梅志亮，陳早芳，周淑蘭

（江西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，南昌 330006）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指血液通過主動脈內(nèi)膜裂口進入主動脈壁并造成動脈壁的分離，是最常見的主動脈疾病之一，常見的病因包括:遺傳性疾病、先天性心血管畸形、高血壓、特發(fā)性主動脈中膜退行性變化、主動脈粥樣硬化、主動脈炎性疾病、損傷及妊娠等[1]。主動脈夾層內(nèi)膜撕裂口約70%位于升主動脈，20%位于降主動脈，10%發(fā)生于主動脈弓部三大血管分支處；根據(jù)夾層內(nèi)膜裂口的位置和夾層累及的范圍進行分型，Ⅰ型：主動脈夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈甚至到腹主動脈；Ⅱ型：主動脈夾層累及范圍僅限于升主動脈；Ⅲ型：主動脈夾層累及降主動脈，如向下未累及腹主動脈者為ⅢA 型，向下累及腹主動脈者為ⅢB型；其主要治療包括藥物治療、外科手術(shù)治療及夾層腔內(nèi)修復(fù)治療[3]。本研究就江西省人民醫(yī)院2006年1 月至2012 年12 月收治的72 例主動脈夾層患者的臨床特點及診治方法進行歸納和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇本院收治的主動脈夾層患者72 例，均經(jīng)主動脈全層CTA 或MRA 檢查確診。其中男62 例，女10 例，男女比例為6∶1；年齡（45～85）（56.5±29.4）歲，病程20～100（64±30）個月。主要臨床表現(xiàn)為劇烈胸背痛或腰腹痛及呼吸困難等。

1.2 研究方法

對72 例主動脈夾層患者臨床特點、診斷方法、治療及并發(fā)癥的發(fā)生情況進行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

1）臨床表現(xiàn)：72 例患者中63 例（87.5%）以胸背痛或腰腹痛（多見于腹主動脈夾層為主患者）為首發(fā)癥狀，疼痛劇烈，多為撕裂樣痛，可向肩頸及腹部放射。其中胸背痛59 例，腰腹痛4 例。發(fā)病時伴有血壓升高51 例(70.8%)，主動脈瓣聽診區(qū)雜音8 例，脈搏短缺6 例，頸部及腹部血管雜音7 例。其他臨床表現(xiàn)：聲音嘶啞2 例，肢體活動障礙或神志不清、精神異常等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)2 例，呼吸困難2 例，急性心肌梗死2 例，腸梗阻1 例，出現(xiàn)低血壓休克癥狀2 例，腹部搏動性包塊7 例。急性主動脈夾層（發(fā)病14 d 內(nèi)）52 例，慢性主動脈夾層（＞14 d）20 例。24 h 內(nèi)得到確診53 例，誤診19 例，首次診斷誤診率為26.4%。其中誤診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4 例（主要發(fā)生在慢性主動脈夾層患者中），2 例心肌梗死患者因急診冠狀動脈造影見造影劑滲漏而行主動脈CTA 明確診斷，腸梗阻1 例，腦血管病7 例，肺栓塞1 例，呼吸系統(tǒng)腫瘤4 例。72 例患者首次診斷至明確診斷的時間間隔為l～7 d，平均2.1 d。

2）輔助檢查：69 例（95.8%）患者行主動脈全層CTA，3 例患者因造影劑過敏行主動脈MRA。按De Bakey 分型：I 型5 例（6.9%），Ⅱ型2 例（2.8%），Ⅲ型65 例（90.3%）。所有患者均可見真假腔及分支血管受累情況，62 例見內(nèi)膜片，40 例假腔內(nèi)可見血栓。54 例（75.0%）患者完成主動脈超聲檢查，均見主動脈增寬，其中11 例存在主動脈瓣返流，2 例患有胸主動脈瘤。

2.2 治療及轉(zhuǎn)歸

72 例患者均使用了β 受體阻滯劑+降壓治療，同時給予了止痛、對癥等處理。其中48 例行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，9 例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，15 例未行手術(shù)治療（假腔血栓形成未見明顯破口3 例，腸系膜上動脈、雙腎動脈起自假腔不能手術(shù)1 例，因破口位置復(fù)雜、外科風(fēng)險高而未行手術(shù)2 例，消化道出血并腦缺血、多臟器功能衰竭3 例，急性期主動脈破裂死亡2例，因病情嚴重自動出院4 例）。好轉(zhuǎn)出院61 例，院內(nèi)死亡7 例，自動出院4 例（未隨訪）。

主要并發(fā)癥：搭橋血管周圍滲血并小血腫3例，大出血致低血壓2 例，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后尿失禁1例，雙下肢活動障礙并肌力下降2 例，均經(jīng)使用脫水、營養(yǎng)神經(jīng)及抗炎性反應(yīng)等治療好轉(zhuǎn)。

