陳振聲，施繼鼎，夏圭杰

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福鼎市醫(yī)院泌尿外科，福建 福鼎 355200)

隨著微創(chuàng)腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，輸尿管鏡技術(shù)已經(jīng)成為診斷、治療輸尿管疾病的重要手段。特別是經(jīng)輸尿管鏡超聲彈道碎石術(shù)，具有微創(chuàng)、痛苦少、結(jié)石清除率高、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，其有效性及安全性已得到公認(rèn)，但近年來(lái)因各種原因?qū)е率中g(shù)失敗的病例也時(shí)有報(bào)道。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福鼎市醫(yī)院2013 年3 月至2014 年3 月開(kāi)展輸尿管鏡超聲彈道碎石術(shù)132 例，其中手術(shù)失敗16 例，現(xiàn)對(duì)其失敗原因及處理方法進(jìn)行初步探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

輸尿管鏡超聲彈道碎石術(shù)失敗病例16 例，均為輸尿管結(jié)石患者。其中男10 例，女6 例；年齡32～58 歲，平均41 歲；輸尿管上段結(jié)石11 例，中段結(jié)石4 例，下段結(jié)石1 例；左側(cè)輸尿管結(jié)石9 例，右側(cè)輸尿管結(jié)石7 例；均為單個(gè)結(jié)石，結(jié)石直徑6～18 mm。所有患者均經(jīng)KUB 平片、靜脈尿路造影、B 超或CT檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)16 例患者均行輸尿管鏡超聲彈道碎石術(shù)。使用德國(guó)產(chǎn)WolfF 8/9.8 型硬性輸尿管鏡，瑞士EMS 第四代超聲彈道碎石清石系統(tǒng)。采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取截石位，于注水狀態(tài)下將輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道置入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口后，先插入超滑軟頭斑馬導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲以旋轉(zhuǎn)法或上挑法將輸尿管鏡置入輸尿管內(nèi)，邊注水邊順輸尿管腔向上?？辞褰Y(jié)石后，經(jīng)輸尿管鏡操作通道插入彈道碎石探針進(jìn)行碎石，然后換1.6 mm 超聲探桿接負(fù)壓吸引，超聲碎石同時(shí)負(fù)壓吸引碎石顆粒并收集于瓶?jī)?nèi)。術(shù)后常規(guī)留置雙J 管2～4 周。

1.3 手術(shù)失敗原因與處理方法

結(jié)石被炎性息肉完全包裹導(dǎo)致無(wú)法碎石2 例，均行開(kāi)放手術(shù)成功取石；術(shù)中輸尿管穿孔1 例，改開(kāi)放手術(shù)成功取石并留置雙J 管；因輸尿管扭曲狹窄導(dǎo)致輸尿管鏡難以通過(guò)而無(wú)法到達(dá)結(jié)石處5 例，其中3 例留置雙J 管成功后配合體外沖擊波碎石術(shù)碎石成功，其余2 例因無(wú)法留置雙J 管，改開(kāi)放手術(shù)成功取石；輸尿管鏡進(jìn)鏡或碎石時(shí)出現(xiàn)結(jié)石整塊或大于6 mm 的結(jié)石碎塊上移入腎盂腎盞的8 例，其中上段結(jié)石6 例，中段結(jié)石2 例，結(jié)石上移后輸尿管鏡下無(wú)法找到，術(shù)中放置雙J 管，術(shù)后配合體外沖擊波碎石術(shù)碎石成功。

1.4 預(yù)后

16 例輸尿管鏡超聲彈道碎石術(shù)失敗病例通過(guò)上述處理后均能最終清除結(jié)石、解除梗阻，無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生，3 個(gè)月后復(fù)查，都無(wú)結(jié)石殘留。

