龍少林，賀愛風(fēng)，朱福群，袁相華

（1.永新縣中醫(yī)院骨科；2.永新縣計(jì)劃生育委員會(huì)，江西 永新 343400）

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生在髖關(guān)節(jié)囊以下至股骨小粗隆下方區(qū)域內(nèi)的骨折，是老年患者常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，患者多伴有骨質(zhì)疏松，同時(shí)伴有其他系統(tǒng)疾病［1］，延遲手術(shù)可增加病死率，一旦確定適合手術(shù)應(yīng)盡早實(shí)行。2010 年2 月至2012 年12 月，永新縣中醫(yī)院骨科對(duì)29 例股骨粗隆間骨折患者采用股骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療，均取得了滿意的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在本科治療的股骨粗隆間骨折患者29例，男12 例，女17 例，年齡61～92 歲，平均78.6 歲。其中左側(cè)18 例，右側(cè)11 例。合并橈骨遠(yuǎn)端骨折2例，肋骨骨折1 例，均為新鮮閉合性骨折。致傷原因：摔傷27 例，車禍2 例。合并癥：高血壓13 例，2型糖尿病3 例，心、腦血管疾病2 例，呼吸系統(tǒng)疾病3 例，同時(shí)合并2 種或2 種以上疾病4 例。骨折按改良Evans-Jenson 分型：ⅠA 型1 例，ⅠB 型2 例，ⅡA 型10 例，ⅡB 型9 例，Ⅲ型7 例。入院當(dāng)天手術(shù)者3 例，其余26 例均行下肢牽引2～8 d，平均3.6 d。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，患側(cè)墊高，作股骨大粗隆外側(cè)直切口，依次切開闊肌膜張肌，分離骨外側(cè)肌后，直視下顯露骨折端，復(fù)位骨折，向遠(yuǎn)端插入鎖定鋼板，注意鋼板遠(yuǎn)近端與股骨貼附，合并有大小粗隆骨折或后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折者可輔助應(yīng)用克氏針或點(diǎn)狀復(fù)位鉗輔助復(fù)位，骨折復(fù)位后通過鎖定孔套筒置入3 枚克氏針，作股骨頸內(nèi)臨時(shí)固定，遠(yuǎn)端通過克氏針或持骨鉗臨時(shí)固定。術(shù)中行X 線透視骨折復(fù)位滿意后，沿導(dǎo)針置入3枚相應(yīng)長(zhǎng)度鎖定螺釘，螺釘遠(yuǎn)端距關(guān)節(jié)面5～10 mm，骨折遠(yuǎn)端置入4 枚鎖定螺釘，檢查確認(rèn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，X 線透視確認(rèn)鋼板螺釘位置良好，沖洗切口、止血，常規(guī)放置負(fù)壓吸引球引流，逐層縫合。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)：90～100 分；良：80～89 分；可：70～79 分；差：＜70分。

2 結(jié)果

29 例患者手術(shù)時(shí)間為48～93 min，平均69 min；出血量120～530 mL，平均283 mL，平均輸血165 mL。29 例患者均獲6～18 個(gè)月隨訪，平均12.2 個(gè)月。骨折愈合時(shí)間3～9 個(gè)月，平均4.3 個(gè)月。術(shù)后無股骨頸短縮、壞死和髖內(nèi)翻、骨不連及內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)等并發(fā)癥，患肢短縮均＜2 cm。術(shù)后出現(xiàn)輕度患髖疼痛、活動(dòng)范圍稍受限2 例，腦梗死、泌尿性感染各1例，經(jīng)對(duì)癥治療后病情緩解。末次隨訪時(shí)療效按Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)19 例，良8 例，可2 例，優(yōu)良率為93.1%。

3 討論

3.1 股骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療的優(yōu)勢(shì)