3 討論

主動脈夾層發(fā)病年齡高峰為50～70 歲，好發(fā)于中年男性，男女發(fā)病比例為2～5:1[2]。這與本研究相近。主動脈夾層初始癥狀絕大多數(shù)患者為胸背部撕裂樣痛，尤其在急性主動脈夾層患者中，疼痛常沿撕裂方向放射，部分患者臨床癥狀與心絞痛、心肌梗死、心包炎、肺栓塞及急腹癥等疾病類似，易造成誤診。亦可由于缺血或出血而以昏迷、暈厥、肢體障礙、腸梗阻、消化道出血、咯血及喉返神經(jīng)受壓致聲嘶作為動脈夾層的首發(fā)癥狀[4]。最常見病因為血壓升高，本研究中占70.8%。高血壓導(dǎo)致動脈壁彈力纖維及膠原纖維形態(tài)改變，增加血管應(yīng)力，使動脈僵硬度增加，血管內(nèi)膜容易撕裂而導(dǎo)致夾層發(fā)生。收縮壓是反映動脈彈性和僵硬度的重要指標，有文獻[5]報道，62%～78%的主動脈夾層患者同時患有收縮性高血壓。主動脈夾層確診主要依靠影像學(xué)檢查，主動脈全層CTA 覆蓋面大、創(chuàng)傷小，不僅顯示主動脈夾層內(nèi)膜瓣、真假腔、主動脈壁鈣化及血栓、心包積液、胸腔積液，更可以顯示內(nèi)膜瓣撕裂形態(tài)，其敏感性為100%，特異性為98～99%。對于近端夾層，經(jīng)胸超聲檢查敏感性為70～100%，特異性為80～90%；經(jīng)食道超聲檢查的敏感性為100%，特異性為90～100%[6]。CTA 可作為鑒別診斷主動脈夾層的首要選擇。主動脈MRA 因耗時長、患者配合差、價格高，對金屬物如起搏器等限制、隨訪復(fù)查依從性不如主動脈CTA，而不能廣泛應(yīng)用。本研究中95.8%（69／72）的患者完成了CTA 檢查。

目前主動脈夾層的治療方法主要有藥物治療、手術(shù)治療及腔內(nèi)修復(fù)治療3 種。藥物治療仍為所有治療的基礎(chǔ)，包括鎮(zhèn)痛、降低左室收縮力、迅速降低dP/dt 及降低收縮壓等，治療靶心率應(yīng)≤60 次·min-1，收縮壓應(yīng)控制在100～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以保證重要臟器灌注的最低水平。β 受體阻滯劑是臨床最常用、最為有效控制主動脈夾層患者血壓及降低dP/dt 的藥物，無禁忌證者皆應(yīng)使用，急性期可靜脈給藥；血壓控制不理想時可合并硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等靜脈用藥降壓。手術(shù)治療的原則為：病變累及近端升主動脈時必須緊急行外科手術(shù)治療；病變累及遠端的降主動脈時，藥物控制病情穩(wěn)定者可擇期手術(shù)治療，但必須密切隨訪。以破口的位置對主動脈夾層進行分型，對手術(shù)方式選擇有指導(dǎo)作用。對于主動脈夾層裂口距離左鎖骨下動脈1.5 cm 以上的De BakeyⅢ型患者，只要支架可以固定，就可以考慮行介入下主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)[7]。

術(shù)后應(yīng)密切觀察患者有無并發(fā)癥，同時觀察各重要臟器供血情況，如腸鳴音、尿量、肝腎功能、心肌缺血及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，觀察四肢供血情況。如出現(xiàn)發(fā)熱、血細胞三系輕度減少，多為一過性，不需要特殊處理。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后尿失禁、雙下肢活動障礙并肌力下降可能與支架阻斷過多脊髓前動脈血流有關(guān)，應(yīng)選擇完全隔離夾層破口的最短支架。

［1］易定華，段維勛.中國主動脈夾層診療現(xiàn)狀與展望［J］.中國循環(huán)雜志，2013，28(1):1-2.

［2］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.主動脈夾層腔內(nèi)治療指南［J］.中國實用外科雜志，2008，28(11):909-912.

［3］孫立忠.從主動脈疾病的復(fù)雜性談個性化治療［J］.中華胸心血管外科雜志，2011，27(6):321.

［4］王巍巍，張畔，王峪.急性主動脈夾層的早期診斷策略［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33(1):53-56.

［5］陳志雄，蔡新隆，陳淼，等.主動脈夾層發(fā)病與誘因關(guān)系的臨床分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(3):109-110.

［6］熊光仲，趙金龍，柴湘平，等.主動脈夾層急診救治與臨床路徑探討［J］.中國急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20(6):646-649.

［7］Hiratzka L F，Bakris G L，Beckman J A，et al.2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease:executive summary:A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines，American Association for Thoracic Surgery，American College of Radiology，American Stroke Association，Society of Cardiovascular Anesthesiologists，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，Society of Interventional Radiology，Society of Thoracic Surgeons，and Society for Vascular Medicine ［J］.Anesth Analg，2010，111(2)：279-315.