2 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病，腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的快速發(fā)展為治療輸尿管結(jié)石提供了新的手段。尤其是隨著腔內(nèi)泌尿外科的進(jìn)展，集氣壓彈道碎石和超聲碎石于一體并具吸石功能的瑞士EMS 第四代超聲彈道碎石清石系統(tǒng)在臨床上的應(yīng)用，更是明顯地提高了碎石成功率，而且具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，使其逐漸成為治療輸尿管結(jié)石的重要手段。其成功率的高低與操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)以及病例的選擇有密切關(guān)系。本文對(duì)失敗的16例病例根據(jù)不同情況采取不同的處理方式，最終均獲痊愈，無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生。下面初步探討輸尿管鏡超聲彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的失敗原因、預(yù)防方法及失敗后的處理方法。

2.1 輸尿管鏡置入、進(jìn)入受阻

在臨床應(yīng)用中，能否順利將輸尿管鏡置入輸尿管內(nèi)并到達(dá)結(jié)石停留部位是腔內(nèi)碎石治療的前提。1）可因輸尿管口尋找困難導(dǎo)致碎石失敗。進(jìn)鏡時(shí)膀胱以充盈200 mL 左右為佳，過(guò)度充盈時(shí)，輸尿管口向外上方移位，給輸尿管口的尋找和輸尿管鏡的置入造成困難。筆者認(rèn)為最好常規(guī)采用導(dǎo)絲引導(dǎo)法，進(jìn)鏡前先置入超滑軟頭斑馬導(dǎo)絲，以斑馬導(dǎo)絲作為引導(dǎo)，采用180°旋轉(zhuǎn)法或上挑法，在直視下注水進(jìn)鏡，如此可提高輸尿管置鏡的成功率。2）可因輸尿管口狹窄和（或）結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管管腔狹窄而致輸尿管鏡難以通過(guò)導(dǎo)致失敗。對(duì)于這種情況，可在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，適當(dāng)加大灌注壓力，輸尿管鏡置入嘗試進(jìn)行硬性擴(kuò)張，但操作需謹(jǐn)慎小心，如遇阻力過(guò)大，不宜強(qiáng)行擴(kuò)張，否則發(fā)生輸尿管穿孔及輸尿管黏膜撕脫等并發(fā)癥概率增大。3）可因輸尿管扭曲而致碎石失敗。遇到輸尿管扭曲，必須在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐漸進(jìn)鏡，并弄清扭曲的部位、成角大小及扭曲原因，可由助手雙合診將腎臟推向上方或采取臀高頭低位，以盡量將輸尿管伸直。由于正常輸尿管有一定的柔韌性，進(jìn)鏡時(shí)鏡體可左、右、上、下適度擺動(dòng)，稍增大水壓，順導(dǎo)絲引導(dǎo)，沿輸尿管管腔直視下緩慢進(jìn)鏡，多可到達(dá)結(jié)石存留處。通過(guò)上述努力仍不能到達(dá)結(jié)石存留處的，應(yīng)當(dāng)適時(shí)改變手術(shù)方式，如留置雙J 管后配合體外沖擊波碎石術(shù)碎石，若留置雙J 管失敗，則改開(kāi)放手術(shù)。若遇到鏡體卡在輸尿管壁內(nèi)段或狹窄、迂曲處，產(chǎn)生抱鏡現(xiàn)象的，如強(qiáng)行退鏡有可能導(dǎo)致輸尿管黏膜撕脫，此時(shí)筆者的經(jīng)驗(yàn)是立即停止動(dòng)作，不要嘗試轉(zhuǎn)動(dòng)或搖擺鏡體，適當(dāng)增加麻醉肌松劑或改全身麻醉，待嵌頓完全松解后再輕輕旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)輸尿管鏡，一般均可順利退出。本組有5 例因輸尿管扭曲狹窄而入鏡失敗，其中3 例留置雙J 管成功后配合體外沖擊波碎石術(shù)碎石成功，其余2 例因留置雙J 管失敗，改開(kāi)放手術(shù)成功取石。

