熊永生

（樂安縣人民醫(yī)院口腔科，江西 樂安 344300）

烤瓷熔附金屬全冠兼具有金屬全冠的強度和烤瓷全冠的美觀，其顏色、外觀逼真，色澤穩(wěn)定，表面光滑，耐磨性強，不易變形，抗折力強，具有一定的耐腐蝕性，屬“長久性”修復(fù)，深受患者和牙醫(yī)們的歡迎，臨床應(yīng)用極其廣泛［1］76。筆者根據(jù)患者具體的口腔臨床情況，采用金屬烤瓷冠（porcelain-fusedto-metal,PFM）全冠對氟斑牙、釉質(zhì)發(fā)育不全、死髓牙、齲壞及外傷缺損牙、畸形、錯位、扭轉(zhuǎn)前牙的患者進行美容修復(fù)，取得了滿意的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008—2011年來樂安縣人民醫(yī)院口腔科就診要求美容修復(fù)牙齒的患者75例210牙，其中男30例，女45例，年齡最大55歲，最小16歲，臨床觀察均在修復(fù)后24個月以上。患者一般要求美容修復(fù)，個別患者要求烤瓷全冠修復(fù)。

牙齒美容修復(fù)的原因：釉質(zhì)發(fā)育不全、氟斑牙、死髓等變色牙30例120牙，齲損大無法充填治療牙24例60牙，外傷缺損牙15例21牙，前牙錯牙合畸形6例9牙。

1.2 修復(fù)方法

1.2.1 對牙體變色的處理

1）對于氟斑牙，釉質(zhì)發(fā)育不全的牙齒引起的牙體變色，患者對其牙齒的形態(tài)及排列較滿意，只要求改善牙齒顏色。①確定治療方案：常規(guī)口腔檢查，向患者交代治療設(shè)計方案及治療過程，充分征求患者意見，取得患者的合作。②修復(fù)前準備：齦上潔治，1周后復(fù)診，開始進行烤瓷冠修復(fù)。③基牙預(yù)備：在局部麻醉下按照PFM全冠的制備要求進行牙體預(yù)備。切端預(yù)備出1.5～2.0mm的間隙，上前牙切緣預(yù)備成與牙體長軸呈45°且向腭側(cè)傾斜形成小斜面，下前牙切緣要求同上牙，但切緣斜面向舌側(cè)。近遠中方向與牙弓平行；唇面除頸緣外，從牙體表面均勻磨除1.2～1.5mm的牙體組織，但牙冠切1／4向舌側(cè)傾斜 10°～15°以保證前伸牙合不受干擾，并在牙冠唇面切1／3磨除少許以保證切緣瓷層厚度和透明度；鄰面除支鄰面倒凹，預(yù)備出金瓷修復(fù)間隙保證頸部肩臺預(yù)備外，還應(yīng)保持鄰面適當?shù)那邢蚓酆隙?°～5°，一側(cè)鄰面切割量通常上前牙1.8～2.0 mm以上，下前牙為1.6～1.0 mm；舌面通常均勻磨除0.8～1.5mm，但頸 1／3 部應(yīng)保持 2°～5°切向聚合的頸圈，以增加全冠的固位力［1］81。上述牙體預(yù)備完成后仔細檢查各個面是否符合要求，最后用磨光鉆進行精修。④制作烤瓷冠：排齦線排齦，取印模，要求印模完整，頸緣肩臺清晰；灌制工作模型；取前牙的蠟頜記錄；比色；然后將工作模型及蠟頜記錄一同送技工加工中心，常規(guī)制作烤瓷冠。⑤制備臨時冠：調(diào)自凝樹脂材料，在基牙上制作暫時冠，調(diào)磨、拋光、氧化鋅丁香油粘固劑暫時粘固。⑥臨床試戴、粘固：烤瓷冠修復(fù)體制作完后，在患者口內(nèi)試戴，檢查頸緣密合度、鄰接關(guān)系及咬合關(guān)系良好，患者試戴滿意后，用聚羧酸水門汀粘固。

