xiàn)全身乏力，持續(xù)性腹脹，腹圍逐漸增大，食欲減退，雙下肢水腫，就診于福州市第一醫(yī)院。查肝功能異常，HBsAg 陽性。腹部彩色多普勒超聲示肝硬化、脾腫大和腹水，診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。采用抗感染、利尿及支持等治療（具體不詳），此后患者病情仍時有發(fā)作。2012 年3月，患者開始服用恩替卡韋，病情稍有好轉(zhuǎn)。入院前3 d，患者再次出現(xiàn)乏力、腹脹、食少及雙下肢水腫，伴發(fā)熱（T 37.2～39.6 ℃）和畏冷，無寒戰(zhàn)、咳嗽和咳痰，無腹痛、腹瀉，就診于本院并入院?；颊呒韧鶡o服用損肝藥物史、煙酒嗜好和冶游史。體檢：T 37.6 ℃，P 97 次·min-1，R 19 次·min-1，BP 93/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，面色晦暗。全身皮膚鞏膜輕度黃染，可見肝掌，前胸可見10 余枚蜘蛛痣。心、肺聽診無異常。腹稍隆，腹圍69 cm，腹肌緊張，全腹有壓痛和反跳痛，肝臟右肋下未捫及，脾臟可在左肋緣下6 cm 處捫及，質(zhì)硬、邊緣鈍、表面尚光滑、無觸痛，腹部移動性濁音陽性。雙下肢輕度凹陷性水腫。

輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）6.1×109L-1，中性粒細(xì)胞比率（GR%）84.8%，血紅蛋白（Hb）81.0 g·L-1，血小板（PLT）69.0×109L-1。腹水檢查示黃色，WBC 16 000×106L-1，多形核白細(xì)胞（PMN）比率75%，單核細(xì)胞比率（MONO%）25%。凝血檢查示凝血酶原活動度（PTA）59%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為1.41。肝功能示白蛋白（ALB）25g·L-1，總膽紅素（TBIL）64.8 μmol·L-1，直接膽紅素（DBIL）23.5 μmol·L-1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）32U·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30 U·L-1，膽堿酯酶（CHE）1 910 U·L-1，HBsAg 陽性，HBV DNA＜500 U·mL-1。腹部彩色多普勒超聲示肝硬化，伴側(cè)支循環(huán)建立，巨脾，腹水（9.0 cm）。入院診斷：乙型肝炎肝硬化失代償期靜止期、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。入院后，采用恩替卡韋、人血白蛋白、呋塞米、螺內(nèi)酯及頭孢曲松等治療。入院第3 天，血常規(guī)檢查 示W(wǎng)BC 4.0×109L-1，GR% 80.3%，Hb 80.0 g·L-1，PLT 74.0×109L-1。腹水檢查示W(wǎng)BC 6 300×106L-1，PMN 比率68%，MONO% 32%。HIV 抗體及梅毒抗體均陰性。入院第7 天，患者仍有低熱、腹圍無明顯減小，腹部仍有壓痛及反跳痛。血常規(guī)示W(wǎng)BC 2.4×109L-1，GR% 78.7%，Hb 79.0g·L-1，PLT 78.0×109L-1。腹水檢查示W(wǎng)BC 3 330×106L-1，PMN 比率24%，MONO % 76%。腹水培養(yǎng)示新型隱球菌。行藥敏試驗，對兩性霉素B、氧胞嘧啶、氟康唑和伏立康唑敏感，臨床診斷為新型隱球菌性腹膜炎。加用氟康唑注射液0.4 g 靜脈滴注，1 次·d-1。入院第10 天，加用氟康唑注射液治療3 d 后，體溫恢復(fù)正常，腹圍減小，腹部壓痛和反跳痛逐漸減輕。入院第11、13 天，2 次腹水培養(yǎng)結(jié)果均顯示新型隱球菌，對兩性霉素B、氧胞嘧啶、氟康唑和伏立康唑敏感。入院第17 天，加用氟康唑注射液治療10 d 后，腹部壓痛和反跳痛緩解，腹水消退，連續(xù)使用氟康唑注射液2 周后停藥。對患者隨訪1 個月，未見復(fù)發(fā)。

2 討論

真菌性腹膜炎的主要致病菌是念珠菌屬，其中以白色念珠菌最常見。近年來，不常見的真菌和非治病真菌被頻繁報道為真菌性腹膜炎的致病菌[3-4]。它通常是由于真菌通過病理或人工的通道進(jìn)入腹膜腔而引起，消化道穿孔、胃腸道外科手術(shù)或腹膜透析等均可引起此病。本例未發(fā)現(xiàn)上述通道，且是由新型隱球菌引起的腹膜炎。

新型隱球菌分布廣泛，可存在于土壤、鴿糞和桉樹中，也可存在于人體體表，經(jīng)呼吸道侵入人體。當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時，利用其多糖莢膜、黑色素生成、表達(dá)漆酶及37 ℃時具有生長能力等毒力因子，破壞宿主的免疫防御功能，侵犯到肺外各臟器，尤其侵襲腦組織可引起致死性的腦膜炎[5]。新型隱球菌是一種重要的致病性真菌，它主要引起細(xì)胞免疫功能低下的人群感染，如HIV 感染、器官移植、惡性腫瘤和接受高劑量皮質(zhì)激素治療的患者。本例患者無上述誘因，提示新型隱球菌亦可是終末期肝硬化腹腔感染的病原體。

真菌性腹膜炎的臨床表現(xiàn)與細(xì)菌性腹膜炎相似，包括發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛和反跳痛及腹水細(xì)胞數(shù)升高等，而真菌性腹膜炎的診斷主要是依靠腹水革蘭染色分離出真菌和（或）培養(yǎng)出真菌[6]。本例患者有發(fā)熱癥狀，腹部有壓痛和反跳痛，腹水中WBC＞500×106L-1，血常規(guī)示GR%升高，且3 次腹水培養(yǎng)出新型隱球菌，故診斷明確。對于臨床表現(xiàn)不典型的患者，能否早期獲得正確的診斷，有賴于醫(yī)師對此病的警惕性。如果腹水細(xì)胞計數(shù)持續(xù)升高，并且是淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞占多數(shù)，或者不能用細(xì)菌性腹膜炎解釋的臨床表現(xiàn)（如合并腸梗阻），均應(yīng)考慮真菌性腹膜炎的可能，應(yīng)作真菌檢查，以明確診斷。

在治療方面，對確診真菌感染患者都應(yīng)給予抗真菌藥物治療[7]，真菌性腹膜炎對一般抗生素?zé)o效。本例患者經(jīng)頭孢曲松抗感染后，腹水細(xì)胞數(shù)逐漸減少，但仍有低熱，腹圍無明顯減小，腹部仍有壓痛和反跳痛，且腹水細(xì)胞數(shù)以多核細(xì)胞為主轉(zhuǎn)為以單核細(xì)胞為主。經(jīng)加用氟康唑片治療后，體溫逐漸恢復(fù)正常，腹部壓痛和反跳痛緩解，腹水消退，故診斷新型隱球菌性腹膜炎的同時，考慮可能合并細(xì)菌感染。此病例提示，在乙型肝炎肝硬化失代償期患者并發(fā)腹腔感染，經(jīng)抗感染治療效果不佳時，要考慮為真菌性腹膜炎的可能，及時確診以及早期抗真菌治療對患者的預(yù)后極為重要。

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