2.2 結(jié)石整體或結(jié)石碎塊移入腎盂腎盞

結(jié)石整體或結(jié)石碎塊移入至腎盂、腎盞內(nèi)是輸尿管鏡治療結(jié)石不成功的主要原因［1］，并且結(jié)石位置越高，結(jié)石移位入腎盂的可能性越大。本組6 例輸尿管上段和2 例輸尿管中段結(jié)石術(shù)中移位至腎盂或腎盞，術(shù)中留置雙J 管，術(shù)后配合體外沖擊波碎石術(shù)碎石成功。筆者認(rèn)為防止結(jié)石上移可采取如下方法：盡量保持患者頭高臀低位，利用結(jié)石的重力作用防止其上移；置鏡時(shí)，超滑軟頭斑馬導(dǎo)絲插入輸尿管3～5 cm；進(jìn)鏡時(shí)，斑馬導(dǎo)絲僅伸出輸尿管鏡2～3 cm 以避免將結(jié)石上推［2］，并且沖水壓力盡可能小，能保持視野清楚即可，必要時(shí)可用取石鉗將結(jié)石下拉，以防止其進(jìn)入腎盂或腎盞。王志峰等［3］認(rèn)為使用網(wǎng)籃可減少結(jié)石上移，提高手術(shù)成功率。目前認(rèn)為，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，體外沖擊波碎石是首選治療方式［4］，因此對(duì)于上段結(jié)石患者，如無(wú)體外沖擊波碎石禁忌證，應(yīng)在體外沖擊波碎石失敗后再考慮行輸尿管鏡手術(shù)。

2.3 輸尿管穿孔

輸尿管鏡手術(shù)穿孔原因?yàn)椋阂曇安磺澹つ窟M(jìn)鏡，暴力碎石等。進(jìn)鏡時(shí)如見(jiàn)到灰白色蜘蛛網(wǎng)樣組織或金黃色脂肪組織，提示輸尿管發(fā)生穿孔［5］，原則上應(yīng)簡(jiǎn)化手術(shù)，立即尋找正常通道，放置雙J 管引流。尋找正常通道方法為:先退鏡到正常部位，看見(jiàn)正常黏膜后，緩慢進(jìn)鏡，在正常淡紅色黏膜消失的邊界停止，用導(dǎo)絲逐個(gè)方位試插，如能順利插入，再進(jìn)鏡見(jiàn)到正常黏膜則為正常通道，否則為假道。若不能馬上找到正確的腔道并很快結(jié)束手術(shù)，或嚴(yán)重的損傷，或結(jié)石較大且未能解除梗阻者，則需及時(shí)開(kāi)放手術(shù)處理。本組有1 例因息肉包裹結(jié)石致碎石時(shí)視野不清，結(jié)石頂在輸尿管壁固定位置上暴力碎石，致輸尿管穿孔，且有部分結(jié)石嵌頓在輸尿管壁破口外，遂改開(kāi)放手術(shù)成功取石并留置雙J 管。

2.4 息肉包裹結(jié)石

息肉包裹結(jié)石一般會(huì)導(dǎo)致結(jié)石停留處管腔狹窄，且碎石過(guò)程中息肉易出血，給手術(shù)造成困難甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。量多蒂?gòu)V的息肉，往往與結(jié)石部分包裹，如能窺見(jiàn)結(jié)石可直接將其擊碎。或短暫加大注水壓力，擴(kuò)大管腔，用鏡體向上將結(jié)石輕輕推離嵌頓處，再跨過(guò)息肉，在其上方擴(kuò)張的輸尿管管腔內(nèi)碎石；若結(jié)石被息肉完全包裹，不可盲目碎石，宜轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)取石。本組有2 例因息肉完全包裹結(jié)石，而中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)取石。

總之輸尿管鏡超聲彈道碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的理想方法，特別是對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石。術(shù)前合理選擇病例，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)中熟練、細(xì)致的操作可以提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)失敗病例根據(jù)病情及時(shí)選擇合理的處理方式可提高治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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