2）對死髓變色牙，修復(fù)前先進行徹底的根管治療，其他處理同1.2.1項1）。

1.2.2 對大面積齲損或外傷缺損牙的處理

對于齲損或外傷致牙冠大面積缺損前牙，無法充填治療或直接應(yīng)用人造冠修復(fù)者，按全冠修復(fù)要求，應(yīng)考慮以樁、釘加固，形成合金核或樹脂核后再做牙體預(yù)備［1］98。對該類病例先行完善的根管治療，采用鑄造核樁冠修復(fù)法，具體方法同傳統(tǒng)的樁核冠制作。樁核制備完成后，粘固樁核，再按照以上PFM全冠的制備要求進行牙體預(yù)備。其他處理同1.2.1項 1）。

1.2.3 對前牙錯牙合畸形的處理

對前牙錯牙合畸形首選正畸治療，對不愿接受或無法完成正畸治療患者的處理方法如下。1）取研究模型，結(jié)合患者天然牙的排列與面型，在模型上試排牙，將個別牙齒予以適當?shù)嘏まD(zhuǎn)或傾斜，對治療后的效果爭取患者的認同。2）修復(fù)前準備：對需要改向截冠及扭轉(zhuǎn)度過大的牙齒，先進行根管治療。3）樁核制備：根管治療2周后，將需要調(diào)整方向、截冠及扭轉(zhuǎn)度過大的牙齒，按照模型上確定的牙齒排列方向，間接法制取樁核。試戴并粘固樁核。4）牙體預(yù)備，取印模灌模型，按照研究模型上牙齒排列方向，在模型上完成暫時冠的制作，臨時粘固于患牙上試戴。試戴期間根據(jù)患者的要求，隨時修改暫時冠，直至患者滿意。5）再次復(fù)診，戴著暫時冠取模印，灌制參照模型。取下暫時冠，修整肩臺，取硅橡膠印模灌制工作模型，取蠟頜記錄。送技工中心。其他處理同1.2.1項1）。

1.3 療效評定標準

修復(fù)完成后3個月及3年內(nèi)復(fù)查。

成功：覆牙合覆蓋關(guān)系正常；烤瓷牙的形態(tài)及顏色與相鄰天然牙匹配；修復(fù)體邊緣與牙體組織密合無間隙；牙齦色澤美觀，無牙齦腫脹出血；患者對修復(fù)效果滿意。失?。何茨芑謴?fù)正常的覆牙合覆蓋關(guān)系；烤瓷牙的形態(tài)、顏色不匹配；齦緣不密合，牙齦有炎癥；崩瓷或瓷裂；患者不滿意修復(fù)效果。凡出現(xiàn)其中一項以上者即為失敗。

2 結(jié)果

75例患者對修復(fù)體的效果均感滿意。修復(fù)成功72例，占96%；失敗3例，占4%，失敗的原因為修復(fù)體頸部有臺階，刺激牙齦腫脹出血，重新制作后癥狀消失，修復(fù)效果滿意。

3 討論

在上述因氟班牙、釉質(zhì)發(fā)育不全、牙齒變色而進行的前牙美容修復(fù)中，筆者基本上不改變患者原有牙齒的大小及排列形態(tài)，結(jié)合患者的要求和性別、年齡膚色等因素，選擇合適的烤瓷冠予以修復(fù)，收到了很好的效果。