對(duì)髖部骨折的老年患者治療的首要目標(biāo)是消除疼痛、早期活動(dòng)，減少臥床所致的各種并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量，降低病死率。其中無痛活動(dòng)是關(guān)鍵所在［3］，而傳統(tǒng)的非手術(shù)治療很難達(dá)到這一目的。手術(shù)治療的目的，是要達(dá)到骨質(zhì)端堅(jiān)強(qiáng)和穩(wěn)定的固定，然而老年患者都伴有一定程度的骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致任何形式的固定都只能是有限的、非堅(jiān)強(qiáng)固定的。目前，股骨粗隆間骨折流行的治療方法分為髓內(nèi)固定系統(tǒng)和髓外固定系統(tǒng)，兩者誰優(yōu)誰劣，學(xué)術(shù)界尚存爭(zhēng)議。髓內(nèi)固定以Gamma 釘、股骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘（PFN）及PFNA 為代表，其為中心固定，能有效地控制骨長(zhǎng)度，且抗旋轉(zhuǎn)、抗壓能力強(qiáng)，但對(duì)骨髓腔狹窄或變異的患者，易造成股骨劈裂，導(dǎo)致治療失??；在治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折時(shí)容易造成股外側(cè)壁骨折或加重外側(cè)壁損傷，影響髖部術(shù)后恢復(fù)［4］。動(dòng)力骨寬螺釘（DHS）具有加壓和滑動(dòng)雙重功能，應(yīng)力遮擋少，故成為治療AO 分型中A1、A2.1 型骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但在A2.2 型以上不穩(wěn)定性骨折患者中易發(fā)生螺釘松動(dòng)、切割及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，尤其是逆粗隆間骨折［5］，以及大粗隆外側(cè)壁粉碎無進(jìn)針點(diǎn)時(shí)成為其應(yīng)用禁忌證。

股骨近端解剖鎖定鋼板因其良好的多孔、多角度設(shè)計(jì)，鋼板近端3 個(gè)孔與股骨干角度分別為95°、120°及135°。股骨頸內(nèi)多點(diǎn)、多角度固定起了內(nèi)支架的作用，抗拔出能力強(qiáng)，能避免初始及繼發(fā)復(fù)位丟失，對(duì)股骨頭血運(yùn)干擾少，骨切割可能性小，術(shù)中不強(qiáng)求剝離骨膜，鋼板與股骨之間允許存在一定間隙，骨膜血運(yùn)損傷?。?］，尤其適用于骨質(zhì)疏松的患者。

3.2 手術(shù)操作及術(shù)后康復(fù)治療

手術(shù)中進(jìn)行牽引復(fù)位后暴露股骨近端外側(cè)面，插入股骨近端解剖型鎖定鋼板，在鋼板近端第1、2孔內(nèi)，在套筒引導(dǎo)下與股骨干呈95°及120°角鉆入第1、2 枚導(dǎo)針，接著于股骨距上方，在套筒引導(dǎo)下與股骨干呈135°角鉆入第3 枚導(dǎo)針，3 枚導(dǎo)針的尖端均在股骨頭內(nèi)，術(shù)中透視確保位置良好。在擰入近端鎖定空心螺釘之前必須再次檢查鋼板的遠(yuǎn)端在股骨干上的位置是否貼附良好，先選擇相應(yīng)長(zhǎng)度空心鎖定螺釘（7.3 mm）置入鋼板近端第1 個(gè)95°及第2 個(gè)120°螺釘孔，再在鋼板遠(yuǎn)端擰入4 枚鎖定螺釘，最后擰入鋼板近端第3 枚135°空心鎖定螺釘，術(shù)中小粗隆骨折盡量復(fù)位，但不應(yīng)強(qiáng)求解剖復(fù)位，避免加重?fù)p傷。應(yīng)注意后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穩(wěn)定性，必要時(shí)植骨。

術(shù)后的治療及康復(fù)鍛煉對(duì)患肢功能恢復(fù)也相當(dāng)重要。應(yīng)積極治療相關(guān)原發(fā)疾病，控制血糖、血壓，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療?？鼓委煈?yīng)用利伐沙班10 mg 口服，每日1 次，直至術(shù)后14 d 為止?？构琴|(zhì)疏松治療采用鮭魚降鈣素注射液50 U 肌內(nèi)注射，每周2 次。麻醉過后即行股四頭肌收縮及足趾、踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉；術(shù)后3～7 d，根據(jù)情況可扶助行器下地，患肢不負(fù)重，每月復(fù)查，見骨痂生長(zhǎng)后患肢逐漸負(fù)重。

［1］蔣忠，沙蕉，王磊，等.老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期治療策略［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（2）:144-145.

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