前牙美容修復(fù)的目的就是為了盡可能獲得自然的仿真效果，達到與鄰牙的極高相似度［2］，因此，理想的PFM全冠要求形態(tài)、顏色均與鄰牙匹配。而在當今的美學(xué)修復(fù)中，強調(diào)以審美的角度評價修復(fù)體與人體的協(xié)調(diào)和一致性，因此，修復(fù)體與天然牙顏色的匹配受到越來越多的關(guān)注［3］。但天然牙色彩再現(xiàn)的過程復(fù)雜，易受到外界環(huán)境因素和比色者自身因素的影響，從而導(dǎo)致比色結(jié)果缺乏準確性和一致性［4］，Della Bona 等［5］研究顯示不同的比色者在不同條件下的比色結(jié)果存在顯著差異。為了實現(xiàn)精確的比色，使患者個性化的特征得到完美再現(xiàn)，首先應(yīng)對天然牙的顏色和個性特征進行全面分析，包括基本色、特征色、半透性、白堊斑、內(nèi)外染色等，在此基礎(chǔ)上選擇合適的比色板進行比色，同時拍攝高精度數(shù)碼照片，以便更直觀、全面地傳遞比色信息［6］。通過此法，本研究病例選色均相對正確，使修復(fù)牙再現(xiàn)了牙的自然色澤達到良好的美學(xué)效果。

在烤瓷冠修復(fù)技術(shù)中，最難掌握的就是瓷修復(fù)體的色彩層次控制。在實際臨床工作中，患者對牙齒微小的顏色偏差都是很敏感的。在患者、牙醫(yī)和技工3個環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的誤差均會導(dǎo)致修復(fù)體的失敗。因此筆者讓患者主動參與治療的設(shè)計，特別是在考慮到美學(xué)效果的時候。這種良好的醫(yī)患合作關(guān)系是修復(fù)治療成功的保證［7］。

美容修復(fù)應(yīng)達到牙齒、牙齦及口腔周圍軟組織與面型的完美諧調(diào)，而影響美容修復(fù)效果的因素很多，牙齒的形態(tài)比例、顏色、大小位置與牙齒牙齦的關(guān)系，牙弓的對稱性，牙列中線與唇中線、面部中線等的關(guān)系都是美容修復(fù)中的關(guān)鍵因素［8］。為了達到自然和諧的美容修復(fù)效果，在臨床工作中要靈活應(yīng)用一些美學(xué)原理，使修復(fù)體在視覺上達到均衡，制作出逼真自然的烤瓷牙，使之成為人體的一個有機部分，達到與集體完美的統(tǒng)一。

另外，前牙烤瓷冠修復(fù)中還不應(yīng)忽視個性美。隨著人們生活水平的提高，現(xiàn)代審美觀的更新與滲透，人們開始追求蘊含個性氣質(zhì)的美。因此醫(yī)師應(yīng)盡可能充分了解患者鮮明的個性，以便能制作出富含個性的冠修復(fù)體。

總之，眾多的因素與前牙烤瓷美容修復(fù)相關(guān)。準確的比色、配色、牙體預(yù)備及良好的外形修復(fù)是最基本的要求，而富于個性美的創(chuàng)造，使修復(fù)體充滿生命的活力才是更深層次的工作。

［1］ 馬軒祥.口腔修復(fù)學(xué)［M］.7版.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1999.

［2］ 黃艷陽.前牙美容修復(fù)比色的臨床經(jīng)驗分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（28）：138-139.

［3］ 陳建宇，林雪峰，吳夏怡.廣州地區(qū)口腔醫(yī)師比色現(xiàn)狀的調(diào)查［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18（12）：1793-1796.

［4］ 姜海英，閆征斌，王麗杰，等.電腦比色儀輔助制作金-瓷與Lava全瓷修復(fù)體的顏色再現(xiàn)效果評價［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（3）：463-464.

［5］ Della Bona A,Barrett A A,Rosa V,et al.Visual and instrumental agreement in dental shade selection:three distinct observer populations and shade matching protocols［J］.DentMater,2009,25（2）:276-281.

［6］ 陳立.牙齒美學(xué)修復(fù)比色［J］.中國實用口腔科雜志，2011，4（8）：15-19.

［7］ 邱敏堅，曾秀玲.金屬烤瓷冠臨床應(yīng)用效果分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2005，26（10）：1412-1413.

［8］ 巢永烈，孟玉坤.美容修復(fù)的現(xiàn)狀與展望［J］.當代醫(yī)學(xué)，2001，7（8）：41-44.